Colloque confusion Médicaments : à la source ou traitement de la confusion? Ariane Mouzon Pharmacien Hospitalier Clinicien Emilie Quinet Pharmacien Hospitalier Clinicien Septembre 2016
Q1 :Disposez-vous d un psych(ogér)iatre dans votre unité? OUI NON
Q2 :Disposez-vous d un pharmacien clinicien dans votre unité? OUI NON NON, qu est ce que c est?
2 mots sur la pharmacie clinique
Continuité des soins : traitement médicamenteux ADMISSION anamnèse incomplète chez 27-54% patients SORTIE mauvaise communication = 25% réadmissions (3-4) PROBLÉMATIQUE DOMICILE HÔPITAL DOMICILE 2 (2) Dobranski S & al, «The nature of hospital prescribing errors,» British Journal of Clinical Governance, pp. 187-193, 2002. (3) Cornish P.L & al., «Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission,» Arch Intern Med 165, pp. 424-429, Feb 2005. (4) Vincent C. Tam, Sandra R. Knowles, Patricia L. Cornish & al., «Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review,» JAMC, vol. 173(5), 2005.
1)L entrée du patient dans le service : anamnèse médicamenteuse Qui? Pharmacien clinicien dans la mesure du possible Comment? Avec un minimum d information au départ Rencontre patient et/ou famille : questionnaire semidirigé Appel pharmacie Appel médecin traitant Appel infirmière MR/MRS, résidence service,..
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ.
Anamnèse médicamenteuse : informations de départ. Posologie? Dosage? Actualisation?
Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient Médicaments : gestion au domicile Cmt ça se passe avec les médic à domicile? Quelle habitude avez-vous? Qui s en occupe? Aide : pilulier? aide écrite? trousse? Est-ce facile ou difficile pour vous de : Ouvrir/fermer les boîtes/blisters/pilulier Lire l étiquette sur la boîte Couper en 2 vos médicaments Avaler vos médicaments Se souvenir de tous les médicaments à prendre
Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient Compliance? Omission de doses? Par exemple la semaine passée? Trop de médicaments à prendre? Y a-t-il un ou plusieurs médicament(s) qui vous ennuie(nt)? Que vous trouvez inutiles?
Anamnèse médicamenteuse : questionnaire patient Systématisation Douleur? Dormir? Gastro? Cœur? TA? Respiration? Thyroïde? Diabète? Yeux? Os? Constipation/diarrhées? Antibiotique? Patch? Médicament hebdomadaire, mensuel? Changements récents? Homéo / phyto / vitamines?
Réconciliation médicamenteuse
2) Pendant le séjour du patient Suivi et analyse des traitements Start/Stopp Switch molécule/shift iv-po Changement de dose/moment Réponses aux questions sur les médicaments
3)La sortie du patient : retour à domicile ou en maison de repos Tableau reprenant : Les médicaments du domicile à poursuivre (forme identique) Les nouveaux médicaments Indication, moment, recommandation de prise, durée Les modifications de dose, forme, fréquence (justification!) Les médicaments stoppés (justification!) Les précautions particulières (effets 2 )
Tableau de sortie patient + info inf administration si troubles déglut, si sous cut Encourager le patient à le prendre avec lui en visite et le mettre à jour
Fiche conseils patient
Cas clinique 1
Mr Andy Ficulté, 78 ans Motif d admission : Pneumonie Traitement hospitalier Augmentin IV 2 g 3x/jour Zestril 5 mg 1x/j Amlor 5mg 1x/j Tamsulosine 0,4mg 1x/j Prostaurgenin 1x/j Dafalgan 1g 3x/j D-cure ampoule 1x/sem 48h après son arrivée : état confusionnel
Q3 : La confusion du patient peut-elle être due à une anamnèse médicamenteuse incomplète? OUI NON
1. Arrêt brutal de certains traitements
1. Arrêt brutal de certains traitements = sevrage médicamenteux Principaux médicaments à risque de sevrage Benzodiazépines (Xanax, Lexotan, Lysanxia ) Antidépresseurs (Sipralexa, Seroxat, Fluoxétine ) Opioides (Morphine, Durogesic, Oxycontin ) Neuroleptiques (Seroquel, Risperdal, Haldol ) La solution : un arrêt progressif des médicaments!
