Centre Hospitalier Universitaire de Tivoli SYMPOSIUM D OBSTETRIQUE «De l hôpital à la maison» La rééducation périnéale Vera BORRACCETTI Maître assistant
SOMMAIRE Cadre légal belge L accouchement et ses conséquences sur le périnée et la sangle abdominale Pratique sage-femme et rééducation périnéale Prévention en PP (focus sur les heures et les jours qui suivent l accouchement) 2
I. Cadre légal belge 3
Rôle de la sage-femme Accompagne Surveille Dépiste Traite toutes les perturbations physiologiques découlant de l accouchement DONC les modifications abdomino-périnéales Il est reconnu que l accouchement même le plus physiologique aboutit a un e tirement du périnée jusqu a la limite de l eĺasticité pouvant aboutir a des microleśions mais aussi a une diminution du pouvoir contractile des muscles le composant 4
Modifications de l A.R.78 (6/12/2006) Inteǵration de nouvelles compe tences pour la SF Prise en charge de la reé ducation peŕineále Echographies Prescription de me dicaments Aujourd hui, seules les modalités permettant la prescription de médicaments sont fixées (A.R. du 15/12/2013) 5
Projet concernant les modalités d application (CFSF) Adaptation de la formation de base Nécessité d une formation additionnelle, continue, reconnue et certifiée (théorique et pratique) Collaboration nécessaire avec les gynécologues et kinés en cas de complications Aspects pratiques 6
Rééducation périnéale et réduction du séjour en maternité Interpellation des pouvoirs publics par l upsfb (communiqué de presse du 5 mai 2015) à propos de différentes problématiques consécutives à la réduction du séjour en maternité Extension des compe tences de la SF dont celles de la reé ducation peŕineó-sphincteŕienne et l ećhographie fonctionnelle telles que dećrites dans la loi de 2006 dont les A.R. d application n ont toujours pas e té voteś 7
Rééducation périnéale et réduction du séjour en maternité Conséquences possibles de la réduction du séjour en maternité sur la sphère abdomino-périnéale car: Fragmentation des soins Reprise des taĉhes familiales plus rapide Abandon des soins dans les familles vulneŕables Manque de continuité dans la prise en charge à domicile 8
II. L accouchement et ses conséquences périnéo-abdominales et posturales
Conséquences posturales Douleurs d origines multifactorielles (mécaniques, musculaires, posturales, hormonales, ). Prévalence: 23% 6 mois après l accouchement. Localisation: lombaires, pubis, sciatique, sacro-iliaques, hanches, fessiers, coccyx. Déficiences posturales et musculaires du tronc (hyperlordose)
Conséquences sur la sangle abdominale Douleurs cicatricielles après césarienne Syndrome d insuffisance abdomino-pariétale postobstétricale: distension de la paroi abdominale, diastasis des grands droits, hyperlordose, retentissement psychologique Modifications biomécaniques: diastasis et allongement persistant des grands droits jusqu à 7 semaines PP. Diastasis et hypotonie périnéale: (Caufriez) Parmi 1500 femmes multipares présentant une IUE, toutes celles présentant une hypotonie du plancher pelvien ont une hypotonie de la sangle abdominale avec diastasis fonctionnel des grands droits. Incapacités fonctionnelles: difficultés ou incapacité de flexion du tronc jusqu à 8 semaines PP. Difficultés de maintenir une rétroversion du bassin à cause d une faiblesse du tonus abdominal. 11
Conséquences sur toutes les fonctions périnéales Délabrements: épisiotomies, déchirures fermées, déchirures ouvertes, brèches vaginales, fistules obstétricales, élongations, lésions nerveuses, vasculaires conséquences secondaires multiples: statique pelvienne, sexualité, continence urinaire ou fécale, image de soi Douleurs: conséquence immédiate et fréquente des délabrements cidessus. 42% des femmes en PP immédiat, 22% après 8 semaines, 10% après 1 an, surtout chez les primipares. Déficiences musculaires: diminution de la force musculaire est maximale jusqu à 6 semaines PP Béances vulvaires et vaginales: conséquence d une hypotonie musculaire laissant la vulve et/ou le vagin ouvert pouvant entraîner des troubles du plaisir et de la gêne (bruits d air) 12
Conséquences sur toutes les fonctions périnéales Statique: Prolapsus Prévalence en PP: 10 à 20% Difficultés sexologiques diverses : troubles du désir, troubles du plaisir, dyspareunies (41 à 53% à 2 mois PP, >30% après 1 an) 13
Conséquences sur toutes les fonctions périnéales Troubles de la continence urinaire: toutes études confondues, la prévalence de l IU à 2 mois PP varie de 15,5 à 42%. Retenons que 14% des femmes restent incontinentes à 10 mois PP! Parmi les femmes incontinentes à 3 mois PP: 24 à 31% guériront spontanément entre 12 et 18 mois PP; 37% garderont des fuites occasionnelles et 32% des fuites hebdomadaires. 14
Conséquences sur toutes les fonctions périnéales Trouble de la continence fécale: Prévalence: entre 4 et 5% Plus importante chez les primipares et résolution spontanée dans les 6 mois PP pour 40% des femmes atteintes. Après 9 mois PP, il persiste 1% d incontinence de selles et 26% d incontinence aux gaz Ces troubles se retrouvent chez les femmes ayant accouché par voie basse et les femmes césarisée en fin de travail (!) Les femmes ayant subi une déchirure complète du périnée présentent un risque accru d incontinence fécale persistante 15
III. Pratique sage-femme et rééducation périnéale
