Juillet 2012 Directeur de la publication : Jean-Pierre Binon L URPS en ordre de marche Élue au suffrage universel à l automne 2010, l Union Régionale des Professions de Santé Médecins Libéraux d Auvergne est composée de 30 membres, issus de trois Collèges électoraux : médecins généralistes, anesthésistes-obstétriciens-chirurgiens et autres médecins spécialistes. L URPS a élu, lors de sa première Assemblée Générale, un bureau ainsi constitué : Président : Dr Jean Pierre Binon (Spécialiste) 1 er Vice Président : Dr Jean Jacques Veillard (Généraliste) 2 e Vice Président : Dr Louis Pierre Rosati (Spécialiste) Trésorier : Dr Patrick Montanier (Généraliste) Trésorier adjoint : Dr Denis Goutaland (AOC) Secrétaire : Dr Jean Antoine Rosati (Généraliste) 1 er Secrétaire adjoint : Dr Sylvie Mourrellon (Généraliste) 2 e Secrétaire adjoint : Dr Gilbert Lhoste (Spécialiste) L A.G. a également constitué 6 commissions. Respectivement : Commission «Offre de Soins» : 10 membres Commission «Permanence des Soins» (PDS) : 6 membres Commission «Coordination des Soins» : 4 membres Commission «Vigilances» : 3 membres Commission «Exercice Ambulatoire» : 5 membres Commission «Exercice en Établissement» : 6 membres L URPS dispose d un secrétariat administratif permanent, de locaux fonctionnels et d un site internet où peuvent être consultés textes et autres éléments de référence. Originalité de l URPS d Auvergne : elle est dotée d un Département de l Information Médicale, dirigée par un médecin DIM sous l autorité de l A.G. Union Régionale des Professionnels de Santé Médecins Libéraux d Auvergne Parc Technologique de la Pardieu, 24 Allée Evariste Galois, 63170 Aubière Tél. : 04.73.27.77.44 Internet : www.urps-ml-auvergne.fr Sommaire PDS ambulatoire 3 questions au Dr Jean-Antoine Rosati SIMPA, porte d entrée de la e-santé Les ambitions de l ARS pour l offre libérale La démographie médicale en Auvergne Interview de Jean-Pierre Binon : L ISPL est l instrument de l indépendance statistique des médecins libéraux Editorial La confiance nécessaire Le corps électoral s est donc prononcé en faveur d une alternance politique que la profession médicale a vécue sans autre passion que citoyenne. A la différence de ce qui avait pu se passer en des épisodes précédents et notamment 1981 dont quelques-uns gardent, parmi nous, le souvenir - la ligne de fracture politique épargnait le système de santé et les programmes des deux candidats étaient superposables sur de nombreux points. La maîtrise des dépenses, la contrainte sur les dépassements tarifaires, la lutte contre la désertification médicale figuraient à l agenda des deux compétiteurs et ils seront normalement d actualité dès la prochaine rentrée. Mais les voies et moyens d atteindre ces objectifs diffèrent sans doute et sur le fond et dans la forme. Prenons le cas de la lutte contre ce que la sémantique journalistique appelle «déserts médicaux». Toutes les forces politiques étaient unanimes à en souligner l urgence et la priorité. Elles s accordaient même sur l opportunité d une réponse, quasi exclusive : les maisons de santé! Sur le territoire national, on en compte plusieurs centaines et quelques dizaines - opérationnelles, en chantier ou en gestation - dans la région d Auvergne. Comment être contre dès lors qu elles sont précédées, ou au moins soutenues, par un projet professionnel? Notre ambition est d accompagner les acteurs quand un consensus local existe. Mais notre responsabilité consiste également à soutenir que ce n est pas la seule réponse, univoque et universelle, pour toutes les situations, sans évaluation des besoins et des modalités. Et qui dit «évaluation» dit évaluation dynamique, prospective, collaborative. La médecine libérale n est, par nature, subordonnée à aucun pouvoir et c est ce qui a construit son succès auprès des patients. Elle ne saurait donc se mettre en mouvement au plan conventionnel national ou dans la démocratie sanitaire régionale qu au prix de la confiance. Le nouvel exécutif sorti des urnes ne pourra compter sur son sens du devoir que dans un esprit de dialogue. A Paris comme à Clermont-Ferrand! Jean-Pierre Binon
enquête PDS ambulatoire Premiers aménagements en cours, d autres encore à prévoir Depuis le 1 er avril dernier est entré en vigueur le nouveau cahier des charges pour la permanence des soins ambulatoires (PDSA), promulgué le 3 février dernier par François Dumuis, directeur général de l ARS (Agence Régionale de Santé). L Auvergne a été ainsi une des premières régions à s acquitter de cet exercice délicat dont la version actuelle reste évolutive. La nouvelle organisation permet de fi xer des bases de la PDSA pour les quatre départements et des lignes directrices communes pour l avenir, même si les schémas locaux restent différents. L URPS est intervenue à ce stade du processus selon les termes de la mission qui lui est confi ée par la loi, sachant que le «cahier des charges» régional n est qu un outil mis à disposition des acteurs, à charge pour eux d en décliner les termes et de s en approprier les outils. Revenons sur les points marquants du cahier des charges auvergnat édicté en février 2012 par l Agence Régionale de la Santé : la reconnaissance d une régulation libérale, autonome, mais partenaire du SAMU, avec un numéro d appel dédié : ce schéma déjà adopté auparavant dans l Allier et, jusqu à minuit, dans la Haute- Loire devra progressivement s installer dans le Puy-de-Dôme et le Cantal. Principal avantage à terme : les appels ne devraient plus se solder quasi automatiquement par le déplacement d un médecin libéral. Le caractère «exceptionnel» de la visite est clairement énoncé dans le cahier des charges ; l arrêt des gardes obligatoires en nuit profonde : les médecins ne pourront plus être réquisitionnés après minuit. Revers de la médaille : l ARS transfère la PDSA sur ce créneau horaire aux hôpitaux qui bénéfi cieront ainsi d une partie de l enveloppe budgétaire affectée. L URPS est opposée à ce transfert et estime qu une régulation libérale effi cace suffi t pour couvrir les besoins après minuit ; la régulation «déportée» : l ARS entérine la possibilité pour le médecin de réguler depuis son cabinet ; la création d une instance régionale de coordination et de suivi de la permanence des soins ambulatoires qui permettra de mesurer les apports de la nouvelle organisation et de faire évoluer le système ; une réduction du nombre de secteurs de garde : l ARS a défi ni dans son cahier des charges 71 secteurs (contre 95 auparavant) pour l ensemble des quatre départements. Deux changements temporaires jusqu au 30 juin sont intervenus concernant la Haute-Loire et le Puy-de-Dôme (voir détails et carte). L URPS avait formulé, lorsqu elle avait été consultée, deux autres remarques majeures qui n ont pas été prises en compte : le défi cit global de fi nancement qui n a laissé Puy-de-Dôme Cantal 28 secteurs et 33 lignes de garde (20h-24h), 8 secteurs et 20 lignes de garde (0h-8h) jusqu à l automne, sans précision de date. (*) Régulation : Association «Régulation 63» (centre 15). Nombre de médecins régulateurs : 2 la nuit, 3 le samedi (12h-20h), 3 dimanche et jour férié. 