L urgence et les complications d un diagnostic Xavier ROUX Service de médecine interne et maladies infectieuses
Introduction derrière tout symptôme ou tout diagnostic se cache une urgence potentielle ti une complication potentielle constitue l objectif majeur du concours de l ECN dans la rédaction des dossiers obsession constante du médecin, qq soit sa spécialité
Les problématiques diagnostiquer l urgence anticiper p et prévenir les complications MAIS éviter les investigations inutiles et la sur-médicalisation attention de ne pas se faire distraire par le déroulement du cas clinique
Plan 1. Rappels des notions d urgence 2. méthodologie pour l ECN 3. Quelques exemples 4. Conclusion
L urgence Ce qui ne peut pas attendre différents degrés urgence absolue : minutes, heures urgence relative : journée différentes natures : urgence médicale urgence chirurgicale urgence de réanimation
L urgence Ne pas confondre urgence et gravité d un dun patient un patient souffrant d une urgence n est pas forcément dans un état t grave mais peut le devenir un patient dans un état grave n est pas toujours «urgent» (p. ex : qd il est mort )
Exemple Exemple d une Situation d urgence : Le coma non traumatique
Prise en charge initiale (1) Hypotension : 80/60 mmhg comateux : Glasgow? notion de prise d alcool Intubation? G30% Narcan
Prise en charge initiale (2) Examen clinique sommaire priorité aux fonctions vitales pupilles constantes glasgow cyanose
Prise en charge initiale (3) objectifs thérapeutiques simple tension artérielle : remplissage + amines oxygénation : ventilation bilan simple NFS, biochimie, ionogramme, toxiques et GDS Ne pas oublier : dextro +++
Comment gérer? composante émotionnelle liée à l urgence nécessite d avoir les idées claires et des connaissances théoriques «incompressibles» rôle essentielle de l interne donc important aux ECN
Un raisonnement logique du plus urgent au moins urgent du plus simple au plus compliqué du plus rapide au plus précis bilan vital bilan lésionnel
Les fonctions vitales Cœur : circulation tension artérielle, volémie fréquence cardiaque Poumon : respiration saturation en oxygène fé fréquence respiratoire i Cerveau : la conscience vigilance score de Glasgow
Ne pas oublier Toute démarche de prise en charge d un dun patient commencera obligatoirement par l évaluation des fonctions vitales une fois les «fondamentaux» vérifiés, éifié vous pouvez raisonner basé sur vos connaissances médicales ainsi que sur la logique
Le secourisme les premiers temps de l urgence commence par une prise en charge rapide de type secourisme libération des voies aériennes supérieures bilan des fonctions vitales gestes de secourisme
Comment faire Sens clinique : nécessite e de l expérience e teint gris, attitude générale angoisse du patient +++ attitude de la vieille infirmière Quelques paramètres objectifs perception pouls tirage, FR communication verbale Et les constantes
Après la détresse vitale éliminée raisonnement simple, par étape recherche de ce qui peut rapidement poser problème évoquer les diagnostics les «pires» même si ce ne sont pas les plus probables +++ aller du plus grave au moins grave
symptôme fréquent Maux de tête le plus souvent banal et bénin mais attentions aux pièges mais diagnostics potentiellement graves
Que faut il éliminer? hémorragie méningée méningite HTIC / tumeur
Notion de check-list points importants à vérifier pour chaque situation clinique connue température céphalée de caractère brutale anomalie de l examen neurologique syndrome méningé
L anémie urgence relative ou absolue mauvaise corrélation avec le taux d hémoglobine anticipation du traitement la cause les conséquences
ECG Les automatismes groupage sanguin recherche agglutinines irrégulières
Les paramètres influant sur le le terrain degré d urgence fièvre chez un neutropénique sévère, splénectomisée, immunodéprimé femme enceinte, nouveau né, très vieux les comorbidités les traitements en cours bien les noter dès la lecture de l énoncé
Les principales urgences A bien connaître pour l ECN lecn
Infectieux absolues purpura p fulminans / méningite bactérienne choc septique non absolue paludisme fièvre chez immunodéprimé fasciite nécrosante
Cardiologie arrêt cardiaque IDM troubles du rythme ventriculaires bloc auriculo-ventriculaire de haut degré dissection aortique tamponnade EP grave
Neurologie hémorragie cérébrale hématome intracérébral compressif hémorragie méningée état de mal convulsif coma profond HTIC AVC ischémique : urgence fonctionnelle
Les complications élément péjoratif surajouté faisant suite à un état morbide ou a un de ses traitement plus ou moins prévisible et plus ou moins grave susceptible d aggraver rapidement l état clinique du patient
Rapport avec l urgence une complication peut amener à un état d urgence du patient p. exemple : érysipèle et fasciite nécrosante la possibilité significative de survenue d une complication peut, en sois, justifier de la notion d urgence par exemple IDM et complication précoce
Pour l ECN lecn Connaître les complications les plus grave et/ou les plus fréquentes connaître ce qu elles impliquent en terme de prise en charge connaître leurs moyens de prévention
Cas clinique 1 Un homme de 56 ans, tabagique actif et diabétique traité par Novonorm et Glucophage, consulte aux urgences pour une douleur thoracique aigue rétro sternale. Il a comme autre antécédent une arthrose pour lequel il s automédique par Ibuprofene. L examen clinique retrouve des crépitants des deux champs pulmonaires.
