Description et intérêt de l IRM dans le cadre des troubles de la statique pelvienne

Description et intérêt de l IRM dans le cadre des troubles de la statique pelvienne Techniques and clinical applications of MRI analysis of female pelvic floor dysfunction doi: 10.1684/hpg.2008.0233 Pedro Fernandez 1, Yan Ansquer 2, Laurent Abramowitz 3 1 Département d imagerie médicale, Hôpital Bichat Claude Bernard, 75018 Paris <pedro.fernandez@bch.aphp.f> 2 Service de gynécologie, Hôpital Saint Antoine, 75012 Paris 3 Unité de proctologie médicochirurgicale, Hôpital Bichat Claude Bernard, 75018 Paris Tirés à part : P. Fernandez Résumé. L imagerie par résonance magnétique (IRM) dynamique du plancher pelvien permet une étude anatomique et fonctionnelle des troubles de la statique pelvienne utile à la prise en charge thérapeutique des patientes. Cette revue envisage les indications actuelles de l IRM, décrit en détail la technique d examen ainsi que la sémiologie IRM des principaux troubles de la statique. Cette revue souligne également l importance d une étroite collaboration entre clinicien et radiologue notamment dans le cadre des staffs multidisciplinaires de pelvi-périnéologie. Mots clés : imagerie par résonance magnétique, statique pelvienne, plancher pelvien, colpocèle Abstract. Dynamic magnetic resonance imaging (MRI) of the pelvic floor allows a functional and anatomic analysis of female pelvic floor dysfunction that can guide the therapeutic management of these patients. This review describes the current indications for MRI and gives a detailed description of the techniques and MRI features of the main causes of pelvic floor dysfunction. This review also emphasizes the need for a close collaboration between clinicians and radiologists working together in multidisciplinary health care teams specialising in pelviperineology. Key words : magnetic resonance imaging, pelvic static, pelvic floor, vaginal prolapse L exploration IRM des troubles de la statique pelvienne est parvenue à maturité ces dernières années sur le plan méthodologique et diagnostique notamment en comparaison avec la colpo-cysto-défécographie [1] et devrait se développer en routine clinique compte tenu de son caractère non ionisant, de sa rapidité et de sa simplicité de réalisation. L IRM dynamique du plancher pelvien permet une approche anatomique et fonctionnelle complémentaire innovante en phase préopératoire mais aussi le cas échéant en postopératoire. En cas de prolapsus urogénital, le bilan clinique et urodynamique est suffisant dans la plupart des cas pour les formes limitées ; en revanche, l IRM apparaît très intéressante en cas d atteinte multi-compartimentale ou en cas d atteinte postérieure du fait parfois de la difficulté clinique à déterminer les éléments participant à la formation d une colpocèle postérieure (rectocèle, élytrocèle, entérocèle) [2, 3]. En postopératoire, l IRM permet d apprécier les résultats, de comprendre les échecs et d évaluer les récidives [4, 5]. Rappel anatomique, technique d examen et repères utilisés Rappel anatomique Le pelvis est divisé en 3 compartiments dont l atteinte peut être associée ou non en cas de trouble de la statique pelvienne. On distingue le compartiment antérieur vésico-urétral, le compartiment 303

moyen utéro-vaginal et le compartiment postérieur anorectal. Le soutien des organes pelviens est assuré par le plancher musculaire pelvien et les tissus conjonctifs engainant les organes pelviens. Le muscle releveur de l anus constitué des faisceaux pubo-rectaux et iliococcygiens représente l élément essentiel du plancher musculaire pelvien (figure 1). Le hiatus urogénital délimité par la sangle pubo-rectale du releveur correspond à l ouverture du plancher pelvien et met en communication le pelvis et le périnée. Il contient l urètre, le vagin et la jonction anorectale. Le prolapsus correspond à une hernie à travers la paroi du vagin qui s extériorise par ce hiatus. Technique d examen et repères L exploration IRM ne nécessite pas d injection de gadolinium et se réalise en décubitus dorsal chez des patientes en semi-réplétion vésicale, préalablement Figure 1. Coupes axiales et coronales en pondération T2 et schémas d anatomie pelvi-périnéale générale : muscle releveur de l anus constitué de la sangle pubo-rectale (en forme de «U» délimité en pointillés) et des muscles ilio-coccygiens qui forment le hamac musculaire du plancher pelvien (*). 304