19 secteurs (20h-24h), 15 secteurs (0h- 8h). Régulation : AMBAC/SAMU. Nombre de médecins régulateurs : 1 la nuit (20h-8h), 1 le samedi (12h-20h), 1 le dimanches et jour férié (8h-20h). Une maison médicale de garde à Aurillac. Présence de SOS Médecin et de l AMUAC sur l agglomération clermontoise, maison médicale de garde à Cournon d Auvergne. (*) Le cahier des charges initial prévoyait la réduction à 27 secteurs et 32 lignes de garde (20 h-24 h) et à 8 secteurs et 19 lignes de garde (0h 8 h). Haute-Loire Allier lignes de garde (20h-24h), 1 garde + 3 lignes de correspondant AMU (0h-8h) jusqu à l automne, sans précision de date. (*) 15 secteurs et 17 lignes de garde (20h-24h), 12 secteurs et 9 lignes de Régulation : cteurs (20h-24h) 3 secteurs Moulins, Montluçon et Vichy (0h-8h). 12 secteurs (20h-24h), 3 secteurs correspondant aux centres hospitaliers de - de 20h à 24 h, samedis (12h-20 h) et dimanches et fériés : REGLIB 43, - Centre 15 de 0h à 8h. Nombre de médecins régulateurs : 1 la nuit (20h-0h), 1 le samedi (12h-20h), 2 le dimanche et jour férié (8h-14h), 1 le dimanche et jour férié (14 h-20 h). Régulation : AMLAPS-03 avec un numéro dédié. Nombre de médecins régulateurs : 1 la nuit (20h-8h), 2 le samedi (12h-20h), 2 le dimanche et jour férié (8h-14h), 1 le dimanche et jour férié (14 h-20 h). Trois maisons médicales de garde : Yssingeaux, Le Puy-en-Velay, Craponnesur-Arzon et quatre autres prévues. Une maison médicale de garde à Bourbon l Archambault. Quatre autres sont prévues à Vichy (opérationnelle d ici six à neuf mois), Montluçon, Moulins (en cours de formalisation) et Saint Pourçain-sur-Sioule. (*) Le cahier des charges initial prévoyait la réduction à 13 secteurs et 15 lignes de garde (20 h-24 h) et à 8 secteurs et 8 lignes de garde (0h 8 h). 2
Dr Jean-Antoine Rosati secrétaire général de l Union aucune marge de manoeuvre aux acteurs audelà de la réduction du nombre des secteurs, et notamment pas d investissement dans la régulation, principe que soutenait l Union ; le traitement inégalitaire des territoires qui fi - nit par aboutir à des disparités importantes selon les départements, préjudiciables aux acteurs les plus économes. Au fi nal, l Union Régionale des Professions de Santé-Médecins Libéraux ne saurait assumer, sur ce dossier comme sur d autres, une responsabilité dépassant son rôle de «relai» et d explication. Elle a ainsi largement, et un peu seule, contribué, et l information des acteurs. Mais le suivi lui échappe désormais totalement. Celui-ci incombe à un Comité ad hoc dans lequel elle n est pas partie prenante. Elle reste à l écoute des acteurs de terrain dans un rôle éventuel de «facilitateur». Stand-by pour la PDS en établissements Et la permanence des soins en établissement? Le sujet est actuellement en stand-by absolu et le calendrier de sa prise en compte est inconnu à l heure de mettre en page ce numéro. Le seul élément contractuel disponible est donc le SROS (Schéma Régional d Organisation des Soins) qui dans son versant hospitalier prévoit un objectif à atteindre en nombre de lignes de garde et d astreinte dans les 5 ans et les 4 départements, mais sans précision ni de lieu, ni de calendrier, ni de clause particulière concernant l attribution au secteur privé. La détermination de ces attributions est donc renvoyée à une commission à créer. Il reste à espérer que le chantier sera rapidement ouvert selon une méthodologie acceptable si la médecine libérale qui, souvent, s acquitte des urgences sans reconnaissance fi nancière, entend y faire valoir la juste reconnaissance de son rôle. On pense là surtout à l obstétrique, à la cardiologie interventionnelle, aux urgences-main. Clermont-Ferrand et Montluçon seront autant de «points chauds». L URPS a noué des contacts avec les médecins concernés, mais ce dossier relève également du secteur hospitalier privé. Affaire à suivre. Le cahier des charges de la PDSA est entré en vigueur le 1 er avril dernier. Quel est votre constat après 3 mois? Nous avons négocié... mais l ARS était décisionnaire exclusive. Ce Cahier des charges est en fait un compromis entre l agence et «le terrain». A l URPS, nous estimons avoir obtenu gain de cause sur un point majeur : la nouvelle organisation régionale de la PDSA est basée sur le principe d une régulation forte, libérale et indépendante, en partenariat avec le SAMU. Cette reconnaissance était, à nos yeux, essentielle mais elle est inachevée. Certes, les changements ne se font pas en quelques jours et il faut du temps d adaptation pour passer d une régulation, restant sous la coupe du SAMU (qui en récupère le fi nancement) dans certains secteurs, à un système entièrement géré par les médecins libéraux dans la majorité des autres secteurs. Nos collègues doivent désormais s organiser, se fédérer, s approprier et faire évoluer ce nouvel outil! Quelles sont les avancées majeures pour les médecins selon vous? Et quelles attentes nouvelles? Désormais, ils ne pourront plus être réquisitionnés en période de nuit profonde puisque les gardes ne sont plus obligatoires après minuit. Le Cahier des charges prévoit également la possibilité pour le médecin de réguler depuis son cabinet. Cette régulation «déportée» faisait partie de nos revendications. Des améliorations sont encore nécessaires comme la revalorisation des astreintes dont la rémunération est bloquée depuis 2005. L URPS soutiendra la revendication des régulateurs et effecteurs pour une vraie revalorisation fi nancière. Comment caractériser la nouvelle cartographie des secteurs? Face à une enveloppe budgétaire en baisse d environ un million d euros, l évolution inéluctable était celle d une baisse du nombre de secteurs, ce qui impliquait un élargissement du périmètre. Cette révision de la cartographie a été réalisée de manière très inégalitaire et sans que l avis de l URPS ne soit jamais requis. A titre d exemple, le secteur de Craponne-sur- Arzon (43) est construit sur deux lignes de garde pour une population de 12 746 habitants quand le secteur de Hérisson-Cone (03) ne bénéfi cie que d un effecteur pour une population (près de 20 000 habitants). Il y a là un parti-pris discriminant qui ne peut que heurter les bonnes volontés. Cette refonte des secteurs qui aurait dû être l occasion de réduire les privilèges les a paradoxalement aggravés. La carte actuellement en vigueur a déjà évolué, transitoirement, notamment en Haute-Loire, pour permettre la mise en place du dispositif. Force est de considérer qu elle devra encore évoluer. Pour conclure, je voudrais juste insister sur l exigence faite à l ARS d en assurer la communication : les médecins libéraux n ont été prévenus de la nouvelle sectorisation et de ses avatars que par leur URPS et l assurance maladie. L un et l autre dans leur rôle, mais c est à l Agence, seule décisionnaire, d assumer le «service après-vote» de ses décisions. «C est à l ARS, seule décisionnaire, d assumer le service après-vote de ses décisions.» Dr Jean-Antoine Rosati, secrétaire général de l Union. 3