Objectifs de la rééducation abdomino-périnéale Autonomie de la femme (acquisition de «bons comportements») Récupération des conditions anatomiques et physiologiques les meilleures possibles après le bouleversement que représente toute grossesse et tout accouchement (même si césarienne) La rééducation concerne: Toute les fonctions périnéales: statique pelvienne, vésico-sphinctérienne, ano-rectale et génito-sexuelle La rééducation de la sangle abdominale Les postures La cinétique respiratoire Puisqu il existe des synergies évidentes entre ces différentes sphères 17
Objectifs de la rééducation abdomino-périnéale Information Education Prévention dès la période prénatale Prévention dès les premières heures du post partum Diagnostic anatomique et fonctionnel dans les semaines qui suivent l accouchement Traitement curatif ciblé et individuel si nécessaire après anamnèse approfondie et examen clinique Evaluation clinique après traitement interruption prolongation transfert vers d autres compétences (prolapsus, désinsertions musculaires, incontinences persistantes ou récidivantes, atteintes sphinctériennes, fistules) 18
IV. Prévention en PP La prévention des TAP devrait commencer dès l enfance, s intensifier lors de la grossesse et l accouchement pour se prolonger tout au long de la vie d une femme 19
Les points clés de la prévention en PP L anamnèse! Les connaissances et perceptions individuelles L évaluation des délabrements périnéaux + conséquences L évaluation des troubles de la continence L évaluation pelvi-rachidienne L évaluation abdominale L évaluation de la douleur 20
Objectifs Au niveau du périnée Réduire les douleurs cicatricielles Récupérer un tonus musculaire identique à celui précédant la grossesse, améliorer la vascularisation locale Réduire le risque d incontinence urinaire Intégrer le verrouillage périnéal lors de l augmentation de pression intra abdominale. Travailler autant le relâchement que la souplesse et la contractilité travail sensoriel de plus en plus fin Restaurer une sexualité épanouie 21
Objectifs Au niveau de la sangle abdominale Réduire le diastasis Récupérer de la force musculaire Intégrer la coordination verrouillage, respiration, posture 22
Objectifs Au niveau rachidien Réduire les douleurs Récupérer un tonus satisfaisant Retrouver un équilibre postural correct Intégrer des gestes ergonomiques adaptés aux activités quotidiennes 23
Focus sur les heures et les jours qui suivent l accouchement Même en cas de plaie périnéale: Apporter soins et surveillance adéquats au périnée Lutter contre les pressions vers le bas Prise de conscience du périnée Verrouillage du peŕineé avec bascule du bassin de s le premier lever (renforcement des abdominaux transverses et protection du plancher pelvien) Verrouillage systématique a l effort Contractions rythmeés du peŕineé «Pipi stop» ou «arre t mictionnel» UNIQUEMENT comme test!! 24
Focus sur les heures et les jours qui suivent l accouchement On ne recherche pas ici la performance mais bien l acquisition d un conditionnement Il est indispensable de pre venir ou traiter la constipation, de diminuer les effets de la pesanteur, d e viter de porter du poids et de corriger le portage Dès les premiers jours, insister sur la nécessité de faire un bilan périnéo-abdominal dans les semaines qui suivent (donner des contacts) + séances vers 12 semaines 25
Focus sur les heures et les jours qui suivent l accouchement Le périnée doit être considéré comme une zone de grande faiblesse jusqu à 12 semaines minimum après l accouchement Insister sur le fait qu une reprise d activité sportive devra inteǵrer ade quatement un travail du plancher pelvien et de la sangle abdominale en luttant contre les pressions vers le bas (!!! aux mauvais abdos) On proposera des techniques pour «refermer» le bassin (contre nutation, remettre la symphyse pubienne et le coccyx, porter une ceinture autour des hanches,...) On insistera sur l hygieǹe de vie (constipation, alimentation,...) et sur les beńe fices d un travail corporel complet à long terme 26
Focus sur les heures et les jours qui suivent l accouchement Insister sur la nécessité d une rééducation périnéo-abdominale vers 12 semaines PP + informer sur les différentes possibilités Après bilan périnéal et anamnèse complète: Exercices de Kegel (1940!) CMP Gymnastique hypopressive Technique ABDO-MG Abdologie Rééducation manuelle Biofeedback Electrostimulations 27
Tout ceci implique que la sage-femme: Soit motiveé et sensibilisée à la nécessité de proposer un travail corporel complet Qu elle soit formeé a ce type d intervention Qu elle ait elle-même une bonne perception de son corps 28
Bibliographie ANAES (HAS) Recommandations concernant la réeducation dans le cadre du post-partum. Décembre 2002 Benahmed N, Devos C, San Miguel L, Vinck I, Vankelst L, Lauwerier E, Verschueren M, Obyn C Paulus D, Christiaens W. «L'organisation des soins apre s l'accouchement» Synthe se. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre Fe deŕal d Expertise des Soins de Sante (KCE). 2014. KCE Reports 232Bs. D/2014/10.273/80. Bourcier A.P., McGuire E.J., Abrams P. «Dysfonctionnements du plancher pelvien, Tome 1: physiopathologie et investigations». Ed. Elsevier, Paris 2005 CFSF «Les modaliteś et les crite res de qualification particulie re permettant a la sage-femme de pratiquer la connaissance et la mai trise du peŕineé» Avis du 25/05/2010 upsfb «Sages-femmes: pour un avenir meilleur! Diminution du se jour en maternité : craintes et inquie tudes des sages-femmes» Communiqué de presse/ Mai 2015 29