informées du déroulement de l examen afin d optimiser les manœuvres de poussées. Afin d explorer au mieux la mobilité de chacun des compartiments pelviens, on réalise en début d examen une opacification rectale par voie basse à l aide de 60cc de gel échographique. Compte tenu du contraste pelvien spontané en pondération T2, le balisage des anses digestives n est pas nécessaire en IRM. Dans un premier temps, on réalise une exploration morphologique au repos dans les 3 plans de l espace (figure 2), pondérée T2, en coupes de 5 mm d épaisseur, centrée sur le pelvis permettant d étudier le contenu pelvien, la trophicité musculaire des muscles releveurs (sangle pubo-rectale et faisceaux iliococcygiens), de rechercher une ptose viscérale de repos et de faire le bilan d une éventuelle atteinte sphinctérienne anale avant cure chirurgicale de rectocèle. Dans un second temps, on réalise une acquisition dynamique en poussée dans les 3 plans de l espace en coupes de 10 mm d épaisseur à l aide d une séquence dynamique en écho de gradient pondérée T2 (FIESTA [General Electric], True FISP [Siemens] et BFFE/BFTE [Philips]) pendant laquelle on demande à la patiente de réaliser des efforts de poussée successifs et répétés Valsalva. Les séquences dynamiques ainsi obtenues sont revues et analysées sous la forme de formats ciné-vidéo. Le principal repère fixe utilisé pour l étude de la dynamique pelvienne est la ligne pubo-coccygienne [6], identifiable sur la coupe sagittale médiane, qui s étend du rebord inférieur de la symphyse pubienne (en avant) à l articulation sacro-coccygienne (en arrière) (figure 3). A l état normal, en poussée, on note une descente minime des organes pelviens, le col vésical, les culs de sac vaginaux, le col utérin et la jonction anorectale restant au dessus ou au niveau de la ligne pubococcygienne [2, 5, 7]. En cas d atteinte, ce plan de coupe sagittal médian permet d évaluer la mobilité des différents compartiments pelviens ainsi que leur chronologie de descente. Dans le plan sagittal, afin de quantifier le degré d ouverture et de descente du hiatus uro génital en poussée, on utilise les lignes H et M [2, 5, 8]. La ligne H correspond au diamètre antéro-postérieur du hiatus uro génital en poussée et est mesurée sur la ligne qui relie le rebord inferieur de la symphyse pubienne à la jonction ano-rectale. Cette ligne H doit mesurer au maximum 5 cm. La ligne M, perpendiculaire à la ligne pubococcygienne, correspond à la descente verticale du hiatus urogénital en poussée et se trace en regard de la partie la plus postérieure de la ligne H. Cette ligne M doit mesurer au maximum 2 cm (figure 3). Enfin, on réalise une acquisition dynamique dans les plans axial sous-pubien et coronal médio-pelvien. Le plan axial sous-pubien est parallèle à la ligne pubococcygienne et permet d évaluer le degré d élargissement transversal du hiatus urogénital au repos et en poussée (figure 4). Le plan coronal médio-pelvien est Plan axial Plan sagittal Plan coronal Figure 2. Plans de référence : axial, sagittal et coronal. 305

Anses grêles Utérus Rectum Vessie Ligne pubo-coccygienne Symphyse pubienne Ligne pubo-coccygienne perpendiculaire à la ligne pubo-coccygienne et permet d étudier la tonicité musculaire des faisceaux iliococcygiens qui forment le hamac musculaire du plancher pelvien (figure 5). Sémiologie Ligne H Ligne M Figure 3. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, représentant la ligne pubo-coccygienne et les principaux repères dans le cadre d un prolapsus tricompartimental. Les lignes H et M permettent de quantifier respectivement l élargissement antéro-postérieur du hiatus et sa descente en poussée. Le bilan musculaire pelvien, centré sur le muscle releveur de l anus, doit comporter une analyse de la sangle Figure 4. Coupes axiales dynamiques sous-pubiennes, au repos et en poussée, parallèles à la ligne pubo-coccygienne, permettant d évaluer les dimensions du hiatus urogénital. On note une nette augmentation du diamètre transverse du hiatus en poussée avec visualisation des compartiments moyen et postérieur balisé en blanc par le gel échographique (figure de droite). 306