focus SIMPA Porte d entrée de la e-santé en Auvergne SIMPA : sous cet acronyme se cache le Système d Information Médicale Partagée en Auvergne. Un groupement de coopération sanitaire (GCS) créé pour prendre en charge le système de messagerie sécurisée, en cours de déploiement, faciliter et harmoniser le futur DMP et animer l espace numérique régional de santé et ses projets en cours de montage ou en voie d émergence. Pour tous les professionnels de santé auvergnats, c est une même porte d entrée vers l e-santé. 4 Les médecins libéraux savent-ils qu ils peuvent bénéfi cier, pour leurs projets de e-santé, des conseils de SIMPA et, dans un futur proche, de formations ad hoc pour créer et enrichir le DMP (dossier médical personnel) de leurs patients? Au travers de l URPS Auvergne, un de ses trois membres fondateurs, ils ont accès à cette structure, au même titre que les hôpitaux, cliniques, établissements d hospitalisation à domicile (HAD) ou d hébergement pour personnes âgées (Ehpad). Actuellement, SIMPA regroupe ainsi quarantehuit adhérents, dont le Centre Jean Perrin et le CHU de Clermont-Ferrand, les deux autres membres fondateurs du GCS : «Il est souvent diffi cile pour un professionnel de santé de connaître l interopérabilité des systèmes informatiques ou de choisir les bons modèles qui peuvent être mutualisés. Certains risquent de se lancer dans des frais onéreux pour monter un projet de e-santé quand le DMP peut, dans de nombreux cas, s avérer suffi sant pour fonctionner en réseau. Nous sommes là pour aider les acteurs à travailler ensemble», explique Jean-Jacques Veillard, directeur médical de SIMPA et médecin DIM (Délégué à l Information Médicale) de l URPS- ML d Auvergne. Une mission fédératrice Ce groupement a ainsi pour mission essentielle de fédérer l ensemble des professionnels de santé auvergnats autour de projets numériques de télésanté, de jouer un rôle de conseil, mais également de contribuer au déploiement du DMP et des messageries sécurisées. SIMPA garde un œil sur la cohérence des projets au regard des préconisations nationales en termes de sécurité, confi dentialité et interopérabilité, fait le lien avec l agence régionale de santé et l Agence des Systèmes d Information Partagés en Santé (ASIP)... A terme, SIMPA pourra également servir de «groupement de commande» pour des outils informatiques nécessaires au développement de projets sur plusieurs sites. Sa première réalisation est celle du portail régional de santé unique, qui comprend un accès non sécurisé pour le grand public et deux accès spécifi ques pour les professionnels de santé. L un permet d accéder à un espace d échange grâce à un nom d utilisateur et un mot de passe, l autre est destiné aux professionnels de santé membres de réseaux de santé comme le RSPA (Réseau de Santé Périnatale d Auvergne) qui se connectent à l aide de leur carte CPS accompagnée de son code PIN à quatre chiffres. Premier chantier : la messagerie sécurisée Aider au déploiement de messageries sécurisées, parallèlement à celui du DMP : c est le défi majeur de SIMPA. «Ces deux outils sont complémentaires, rappelle Jean- Jacques Veillard. Le DMP permet de partager des informations sur les patients, les messageries sécurisées d échanger entre deux ou plusieurs professionnels de santé». Un outil indispensable pour améliorer le suivi du patient, fl uidifi er l information et donc gagner du temps. Actuellement le déploiement de messageries sécurisées se heurte essentiellement au problème de l interopérabilité et à la lourdeur des habitudes! «Seuls l hôpital de Vichy, le CH de Montluçon et le Centre Jean Perrin sont dotés des outils permettant à des professionnels de santé de correspondre de manière sécurisée avec des confrères hospitaliers, de recevoir des comptes-rendus de sortie ou de consultation hospitalière. Les autres structures hospitalières ou de santé fonctionnent avec leur messagerie interne qui ne peut se connecter à Easycrypt, la messagerie choisie par de nombreuses régions, dont l Auvergne, seule agréée en 2008 et par ailleurs compatible avec Apicrypt. Or, tant que les structures «Tant que les structures hospitalières n auront pas les outils nécessaires pour communiquer avec la médecine ambulatoire, les libéraux ne franchiront pas massivement le pas.» Jean- Jacques Veillard, directeur médical de SIMPA. hospitalières n auront pas les outils nécessaires pour communiquer avec la médecine ambulatoire, les libéraux ne franchiront pas massivement le pas», ajoute le directeur médical de SIMPA. Pour les médecins libéraux, la mise en œuvre est rapide, explique encore Jean-Jacques Veillard : «il suffi t de s inscrire à SIMPA pour installer la messagerie sur son poste informatique, après avoir vérifi é que le terminal déjà Simpa est doté d un site internet régulièrement actualisé (www.simpa-telesante.org). L actualité nationale officielle du DMP, de la e-santé et de la télémédecine est traitée sur le site de l Agence des Systèmes d Information Partagés de Santé (http://esante.gouv.fr)
Le DMP en France utilisé pour la transmission de feuilles de soins dispose du niveau de sécurité requis. Autrement, une simple adaptation suffi t». Télésanté : la médecine du futur Télésurveillance, téléconsultation, télé-expertise, téléassistance, téléradiologie : de nombreux projets devraient rejoindre l espace numérique de santé. Il sera ainsi possible dans un futur proche de surveiller à distance un patient diabétique grâce à des capteurs ou de consulter un spécialiste en présence du patient. Des expériences de télésurveillance ont démarré comme Hospitadom pneumologie, projet destiné aux insuffi sants respiratoires chroniques de la région de Moulins, ou Cardiauvergne, réseau voué à l insuffi sance cardiaque qui regroupe une quinzaine de structures de soins, hospitalières publiques ou privées, ainsi qu une cellule de coordination. Tout cardiologue hospitalier ou libéral peut, avec son assentiment et l accord du médecin traitant, inclure un patient dans ce programme. Outil de suivi coordonné, celui-ci pourra être consulté par l ensemble des professionnels de santé concernés, le SAMU ou les établissements de soin. 167 000 DMP ont été créés en France. Plus de 50 % sont alimentés. 5 000 nouveaux dossiers par semaine. 