Cas clinique 1 Un homme de 56 ans, tabagique actif et diabétique traité par Novonorm et Glucophage, consulte aux urgences pour une douleur thoracique aigue rétro sternale. Il a comme autre antécédent une arthrose pour lequel il s automédique par Ibuprofene. L examen clinique retrouve des crépitants des deux champs pulmonaires.
Diagnostics? SCA / infarctus du myocarde Dissection aortique Embolie pulmonaire Urgences vitales Péricardite Costale Œsophagienne
Electrocardiogramme
Electrocardiogramme
Radiographie
Electrocardiogramme
Cas clinique 2 Une jeune femme de 26 ans vous consulte pour des fourmillements apparus il y a une semaine. Ils ont débuté aux deux pieds, puis sont progressivement remontés jusqu'à mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint également d'une instabilité à la marche. On retrouve à l'interrogatoire la notion d'un épisode rhinopharyngé fébrile il y a une dizaine de jours, spontanément résolutif. A l'examen, il existe une instabilité à la marche aggravée par la fermeture des yeux. La patiente a du mal à se relever de la position accroupie. Il existe un déficit moteur à 4/5 des deux membres inférieurs, proximal et distal. La pallesthésie et l'arthrokinesthésie sont diminuées aux deux membres inférieurs jusqu'aux crêtes iliaques. L'examen de l'extrémité céphalique est normal.
Quels diagnostics évoquez-vous? Diagnostics évoqués : Polyradiculonévrite (Guillain Barré) 8 Sclérose en plaques 4 Souffrance / Compression médullaire 3 En faveur de la PRN : Abolition des ROT 3 Infection récente (ORL ) 1 Bilatéral, ascendant, symétrique, 1 En faveur de la SEP : Femme 1 Jeune 1 Poussée antérieure 1 NORB ou autre signe visuel 1 Syndrome pyramidal 1 En faveur de la compression médullaire : Syndrome rachidien 2 Syndrome lésionnel 1 Syndrome sous-lésionnel 2
Quel est le premier examen à demandez d?
Cas clinique 3 Monsieur A., 29 ans, est amené aux urgences à 10 H du matin par les pompiers pour la survenue d'un malaise avec perte de connaissance sur son lieu de travail. Il est ouvrier de haut-fourneau. Il signale que le malaise a été précédé de vertiges et céphalées durant environ 1 heure. Il n'a pas d'antécédent particulier. Il mesure 1 m 80, pèse 70 kg. L'auscultation cardiopulmonaire est normale. L'examen neurologique retrouve un signe de Babinski bilatéral. Monsieur A. est parfaitement vigilant, il n'y a pas eu de morsure de langue. La température est à 36,8 C. Le reste de l'examen clinique est normal. L'électrocardiogramme réalisé é dès l'arrivée est normal en dehors d'une tachycardie sinusale à 100/mn.