Figure 5. Coupes coronales médio-pelviennes dynamiques, au repos et en poussée, perpendiculaires à la ligne pubo-coccygienne, permettant d évaluer la tonicité musculaire des faisceaux ilio-coccygiens. Ces faisceaux musculaires apparaissent sous la forme d hyposignaux linéaires (*). Au repos (figure de gauche), ils forment un hamac soutenant le contenu pelvien tendu des épines ischiatiques en dehors à la sangle pubo-rectale en dedans. En poussée (figure de droite), on note un aspect aminci, étiré et ballonnisé avec inversion de la convexité des faisceaux ilio-coccygiens signant un défaut de tonicité. pubo-rectale (en coupes axiales) et des faisceaux iliococcygiens (en coupes coronales). Bien que la trophicité musculaire des releveurs au repos ne soit pas toujours corrélée à la sévérité du prolapsus [9], l acquisition statique multiplanaire en pondération T2 permet de diagnostiquer des atteintes musculaires du releveurs sous la forme d atrophie partielle ou complète, d éventration ou de désinsertions qui devront faire l objet d une description précise (figure 6). Ces descriptions d atteinte musculaire ont un intérêt diagnostique et peuvent modifier la prise en charge thérapeutique notamment chez les patientes présentant des rectocèles paramédianes en rapport avec une atrophie complète des faisceaux ilio-coccygiens. Par rapport aux repères précédemment définis, on conclura à une hypermobilité cervico-urétrale ou cervico-cystoptose en présence d un déplacement isolé de la jonction urétro-vésicale sous la ligne pubococcygienne (figure 7). La cystocèle correspond à un passage de la base vésicale sous la ligne pubo-coccygienne et sous le plan de l urètre (figure 8). Pour ce qui concerne le compartiment moyen, on parlera d hystéroptose en cas de descente sous la ligne pubo-coccygienne du col utérin (figure 9). La rectocèle se définit comme un bombement vers l avant de la paroi antérieure du rectum supérieur à 3cm(figure 10). L élytrocèle correspond au passage sous la ligne pubococcygienne du cul-de-sac de Douglas (figure 11) et l entérocèle au passage sous la ligne pubococcygienne d anses grêles (figure 12). Dans certains cas, on peut utiliser une hémivalve de spéculum afin de démasquer une atteinte non visible en poussée spontanée en raison d une compétition à la descente entre les différents organes. À l instar de l examen clinique, lors de l acquisition dynamique, l hémivalve de spéculum sera positionnée successivement au niveau des culs-de-sac vaginaux antérieurs et postérieurs. L utilisation de l hémivalve de spéculum en cas d atteinte unicompartimentale permet de prévenir une récidive postopératoire sur un autre compartiment et de discuter au mieux des options thérapeutiques en staff multidisciplinaire de pelvi-périnéologie. L hémivalve de 307

U V 1 2 Figure 6. Coupes coronale (1) et axiale (2) montrant respectivement une atrophie complète du faisceau gauche du muscle ilio-coccygien (flèches) et une atrophie complète du faisceau droit de la sangle pubo-rectale (flèches vertes). Sur la coupe axiale (2), on retrouve les différents éléments contenus dans le hiatus urogénital délimité par des pointillés à savoir l urètre (U), le vagin (V) et la jonction anorectale (A). A Figure 7. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, montrant une hypermobilité cervico-urétrale avec horizontalisation sous pubienne de l urètre sans cystocèle (*). La ligne pubo-coccygienne est représentée en pointillés. 308

Figure 8. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, montrant une atteinte prédominant sur le compartiment antérieur sous la forme d une cystocèle avec une base vésicale (*) située sous la ligne pubo-coccygienne (pointillés) et sous le plan de l urètre. Figure 9. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, montrant une atteinte prédominant sur le compartiment moyen sous la forme d une hystéroptose. Au repos (figure de gauche), l utérus apparaît anormalement bas situé avec le col utérin (*) qui affleure la ligne pubo-coccygienne (pointillés). En poussée (figure de droite), le col, l isthme ainsi qu une partie du corps utérin passent nettement sous la ligne pubo-coccygienne. 309

Figure 10. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, montrant une atteinte prédominant sur le compartiment postérieur sous la forme d une importante rectocèle (figure de droite) dont on mesure l importance (ligne pleine) par rapport à l axe du canal anal (---). La ligne pubo-coccygienne est représentée en pointillés. Figure 11. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, montrant une atteinte prédominant sur le compartiment postérieur sous la forme d une importante élytrocèle (pointillés verts) associée à une intussusception rectale (**) et à une entérocèle débutante ( ). La ligne pubo-coccygienne est représentée en pointillés. 310