1. Arrêt brutal de certains traitements = sevrage médicamenteux Arrêt progressif, en pratique Médicaments sécables 1 jour sur 2, Gouttes, solutions orales (Risperdal, Rivotril ) Déconditionnement : gélules magistrales Molécules semblables (ex BZD : diazepam ou lorazepam chez la personne âgée)
Pour éviter une confusion due à un arrêt brutal ou sevrage trop rapide Importance d une anamnèse médicamenteuse complète à l admission Remarquer et signaler boites dans table de nuit ou salle de bain pour éviter des prises non contrôlées du patient! Réintroduire le médicament oublié ou ré-augmenter à la dose appropriée Dans un 2 ème temps réduire de manière progressive si arrêt envisagé
Cas clinique 2
Mme Eléonore Oualouest, 84 ans Motif d admission : confusion, infection urinaire Hypertension Diabète non IR Démence débutante AIT (2009) Œsophagite (2012) Constipation
Cas clinique 2 Traitement Asaflow 80mg Coversyl (périndopril) 5mg 1x/j Isoten (bisoprolol) 2,5mg 1x/j Exelon patch 4.6mg/24h Zantac (ranitidine) 300mg Metformine 500mg 3x/j Ditropan (oxybutinine) 5mg 2x/j Risperdal 1mg le soir Dulcolax 5mg 1x/j CaCO3 1,25g 1x/j + Ciproxine 500mg 2x/jour débutée il y a 2 jours
Q4 : Quelle est la bonne réponse? L infection urinaire peut être responsable de la confusion L antibiotique peut être responsable de la confusion Les deux Aucun
Q5: Quel autre médicament peut être responsable de confusion Celui pour le reflux (Zantac 300mg) Celui pour le diabète (Metformine 500mg) Celui pour la tension (Coversyl 5mg) Celui pour les os (Calcium 1,25g)
1. Arrêt brutal de certains traitements 2. Effets indésirables médicamenteux
2. Effets indésirables médicamenteux Bcp + fréquent chez le patient âgé + sensibles aux effets indésirables et + souvent polymédiqués Si > 5 médicaments : risque de confusion augmenté (+ de chance de trouver 1 agent psychoactif )
Tableau 1 : médicaments avec effets anticholinergiques significatifs Classe thérapeutique Antidépresseurs tricyliques Méd. de l instabilité vésicale Anthistaminiques H1 DCI Spécialités au F de Mt-G Amitriptyline Redomex Oxybutynine Solifenacine Flavoxate Hydroxyzine Dexchlorpheniramine Promethazine Oxybutynine Ditropan (HF) Vesicare Urispas (HF) Atarax Polaramine Phenergan (HF) Antiparkinsoniens Neuroleptiques phénothiaziniques Bronchodilatateurs Trihexyphenidyle Bipéridène Prothipendyl Lévomépromazine Ipratropium Tiotropium Artane Akineton (HF) Dominal Nozinan Atrovent Spiriva Troubles du rythme Disopyramide Rythmodan Antispasmodiques (râles agoniques, bradycardie) Atropine Scopolamine Atropine Scopolamine
Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (1) Classe thérapeutique DCI Spécialités au F de Mt-G Benzodiazépines (surtt longue demivie) Antidépresseurs ISRS Neuroleptiques Antiparkinsoniens dopaminergiques Diazepam Clonazepam Lorazepam Alprazolam Diazepam, Valium (HF) Rivotril Lorazepam, Temesta Xanax Escitalopram Sipralexa Haloperidol Olanzapine Risperidone Pramipexole Haldol Zyprexa Risperdal Mirapexin (HF) Antiépileptiques Carbamazepine Tegretol (HF)
Tableau 2 : Autres médicaments pouvant entrainer une confusion aiguë (2) Classe thérapeutique DCI Spécialités au F de Mt-G Remarques Antidouleurs Morphine Oxycodone Fentanyl patch Codéine Tramadol Morphine Oxycontin, Oxynorm Instant Durogesic Dans Dafalgan Codéine Contramal Morphine et oxycodone : + de risque de confusion si doses importantes Corticoïdes à hautes doses Methylprednisolone Medrol Fluoroquinolones Ciprofloxacine Ciprofloxacine Divers Métoclopramide Digoxine Betabloquants Amiodarone Ranitidine Baclofene (état spastique) Tizanidine (état spastique) Metoclopramide Lanoxin Cordarone Zantac Lioresal Sirdalud Metoclopramide : + de risque si dose importante et patient en insuffisance rénale
Q6: On peut envisager un traitement médicamenteux de la confusion à partir du moment où le patient Arrive confus aux urgences Est agité Déambule ou tient des propos incohérents Est trop agité au moment de faire sa toilette ou prendre sa tension Toutes les propositions Aucune proposition
Q7: On peut envisager un traitement médicamenteux de la confusion à partir du moment où le patient Présente une agitation ou anxiété sévère qui le met en souffrance Présente de l agressivité et est un danger pour lui-même ou les autres Reste agité malgré les mesures non médicamenteuses mises en place Est trop agité au moment de faire la prise de sang ou un scanner Toutes les propositions Aucune proposition
Q8 : Le traitement médicamenteux doit durer Minimum 1 semaine Maximum 72h Autant qu il faut pour contrôler le patient