120 établissements de santé participent actuellement au déploiement du DMP. Le DMP dans les starting-blocks Le déploiement du DMP en Auvergne est acté : Il débutera au 4 e trimestre 2012. Ce déploiement passera par une phase d information et d accompagnement assurée par SIMPA. De fait, le chaînon manquant est celui de l intégration généralisée, car tout professionnel de santé peut déjà créer un DMP sur le web avec sa carte CPS et la carte vitale du patient. Un simple lecteur à double fente y suffit aujourd hui. Demain, cette manipulation sera facilitée par les logiciels de gestion de cabinet qui prévoient pour la plupart cette option DMP (*) et serviront de porte d entrée informatique. «Un simple clic sur le bouton DMP suffira pour créer le dossier d un patient si celui n existe pas encore, le consulter ou l alimenter», explique Jean-Jacques Veillard. Seul préalable : le consentement du patient enregistré sur le DMP. Les deux bassins de Moulins et Riom sont retenus pour inaugurer le déploiement du DMP en Auvergne. Les établissements de santé sont déjà en phase de démarrage, le plus souvent à l initiative de la création de DMP. Le retour d expérience des régions françaises pilotes montre un décalage moyen de trois mois entre la création d un DMP en établissement de santé par le bureau des entrées et l alimentation par les médecins de l établissement. C est le temps habituel d appropriation de l outil. Cet intervalle se raccourcira au fur et à mesure du déploiement. Sous l égide de l ASIP Santé, 167 000 DMP ont déjà été créés à la veille de l été 2012. Son intérêt pour le professionnel de santé? Un gain de temps et une amélioration de la pratique professionnelle. Celui-ci pourra ainsi connaître rapidement les antécédents, allergies, prescriptions médicamenteuses ou comptes-rendus d hospitalisation du patient ainsi que les résultats de laboratoires et les comptes-rendus d imagerie. Le double verrou, que constituent la CPS et la carte Vitale, garantit une utilisation sécurisée du DMP par les seuls professionnels. Les banques, mutuelles, assurances dont l Assurance Maladie ou médecins du travail, n y auront évidemment pas accès. (*) La liste des logiciels de gestion de cabinet DMP-compatibles est disponible sur : www.dmp.gouv.fr/web/dmp/professionnel-de-sante/liste-des-logiciels-dmp-compatibles 5
prospective Comment l ARS imagine notre ave Les objectifs de l agence déclinés dans un programme quinquennal Le projet régional de santé vient de s étoffer avec la publication, par l Agence de santé régionale (ARS), de six programmes thématiques dont un destiné à préciser les axes d appui à «l offre libérale de premiers recours», selon la sémantique en vigueur. Cette production constitue le «troisième étage» du Projet Régional de Santé après le «Plan Stratégique» publié en novembre 2011, après surtout les SROS (Schémas Régionaux d Organisation Sanitaire) rendus publics au printemps. Aujourd hui, l instrument de planification sanitaire de la région Auvergne est donc presque complet. Ne manque au dispositif que le plus important : un volet financier qui en aurait consolidé la crédibilité. Premier constat affi ché, sans surprise, par l ARS : la densité auvergnate en professionnels de santé est proche de la moyenne nationale pour les médecins généralistes (106 pour 100 000 habitants contre 109 en métropole), les masseurs-kinésithérapeutes et les dentistes, mais largement inférieure pour les médecins spécialistes (68 contre 88). Une approche plus fi ne montre en outre que d importantes variations de 30 à 222 médecins/100 000 habitants existent entre 67 zones estampillées les 123 bassins géographiques «de proximité». très fragiles, En outre, 40 % des généralistes et 43 % des spé- 17 fragiles cialistes sont âgés plus de et 29 55 ans. potentiellement Sur la base des analyses fragiles de l Observatoire régional de la démographie des professions de santé (ORDPS), l ARS affi che son ambition de mieux anticiper les besoins, d optimiser le numerus clausus régional et d envisager les évolutions au plus près des problèmes prévisibles, en un mot de suivre les bassins «en tension» selon un diagnostic qu elle tient pour «partagé avec l ensemble des acteurs». Comment contredire l ARS lorsqu elle considère par exemple que «dans une zone à faible densité, le départ d une seule personne peut faire 6 passer la zone d une situation confortable à critique»? Le propos fi gure dans le programme qui souligne opportunément les interactions entre les divers professionnels de santé : «le départ d un médecin peut fragiliser la pharmacie présente sur le bassin». Mais on aimerait être certain que la règle a prévalu dans la défi nition des zones considérées comme fragiles. Selon une méthodologie différente de celle du Conseil de l Ordre, l ARS a établi une hiérarchie à cinq niveaux (voir carte), dont on exclura ici les territoires qui ne posent pas de problème particulier. Trois niveaux polarisent en revanche l attention : six zones estampillées «très fragiles» (zones rouges de la carte) : Lurcy-Lévis, Chantelle, Lapalisse (Allier), Bourg-Lastic (Puy-de-Dôme), Saugue et Retournac (Haute-Loire), dix-sept considérées comme «fragiles» (zones orangées de la carte), et vingt-neuf qualifi ées de «potentiellement fragiles» (zones jaunes de la carte). On peut imaginer que cette cartographie dictera le ciblage des actions «proactives» de l ARS lorsqu elle en aura les moyens de ses ambitions. Des outils démographiques Pour l heure, les pistes d action envisagées ne supposent pas d investissement massif quand il s agit développer l offre de stage en ambulatoire, en incitant les professionnels à devenir «terrain de stage» ou en élargissant l offre de stage libéral à toutes les spécialités, à promouvoir les CESP (Contrats d Engagement de Service Public On découvre dans le document que cette mesure aura permis, sur l année 2011-2012 à douze étudiants et internes de la région d obtenir une allocation mensuelle jusqu à la fi n de leurs études «en contrepartie d un engagement à choisir leur futur lieu d exercice sur une liste établie par le directeur de l ARS et d y exercer pendant une durée égale au versement de l allocation». Ce texte appelle aussi à la consolidation du guichet unique d aide à l installation, «PAPS» en langage administration, comme «Plate-forme d Accueil des Professionnels de Santé» - pour l instant matérialisée par un site internet destiné aux futurs médecins, mais qui sera progressivement étendu à l ensemble des autres professions médicales et paramédicales. Le Fonds d intervention régional (FIR), créé par la Loi de Financement de la Sécurité sociale 2012 pourra être mis à contribution pour développer les terrains de stage. Autre initiative appelée à être encouragée : le développement des coopérations entre professionnels de santé, selon des protocoles validés par la Haute Autorité de santé. Le FIR et les NMR (Nouveaux Modes de Rémunération, alternatifs au paiement à l acte) sont deux leviers de fi nancement potentiels, selon l ARS qui, faute de ressources ad hoc, aimerait également mobiliser les fonds propres des URPS. Regrouper et coordonner les professionnels Face au constat peu discutable du vieillissement de la population, de l augmentation de la prévalence des maladies chroniques, de la nécessité de développer une meilleure prévention et de faciliter les maintiens à domicile, le programme de l ARS se penche également sur les moyens nécessaires pour «assurer la fl uidité du parcours du patient» tant au niveau de la prise en charge que de la circulation des informations. Objectifs : décloisonner, coordonner, regrouper pour éviter la désertifi cation L ARS prévoit ainsi d établir une cartographie des besoins par spécialité et par bassin, de développer un répertoire partagé des ressources (sorte d annuaire informatique), et d encourager, à l horizon de quatre ans, les consultations avancées dans les maisons ou pôles de santé. L ARS a ainsi, selon son bilan, «accompagné» vingt-cinq projets de pôles ou maisons de santé mais seulement quatre maisons et deux pôles étaient opérationnels en février dernier et compte promouvoir de nouveaux regroupements, notamment grâce à la possibilité légale de créer des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) qui permettent à ces structures de percevoir des subventions publiques. Autre piste d amélioration de l offre de premier recours, selon l ARS : une organisation optimale de la permanence des soins ambulatoires (voir