Citez les deux diagnostics à évoquer en priorité Malaise / troubles de conscience Avec sd tétrapyramidal 4 diagnostiques : hypoglycémie Intoxication CO Intoxication tricycliques Hémorragie méningé Donc
Citez les deux diagnostics à évoquer en priorité Intoxication CO Haut fourneaux +++ Vertiges céphalées Hypoglycémie Argument fréquence Tachycardie sinusale
Quels examens demandez-vous en première intention? Intoxication CO : Carboxyhémoglobine Par GDS CO expiré Rechercher intoxication tabagique Hypoglycémie Glycémie capillaire en urgence Iono + glycémie veineuse Diabétique? Traitement? Heure dernier repas
Cas clinique 4 Un homme de 27 ans est amené aux Urgences. Cet ancien toxicomane se sait positif pour le V.I.H. depuis 10 ans. Son dernier taux de lymphocytes CD4+ circulants était à 48/mm3. Il n a accepté comme traitement que de la méthadone et du BACTRIM FORTE (triméthoprime-sulfaméthoxazole) 1 cp/j qu il dit prendre régulièrement. Depuis 4 mois, il se plaint d asthénie, d anorexie, ainsi que de toux, d expectoration purulente et d épisodes hémoptoïques. Il se dit dyspnéique. Sa température est à 39 C. Il est cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70. L auscultation ti pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patient polypnéique.
Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5 premières minutes? Cyanose 2 Fréquence respiratoire : > 30/min 2 ou Elevée 1/2 Fréquence cardiaque : > 120/min 2 ou Elevée 1/2 Pression artérielle : Systolique < 90 mmhg / Collapsus / Choc 2 ou Basse / Hypotension artérielle / Instabilité tensionnelle 1/2 Troubles de la conscience 4 Saturation en oxygène : < 90 % 4 ou Saturation basse / Désaturation 2/4
En résumé Anémie : tolérance cardiaque +++ Insuffisance rénale : K+, ECG, OAP, acidose M Hépatite : TP, encéphalopathie Fièvre : syndrome méningé, état de choc, purpura, coma Pneumopathie : détresse respiratoire La douleur +++ Céphalées : hémorragie méningée
Les adages Lithiase urinaire fébrile = dérivation en urgence Fièvre + souffle ou chez un valvulaire = EI jusqu à preuve du contraire Fièvre au retour d un pays tropicale =paludisme Etc
Les drapeaux rouges A bien connaître Syndrome de Raynaud atteinte des pouces ulcérations asymétrie troubles vasculaires Crises de migraine Unilatérales Examen neuro Anormale Durée anormale Gammapathie monoclonale
Les drapeaux rouges gastroentérite tympanisme silence auscultatoire ETC doit apparaître dans chacune de vos doit apparaître dans chacune de vos questions
Physiologie et urgence De plus en plus demandé aux ECN Essentiellement des choses simples Comprendre permet de mieux retenir
Cas clinique Un patient de 45 ans consulte aux urgences pour une toux depuis 24 heures avec dyspnée et douleur thoracique basale droite à type de point de coté. L examen physique met en évidence : Fièvre à 39,5 C avec frissons Foyers de crépitant de la base gauche FR : 28 cycles par minutes TA : 120/90 mmhg FC : 110 bpm Sat O2 en air ambiant 85 % Reste de l examen clinique sans particularité
Biologie NFS : Hb : 14,5 g/dl GB : 16.000 GB/mm 3 dont 80% de PNN Plq normales Créat : 90 μmol/l CRP : 180 mg/l Ionogramme normal GDS en AA po2 : 65 mmhg pco2 : 25 mmhg ph : 7,40 HCO3- : 22 mmol/l
Prise en charge Etes vous inquiet? Que faite vous? Degré d urgence?
Cas clinique Un patient de 45 ans consulte aux urgences pour une toux depuis 24 heures avec dyspnée et douleur thoracique basale droite à type de point de coté. L examen physique met en évidence : Fièvre à 39,5 C avec frissons Foyers de crépitant de la base gauche FR : 20 cycles par minutes TA : 80/50 mmhg FC : 130 bpm Sat O2 en air ambiant 85 % Reste de l examen clinique sans particularité
Biologie NFS : Hb : 14,5 g/dl GB : 16.000 GB/mm 3 dont 80% de PNN Plq normales Créat : 90 μmol/l CRP : 140 mg/l Ionogramme normal GDS en AA po2 : 65 mmhg pco2 : 55 mmhg ph : 7,32 HCO3- : 22 mmol/l
Prise en charge Etes vous inquiet? Que faite vous? Degré d urgence?
Conditionnement Patient 1 : PEC courte hospitalisation, voir ambulatoire O2 lunettes si besoin Voie veineuse périphérique Patient 2 : Hospitalisation en USI / réanimation O2 VNI voir IOT
Physiologie (1)
Physiologie (2)
Physiologie (3)
Conclusion L urgence : point majeur d évaluation aux ECN Ne pas oublier l essentiel, l procéder par étape penser a pl s rgent a ant penser au plus urgent avant de s égarer dans les détails