Figure 12. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos et en poussée, montrant une atteinte prédominant sur le compartiment postérieur sous la forme d une volumineuse entérocèle chez une patiente aux antécédents d hystérectomie. Les anses grêles prolabées sont accompagnées du mésentère (pointillés verts). La ligne pubo-coccygienne est représentée en pointillés. spéculum apparaît comme un hyposignal T2 rectiligne (figure 13). Enfin, l IRM permet de s assurer des résultats de la chirurgie (figure 14), de rechercher des complications postopératoires notamment infectieuses (figure 15) et de faire le bilan de récidive chez des patientes multi-opérées. Conclusion L IRM dynamique pelvienne est un outil performant pour l étude de la statique pelvienne in vivo qui permet de dresser en une demi-heure un bilan fiable pour un coût similaire à celui du colpo-cysto-défécogramme. * Repos Poussée Poussée (valve) Figure 13. Coupes sagittales médianes dynamiques, au repos (figure de gauche), en poussée spontanée (figure du centre) et en poussée avec une hémivalve de spéculum (figure de droite). Au repos, absence de ptose viscérale par rapport à la ligne pubococcygienne (pointillés). En poussée spontanée, on note une atteinte bicompartimentale minime à type de rectocèle (*) avec doute sur une cystocèle débutante (flèche). En poussée avec l hémivalve de spéculum, on démasque une volumineuse cystocèle. L hémivalve de spéculum apparaît comme un hyposignal T2 linéaire, le long de la paroi postérieure du vagin (flèches). 311

A B C Figure 14. Coupes coronale (A) et sagittales médianes (B et C) en postopératoire d une cure de prolapsus tricompartimental par voie basse utilisant des bandelettes de Pelvicol. Les bandelettes sont placées par voie transobturatrice et apparaissent en hyposignal T2. Aspect en hamac de la bandelette sous-urétrale en A, aspect pelotonné de la bandelette sous-vésicale en B et bandelette prérectale en C. Figure 15. Coupe coronale dans le plan de la symphyse pubienne montrant une infection prothétique intéressant les 2 jambages d une prothèse transobturatrice sous la forme de trajets fistuleux en hypersignal T2 (flèches) en partie collecté du côté droit. Bien que l examen soit réalisé en position allongée contrairement à la radiologie conventionnelle, il n a pas été démontré d apport supérieur d une technique par rapport à l autre pour modifier la prise en charge thérapeutique des patientes. Par rapport au bilan colpo-cysto-défécographique classique, l IRM permet sans irradiation et avec un inconfort limité pour les patientes, une étude anatomique multiplanaire détaillée du plancher musculaire pelvien, des tissus mous extra-cavitaires et des organes pelviens en bénéficiant du contraste naturel en IRM. Lors de l acquisition dynamique, l IRM permet d analyser les rapports dynamiques des différents organes, d étudier la fatigabilité musculaire du plancher pelvien à l effort compte tenu des poussées successives demandées à la patiente et de déterminer aisément le contenu d une colpocèle postérieure (rectocèle, élytrocèle, entérocèle). 312

Pour ces différentes raisons, il nous paraît indiqué d utiliser l IRM dynamique pelvienne dans l étude des prolapsus notamment en cas d atteinte multicompartimentale, dans l exploration des colpocèles postérieures ainsi qu en cas de prolapsus récidivant chez des patientes multi-opérées. Références 1. Gufler H, Ohde A, Grau G, Grossmann A. Colpocystoproctography in the upright and supine positions correlated with dynamic MRI of the pelvic floor. Eur J Radiol 2004 ; 51 : 41-7. 2. Fielding JR. Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics 2002 ; 22 : 295-304. 3. Lienemann A, Anthuber C, Baron A, Reiser M. Diagnosing enteroceles using dynamic magnetic resonance imaging. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 205-12 ; (discussion 212-3). 4. Maubon A, Martel-Boncoeur MP, Juhan V, et al. Static and dynamic MRI of the female pelvis. J Radiol 2000 ; 81(12 Suppl) : 1887-8. 5. Monnerie-Lachaud V, Pages S, Guillot E, Veyret C. Contribution of pelvic floor MRI in the morphological and functional analysis of pre and postoperative levator muscle in patients with genital prolapse. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 ; 30 : 753-60. 6. Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA. Pelvic floor descent in women : dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology 1991 ; 179 : 25-33. 7. Lienemann A, Sprenger D, Janssen U, Anthuber C, Reiser M. Functional MRI of the pelvic floor. The methods and reference values. Radiologe 2000 ; 40 : 458-64. 8. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading. pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999 ; 54 : 454-7. 9. Ansquer Y, Fernandez P, Chapron C, et al. Static and dynamic MRI features of the levator ani and correlation with severity of genital prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand 2006 ; 85 : 1468-75. 313