nir Allier Gradation du niveau de l offre médicale de premier recours en Auvergne. Source = ARS Puy-de-Dôme Cinq autres programmes rendus publics Accompagnement des handicaps et de la perte d autonomie Parcours de la personne âgée et accompagnement de la dépendance Réduction des principaux facteurs de risque pour la santé des auvergnats Accès à la prévention et aux soins Télémédecine Tous sont accessibles en ligne sur le site de l ARS (www.ars.auvergne.sante.fr) w. Cantal Haute-Loire Très satisfaisant (10) Satisfaisant (61) Potentiellement fragile (29) Fragile (17) Très fragile (6) p.x de ce numéro). Sur ce même registre, les objectifs de l Agence sont ambitieux puisqu il s agit de mettre en place une démarche-qualité de la PDSA dans les quatre départements et d étudier les conditions d articulation du dispositif spécifique aux médecins avec celui des autres professionnels de santé (à l horizon de cinq ans). Ce programme prévoit également un redéploiement des réseaux de santé et des nouveaux outils d échange et de partage des données de santé à l instar du DMP, des messageries sécurisées ou de la télémédecine. A l horizon 2017, il mise en outre sur les contrats ville-hôpital et le développement de la fonction de coordination en établissement. Améliorer la qualité et la sécurité des soins L ARS compte renforcer «l impulsion d une démarche de qualité dans le domaine ambula- toire». On en trouve la manifestation dans un volet consacré à la formation qui privilégiera trois axes : le développement d enseignements transversaux en formation initiale et continue ; une optimisation de l offre de stages pour les professions paramédicales ; et la mise en place d orientations régionales pour le développement professionnel continu (DPC). Concernant l iatrogénie médicamenteuse, l agence mise ainsi sur le déploiement du dossier pharmaceutique et la mise en place d au moins une démarche de qualité commune à la fois pharmaceutique et médicale dans chacun des quinze bassins de santé «intermédiaires» cartographiés pour l Auvergne. Objectif : maîtriser le phénomène des infections nosocomiales dans le champ ambulatoire potentiellement confronté au problème «du fait des changements des besoins de prise en charge», souligne l ARS qui appelle donc les professionnels de premier recours à «intégrer les instances régionales de coordination» am- bulatoire. Des premières actions «phares» pourraient, dans cet esprit, porter sur «la notifi cation des interventions pharmaceutiques» en offi cine et sur «l évaluation de la balance bénéfi ces/ risques des médicaments prescrits chez les personnes âgées polymédiquées» en médecine ambulatoire. Ce programme prévoit aussi la mise en place d un projet pluriprofessionnel dans des domaines vecteurs d «événements indésirables» comme la cardiologie ou la cancérologie. L ARS se penche enfi n, dans les dernières des 60 pages de ce programme, sur les «droits des patients et la sécurité des conditions d exercice des professionnels». Côté usagers, une enquête de satisfaction est prévue d ici 2015. Côté professionnels, un groupe de travail devrait être créé avant la fi n de l année avec le Parquet et les préfectures. 7
dossier La démographie médicale en Auv Ah, si tous les internes formés pouvaient s y installer! Il y a quelques années encore, établir un bilan exhaustif et précis de la démographie médicale en région relevait de la mission impossible ; une étude de l URML Languedoc- Roussillon conduite il y a une dizaine d années avait ainsi établi un différentiel supérieur à 10 % entre les statistiques offi cielles et la réalité du terrain. En fait, les observateurs disposaient de deux sources, peu compatibles : celle de l Ordre, exhaustive, mais distinguant mal les «authentiquement actifs» des autres et celles du ministère, fondées sur l inscription à l annuaire des DRASS et dont la fi abilité dans le temps laissait à désirer. D autres sources pouvaient être également sollicitées comme les fi chiers de la CARMF ou de l assurance maladie, présentant toutes autant de qualités que le Puy-de- de défauts. Dôme concentre Cette époque est révolue depuis l an passé et la à lui-seul 55,8 % généralisation du RPPS, des effectifs acronyme de «Répertoire Partagé des Professions de médicaux Santé», qui voit l ensemble des des médecins dotés d un numéro d identifi cation unique pour tous types de recensement. Désormais devraient ainsi parfaitement coïncider les chiffrages qui dictent les travaux prospectifs de la tutelle ou les analyses sectorielles du Conseil de l Ordre des médecins. Ces deux organismes publient leurs travaux à quelques semaines de distance sur des axes différents : ainsi le Conseil de l Ordre a-t-il acquis une expertise réelle de l évolution démographique territoriale du corps médical. Tous les deux ans, il édite des «Atlas régionaux»* qui font autorité et qui permettent d évaluer les tendances, à intervalle régulier ; ainsi le ministère publie-t-il chaque année, et sous la plume des analystes de la Direction de ses services statistiques** des exégèses par spécialités. Ces deux documents nous serviront ici de référence pour réaliser un tableau aussi objectif que possible de l état, actuel et prévisible, de la démographie médicale auvergnate. Exercice dé- 8 licat, auquel se prêtent la profession organisée, notamment au sein de l URPS, mais également l Agence Régionale de la Santé (ARS). Outre le recensement de la ressource actuelle, ces travaux se fondent à la fois sur des tendances «objectives» le nombre d étudiants formés ou les fl ux potentiels de départs en retraite mais aussi sur des hypothèses par nature plus fragiles : quels sera la part des internes, formés en Auvergne, mais issus d une autre région, à fi nalement s y installer et dans quelles conditions? Quelle sera la proportion de retraités «éligibles» mais qui conserveront une activité, totale ou partielle? Ces hypothèques ne sont pas les seules à grever la prospective, et il faut également compter avec la sociologie : le processus de féminisation du corps