Q9 : En cas d agitation, on favorise Les formes injectables Les formes orales
1. Objectifs 2. Manière 3. Molécules A. Les neuroleptiques B. Les benzodiazépines 4. Suivi
1. Objectifs Effet clinique recherché : patient calme mais non sédaté!
2. Manière La dose la plus faible possible! Le moins longtemps possible!
3. Molécules A. Les neuroleptiques = les plus étudiés!
A. Les neuroleptiques Haloperidol (Haldol ) 2 formes : Gouttes Ampoules injectables Doses indicatives : 2-5 mg/jour Contre-indication : Parkinson (augmentation effets extrapyramidaux) Démence à corps de Lewi (sédation excessive)
A. Les neuroleptiques Autres antipsychotiques atypiques : Quetiapine = Seroquel Comprimés 25-50mg/j Le de risque d effets extrapyramidaux Olanzapine = Zyprexa Comprimés ou IM 2,5-10mg/j Risperidone = Risperdal Comprimés ou solution buvable 1mg/ml 1-2mg/j Rem. Coût + important
A. Les neuroleptiques Contre-indication aux antipsychotiques : TA < 100 mmhg Parkinson ou Démence à corps de Lewy Hypersensibilité connue ou ATCD d effets indésirables sévères sur antipsychotiques ATCD de troubles du rythme ventriculaire sévère (FA ou tachycardie ventriculaire) QTc > 500 ms
Q10 : Quand un traitement de type Haldol est introduit il faut veiller à l apparition de Globe vésical Constipation Troubles du rythme Chutes de tensions Chutes Somnolence Les 3 premiers Les 3 derniers Tous
3. Molécules A. Les neuroleptiques B. Les benzodiazépines
B. Les benzodiazépines Pas en 1ère ligne de traitement, sauf : Indications spécifiques, exemple : sevrage alcoolique et sevrage sur benzodiazépines Contre-indication aux antipsychotiques Ok en + antipsychotique si agitation psychomotrice sévère Lorazepam = 1 er choix (Lorazepam EG, Temesta ) Durée d action intermédiaire (vs longue durée d action non appropriée chez personne âgée, à haut risque de dépression respiratoire ou avec fonction hépatique altérée) Formes : comprimés ou IV ou IM Dose : max 4mg/j
4. Suivi Surveillance de l efficacité et de la tolérance des traitements introduits
4. Suivi Efficacité Plus calme mais pas trop! Diminution des symptômes gênants Toxicité Neuroleptiques Abdomen: constipation et globe urinaire Moteur : chutes et diskinésies Vasculaire : troubles du rythme et chutes de tension Neuro : sédation Benzodiazépines Réactions paradoxales Dépression respiratoire Sédation ++ Chutes Evaluation efficacité/tolérance jour et nuit
1. Optimiser le tt de la douleur Optimisation du contrôle de la douleur Promotion de l anesthésie loco-régionale Utilisation préférentielle d antidouleurs nonopioïdes chez la personne âgée
2. Réduire la polymédication 3. Pas d antipsychotique en prévention! Exemple : Haldol, Risperdal B/R défavorable 4. Pas introduire d inhibiteurs de la cholinestérase Exemple : Exelon, Aricept, Reminyl B/R défavorable
5. Mélatonine? Dans la prévention de la confusion post op Quoi? Hormone régulant cycle «jour-nuit» Bénéfice? : prometteur, certaines études résultats très positifs (NNT bas!), une étude avec pas d effets Risque? : pratiquement aucun, profil d effets indésirables très bon Les effets indésirables les plus fréquents étaient : céphalées, rhinopharyngite, mal de dos et arthralgies, qui étaient fréquentes dans le groupe sous Circadin comme dans celui sous placebo Pourquoi pas?
CONCLUSION
VOUS trouvez un patient confus Ca peut être? Arrêt brutal d un traitement psychoactif Causé par un médicament (liste) Que faire? Signaler au médecin et pharmacien si disponible Actions non médicamenteuses pour apaiser le patient
Un patient confus est traité Soyez attentifs à tous les effets indésirables pouvant survenir
Merci pour votre attention I am confused