médical est assez bien connu, mais pas son exact impact sur la ressource humaine disponible ; la perte d appétence des jeunes pour l exercice libéral est un autre phénomène assez bien partagé entre les sexes, mais pas forcément défi nitif ; le tropisme pour le salariat se heurte invariablement au nombre de postes «ouverts», à l hôpital ou en établissement, lequel n est pas extensible à l infi ni. En un mot, le mode d exercice dominant du XXI e siècle n est pas encore stabilisé et, pour l essentiel, pas encore vraiment connu. Tableau 1. Densité comparée de généralistes et de spécialistes selon les départements de la région Auvergne en 2011 Que dire dans ces conditions de l état de la démographie médicale auvergnate? Quelques constats et plusieurs questions peuvent êtres posés : 1/ Une situation «médiane» par rapport à d autres régions, mais très contrastée à l échelle de l Auvergne Au 1 er juin 2011, la région Auvergne recensait donc, selon l Ordre, 4 958 médecins inscrits au tableau de l Ordre, dont 3 986 actifs et 972 retraités. Sur le chiffre, 142 étaient des «retraités actifs», statut réunissant proportionnellement un peu plus de praticiens en Auvergne qu ailleurs. Avec une densité moyenne de 275 médecins en activité pour 100 000 habitants contre 307 en moyenne nationale, l Auvergne ne fi gure pas parmi les régions privilégiées ce qu on savait évidemment mais elle ne compte pas non plus dans les régions les plus déshéritées : elle se trouve en fait au 9 e rang dans le classement des moins bien dotées, notamment loin de la Picardie, détentrice de la «lanterne rouge» depuis des années! Mais ce qui caractérise surtout la région est la diversité des situations selon les départements : le Puy-de-Dôme concentre à lui seul 55,8 % des effectifs médicaux contre 45,15 % de la po- Densité pour 100 000 habitants Généralistes Spécialistes Puy-de-Dôme 146 183 Allier 133 113 Cantal 147 93 Haute-Loire 125 66 Auvergne (moyenne) 139 135 France (moyenne) 147 137 Tableau 2. Comparatif de généralistes entre 2007 et 2011 dans le Puy-de-Dôme Effectif de généralistes au 1/1/2007 Effectifs de généralistes au 1/6/2011 Allier 493 470 Cantal 233 228 Haute-Loire 289 285 Puy-de-Dôme 973 943 Total Auvergne 1988 1926
ergne Dans les amphithéâtres de médecine, la féminisation s impose et inverse la pyramide des âges. pulation (chiffres Insee 2009). Ce département accueille également la majorité des nouveaux inscrits : 70 %, contre 6,5 % dans l Allier. Avec un taux de 146 généralistes et 183 spécialistes pour 100 000 habitants, le Puy-de- Dôme affi che rigoureusement la même densité de généralistes que la moyenne de la France métropolitaine et nettement plus de spécialistes. Les autres départements se retrouvent, en revanche, dans une situation moins favorable. Un autre facteur important pour qui s intéresse à la démographie médicale est l âge moyen des praticiens. Et là, bonne surprise, il est, en Auvergne, inférieur à la moyenne nationale à 50,4 ans pour les généralistes et 50,2 pour les spécialistes contre 51 dans les deux cas au plan national. Mais cette statistique vaut «tous statuts confondus». Si l on ne s intéresse qu aux généralistes libéraux par exemple, la situation est moins avantageuse : la pyramide des âges révèle que 22 % des effectifs ont moins de 45 ans quand 24 % ont plus de 60 ans. Les fl ux d entrées/sorties sont en tout cas pratiquement équilibrés, et à portée d équilibre. 2/ Une érosion contenue, mais des bassins de vie sous menace de «désertifi cation» L étude de l Ordre recensait 1926 généralistes au 1 er juin 2011 quand elle en comptait 1988 au 1 er janvier 2007. L érosion est donc constante, mais modeste depuis ces dernières années, également partagée selon les départements. Même le Puy-de-Dôme, qui concentre un peu moins de 50 % des effectifs régionaux de généralistes est en perte d effectifs (tableau 2). Dans son étude régionale, l Ordre s est focalisé sur les 123 primo-inscriptions de l exercice 2010. Il en tire plusieurs informations en termes de quantité et de qualité des fl ux : Phénomène partagé par d autres régions : le département-capitale tire évidemment mieux son épingle du jeu et concentre pratiquement 3 installations sur 4! Le reste se répartit harmonieusement entre le Cantal et la Haute-Loire tandis que l Allier ne rallie que 6,5 % des installations. L exercice libéral représente encore 20,3 % des installations, ce qui s avère nettement mieux qu à l échelle nationale (9,4 %), mais concernant la médecine générale par exemple les statuts de libéral et de salariés font «jeu égal», à un peu moins de 40 % des installations et 20 % sous statut de remplaçant. La féminisation touche, comme ailleurs, l ensemble des spécialités et, par exemple, 53 % des généralistes de moins 40 ans sont des femmes! Une majorité de spécialités en situation de déficit par rapport à la moyenne La DREES, service rattaché au ministère, a, de son côté, passé l ensemble des disciplines à la loupe dont il ressort que la région Auvergne est dans une position médiane conforme aux moyennes nationales dans quelques spécialités, dont la médecine générale. Tel est encore le cas pour les spécialités du bloc : osbtétrique, anesthésie-réanimation, chirurgie. Encore que le sort des surspécialités y est contrasté : l urologie étant dans une situation avantageuse quand c est l inverse pour la chirurgie maxillo-faciale. D autres spécialités, comme l anatomopathologie, la médecine interne, la rhumatologie ou l ophtalmologie sont également conformes aux densités moyennes observées dans les autres régions. La majorité des autres spécialités accuse, en revanche, un défi cit supérieur à 20 % par rapport La délicate question des zones «fragiles» Dans sa dernière étude de 2011, le Conseil de l Ordre s est attaché à identifier les «bassins de vie» (la région en compte 87 dont 90% de «ruraux» qui, à la date de l étude, se retrouvaient en situation de précarité compte tenu, soit de la faible densité de généralistes soit de leur âge moyen, soit des deux critères cumulés. Trois bassins de vie étaient tenus pour particulièrement exposés au risque de désertification : ceux de Saugues (Haute- Loire), de Condat (Cantal) et Lurcy Levis (Allier). Avec une autre méthodologie, fondée sur une définition différente des «bassins de vie» l ARS identifie 6 «territoires» qualifiés par elle de «très fragiles» : Lurcy- Lévis, Chantelle, Lapalisse (Allier), Bourg- Lastic (Puy-de-Dôme), Sauge et Retournac (Haute-Loire). L URPS, qui n est impliquée ni dans l une ni dans l autre des démarche, souligne toutefois l impact de la méthode retenue et de ses conséquences, une zone pouvant devenir candidate ou inéligible au statut de «désert» à un praticien près. Le bureau de l URPS souhaiterait que soit privilégié le facteur temps et singulièrement les perspectives de départ à la retraite. C est donc à une gestion «dynamique» de la démographie médicale que se réfèrent toutes ses prises de position. 9
dossier La démographie médicale en Auvergne 10 à la moyenne nationale : dermatologie, endocrino-diabétologie, gastro-entérologie, gériatrie, gynécologie médicale, médecine physique/ réadaptation, neurologie, ORL, pédiatrie, pneumologie. Le défi cit est un peu moindre, de l ordre de 10 %, dans 3 spécialités : cardiologie, néphrologie, radiologie Aucune spécialité ne se retrouve à l inverse en «surdensité» par rapport à la moyenne nationale ; c est là un «privilège» réservé à d autres régions, dont l axe «historique» Paris-Lyon- Marseille. C est sur ces spécialités majoritairement cliniques et ces besoins spécifi ques que porte Tableau 3. Nombre de postes ouverts au choix des internes, en région Auvergne, par spécialité d ici 2015 Rentrée 2012-13 Période 2011-15 Anatomie/Cyto-Patho. 2 10 Cardiologie et MCV 6 30 Dermato-vénérologie 2 10 Endocrino, Diabète, M.Metaboliques 1 8 Gastro-entérologie 2 10 Génétique Médicale 1 1 Hématologie 0 3 Médecine interne 4 20 Médecine Nucléaire 0 3 Med. Physique et Réadapt. 2 10 Néphrologie 2 10 Neurologie 3 15 Oncologie 5 25 Pneumologie 1 8 Radiodiagn. et imagerie 6 30 Rhumatologie 2 10 Total Spé. médicales 39 203 Chirurgie Générale 10 50 Chirurgie orale 1 5 Neurochirurgie 1 5 Ophtalmologie 5 25 ORL et chir. cervico-fac. 3 15 Total Spé. chirurgicales 20 100 Médecine Générale 117 585 Anesthésie-Réanimation 10 50 Biologie médicale 3 15 Gynécologie médicale 0 0 Gynécologie obstétrique 6 30 Médecine du Travail 4 20 Pédiatrie 8 40 Psychiatrie 13 65 Santé Publique 3 13 Total Général 223 1121 l effort de l administration et singulièrement de l ARS et de la gestion des postes d internes. 6 postes de cardiologie sont, par exemple, ouverts aux candidats issus des ECN (Examens Classants Nationaux) à chaque édition de l ancien «amphi de garnison». Jusqu à une époque récente, les impétrants étaient physiquement réunis en banlieue parisienne pour y effectuer leur choix de la spécialité et de la région d internat. Depuis 2010, la même démarche se passe par internet, l émotion en moins. Mais la question est ailleurs : le caractère national de la compétition oblige souvent les jeunes à la mobilité pour pratiquer la spécialité de leur choix, la même aptitude au déménagement s exprimant souvent en sens inverse, au terme de la spécialisation. Il reste qu en jouant sur le robinet des entrées à l internat, la tutelle cultive les chances de la région de retenir quelques professionnels qui n avaient pas forcément pas l intention initiale de s installer en Auvergne. Parfois la vie affective peut aussi donner un coup de pouce aux vocations (un étudiant sur deux s installe en couple pendant l internat). Le tableau 3 donne le chiffrage précis, spécialité par spécialité, du nombre de postes ouverts à l internat de Clermont-Ferrand ; ils fi gurent dans deux colonnes, respectivement pour l édition de septembre prochain et sur la période cumulative 2011-2015. Plus de 1000 médecins sont donc censés se former dans la région dans les cinq ans, normalement de quoi pallier largement les départs attendus Sous deux conditions : que tous les postes ouverts soient pourvus, que les sortants fassent le choix de s installer dans leur région «de formation». Double clause jamais satisfaite! Et singulièrement en médecine générale (voir encadré). De nombreuses sources peuvent être mobilisées par qui s intéresse au sujet de la démographie médicale. Deux sources majeures : d une part l Atlas de l Ordre, parfaitement en fi able concernant les professionnels inscrits s au tableau et qui font l objet d une publication annuelle ; les données régionales sont actualisées tous les 2 ans (www.conseil-national. onal. medecin.fr) ; d autre part les statistiques offi cielles avec les publication récurrentes de la DREES (www.drees.sante.gouv.fr) r ou de l Observation National de la Démographie des Professions de Santé (www.sante.gouv.fr/observatoire-national-de-la-demographie-des-professionsde-sante-ondps.html). L Assurance maladie produit également ses propres statitstiques pour les seuls médecins conventionnés (médecins libéraux et hospitaliers à secteur privé) ; cette source est accessible par le site Eco-Santé géré par l Institut de Recherches, de Documentation en Économie de la Santé (www.irdes.fr/ecosante/index.htm). Enfi n, le Centre de Sociologie et de Démographie médicale publie également des monographies thématiques (non disponibles en ligne).
Un soixantaine de postes d internes non pourvus en MG l an passé! Pour la première fois l an passé, les nouveaux internes étaient appelés à faire valoir leur double choix de spécialité et lieu de formation, non plus à la faveur d un rassemblement physique en lointaine banlieue parisienne, mais sur internet et selon un calendrier et un ordre de passage établi par le rang de classement aux ECN (Épreuves Classantes Nationales). 220 postes étaient ouvertes dans la région de Clermont-Ferrand, quand 177 candidats pouvaient y prétendre, issus du second cycle de la même université! Au fi - nal 160 postes seulement ont été pourvus, choisis par des candidats majoritairement (56 %) issus d une autre région. L Auvergne s avère donc une région fortement importatrice d internes. Elle doit à un numerus clausus avantageux, décidé par les tutelles pour pallier une démographie menacée. Combien de ces internes resteront dans la région à l issue de leur formation? Diffi cile à pronostiquer évidemment, la mobilité se constatant sans les deux sens, à l entrée comme à la sortie de l internat. Pour autant, on peut aussi considérer qu ils ont plus de chances de se fi xer professionnellement dans la région où ils ont achevé leur formation, et parfois entamé leur vie familiale. On remarquera que le même questionnement se pose pour les étudiants des deux premiers cycles clermontois condamnés à «émigrer». Tout dépend en fait des conditions d arrivée en région et notamment si la mobilité a été «choisie» ou «subie». Relativement choisie lorsque l option de la spécialité était supérieure au critère de lieu, évidemment subie lorsque l Auvergne était un choix «par défaut», géographique ou de spécialité. Le phénomène est particulièrement démontré en médecine générale où 50 % seulement des 117 postes ouverts ont été fi nalement pourvus. La situation a même tendance à se dégrader par rapport à l année précédente où les postes mis au concours avaient été pourvus aux deux tiers. Dans les années antérieures (2006 et 2007), 100 % des postes trouvaient encore preneurs! Libéraux : une érosion lente mais avérée La démographie médicale obéit à des logiques à la fois géographiques et sociologiques. Ainsi le recul du libéralisme affecte-t-il toutes les régions depuis la dernière décennie de siècle passé. Ainsi la désaffection pour la médecine générale. En témoigne, en Auvergne, le recensement du corps électoral ayant participé à l élection aux Unions lors des deux derniers scrutins de 2006 et 2010. Nombre d électeurs Année 2010 Année 2006 Généralistes 1328 1340 Spécialistes 673 AOC 279 960 Total 2280 2300 Le recul est manifeste dans les deux collèges généralistes/spécialistes, le second ayant été lui-même divisé en deux par la loi HPST. L effectif accuse une baisse modeste (moins de 1 % sur 5 ans), un peu plus prononcé chez les généralistes que chez les spécialistes. Une majorité de régions font beaucoup mieux, dont la traditionnelle trilogie «Paris-Lyon-Marseille» qui fait le plein à 100 % ou presque dans toutes les spécialités. C est aussi le cas des grandes métropoles attirantes : Bordeaux, Grenoble, Montpellier, Nantes, Nice, Toulouse. Clermont-Ferrand se retrouve dans le peloton de queue avec Caen, Dijon, Reims, Besançon ; la faculté auvergnate abandonne toutefois le statut de «lanterne rouge» à sa voisine de Limoges. On notera que d autres régions, également peu attractives comme Lille, Amiens, Tours, Rouen, réalisent une meilleure performance, mais leur «polarité» doit sans doute tout à leur proximité de la capitale, à une heure de train de Paris. Un avantage qui s avèrera inversement un handicap en fi n de cursus! Source : Étude de la DREES, publiée dans la lettre «Études & Résultats» n 802/mars 2002 (disponible au téléchargement sur www.drees.sante.gouv.fr/). 11
entretien Dr Jean-Pierre Binon nouveau président Les professionnels de santé détiennent, grâce à l Institut Statistique des Professionnels de Santé Libéraux, un outil performant d analyse et d étude de données chiffrées. Cette structure dote la profession d une expertise spécifique autonome. Un enjeu pour la négociation éclairée de l organisation des soins. Le Dr Jean-Pierre Binon, nous explique l activité de cette structure qu il préside depuis mars dernier. 12 L ISPL est l instrument de l indépendance statistique des médecins libéraux Quels sont la nature et l enjeu de l activité de l ISPL? Par le passé, la Caisse d assurance maladie, le ministère ou la Haute Autorité de Santé pouvaient tenter de nous imposer des décisions sur la base d informations, de statistiques, d études que nous ne pouvions guère contester parce que nous n avions pas les moyens de produire nos propres expertises. Inverser le rapport de forces était donc un enjeu à la fois politique, au sens premier du terme, et syndical, au sens le plus «œcuménique» possible! Les travaux de l ISPL sont constitués d études sur l activité des médecins libéraux, sur la typologie des actes, sur leur répartition par région et par spécialité. Pour ce faire, l institut a accès à la base de données du SNIIRAM (Système National d Informations Inter Régions d Assurance maladie) qu il s agisse de l offre de soins en libéral ou des dépenses de santé remboursées par l assurance maladie. Mais détenir des informations et des données chiffrées est une chose ; disposer de ses propres outils d expertise en est une autre. L autonomie dans l analyse nous donne, chiffres en mains, les moyens d évaluer les pratiques et leurs éventuelles disparités, mission originellement dévolue aux URPS, mais aussi de participer de manière plus éclairée à l organisation, régionale et nationale, de l offre de soins. En un mot, l ISPL est l instrument de l indépendance statistique du corps médical libéral! Quels sont les domaines couverts, les méthodes mises en œuvres? Notre mission d étude et d analyse couvre un large champ d investigation : démographie médicale, permanence des soins, nouveaux modes d organisation, formation continue Prenons un exemple : grâce aux informations du SNII- RAM, nous avons accès aux chiffres concernant «Notre mission couvre un large champ d investigation : démographie, PDS, formation continue» les remboursements d actes en nuit profonde. Cela nous a été très utile pour négocier la fi n des gardes en Auvergne après minuit. Nos syndicats nationaux nous ont également demandé une photographie exacte et détaillée des dépassements d honoraires. Les médecins généralistes ou spécialistes ont la possibilité de connaître le détail de l activité de leur spécialité, de réaliser des études ciblées, d analyser la prévalence de certaines pathologies sur un territoire Des gynécologues de Seine-Maritime et de Lorraine ont ainsi demandé des études sur la pratique des frottis dans leur région. L ISPL a produit une analyse de la patientèle des plus de soixantequinze ans dans l Hérault, plusieurs études régionales sur la permanence des soins, une autre sur les indemnités journalières en Alsace, des analyses détaillées pour les cardiologues, les neurologues Nous pouvons également mesurer l impact comptable de tarifi cations spécifi ques. Comment peut-on développer encore ce dispositif? Revenons d abord aux prémices ou plutôt à la trop longue gestation du dispositif. Pour des raisons politiques facilement compréhensibles, l accès aux statistiques a été refusé à la profession jusqu à la loi Teulade de 1993. Celle-ci avait créé les ex-urml et instauré la transmission de données. La principale mission fi xée à ces Unions était paradoxalement «l analyse, l organisation et la régulation du système de santé» quand les moyens lui en étaient contestés. La loi Bachelot a étendu cette mission à l organisation de la permanence des soins et à l élaboration des projets régionaux de santé. Pour des raisons tout autant syndicales que politiques ou techniques, la période probatoire a été longue et ce n est qu après des années de tâtonnements que l ISPL est devenue objectivement opérationnelle. C est désormais un outil puissant qui fonctionne avec un informaticien et un médecin spécialisé en santé publique et possède ainsi une double compétence, technique et médicale. Comment fonctionne concrètement l outil? Notre logiciel V6 collecte, stocke et traite des données concernant les prestations réalisées par les professionnels de santé libéraux. Cellesci sont extraites du SNIIRAM, une base de données qui regroupe les informations issues de la liquidation des prestations, tous régimes d Assurance Maladie confondus. Ces données, transmises par la CNAM, sont basées sur cinq années de feuilles de soins et permettent de réaliser des tableaux de bord et des graphiques actualisés chaque mois. Le logiciel peut également intégrer des données, par exemple démographiques, externes à la TDU (Transmission des données aux Unions). Bien entendu, l ensemble de ces données sont anonymes. L ISPL n a pas à connaître les prestations réalisées individuellement par un professionnel de santé donné. Nous ne pouvons descendre en deçà d une certaine granulométrie et nous ne réalisons des études que sur des territoires ou bassins comprenant un certain nombre d acteurs. L Institut Statistiques des Professionnels de Santé Libéraux (ISPL) a offi ciellement vu le jour en juillet 2007 à l initiative d un groupe d URML (Union Régionale de Médecins Libéraux) intéressées par l exploitation d un dispositif connu sous l acronyme de TDU (Transmission des Données aux Unions). Le dispositif, et ses composantes logistiques et techniques, est parfaitement expliqué dans un document téléchargeable sur le site de l ISPL (www.ispl.fr).