ECG et SCA Dr Deutsch Juliette
Faire un ECG (R) pour right (couleur rouge): MSD (L) pour left (couleur jaune): MSG (F) pour foot (couleur verte): MIG "Terre", électrode neutre (couleur noire): MID 2 moyens mnémotechniques: le sang sur le bitume, le soleil sur la prairie Rien Ne Va Jamais
Position des électrodes V1: 4ème EIC, bord droit du sternum (ligne parasternale) V2: 4ème EIC, bord gauche du sternum (ligne parasternale) V3: à mi-distance entre V2 et V4 V4: 5ème EIC, ligne médio-claviculaire V5: à mi-distance entre V4 et V6, sur la ligne axillaire antérieure V6: même niveau horizontal que V4 et V5, ligne axillaire moyenne
Interrogatoire douleur thoracique PRIMORDIAL Siège : Type de la douleur Intensité Irradiation Signe d accompagnement
Douleur coronarienne Siège : médio-thoracique, rétro-sternale, plutôt haut. Type : douleur constrictive à type de poids ou d étau. Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux épaules, au bras gauche. Intensité :souvent forte. Signe d accompagnement : anxiété +++, nausees, vomissement Désignée du plat de la main
Douleur d angor Douleur de courte durée Survenant a l effort,au froid, au vent Imposant l arrêt de l effort Cédant rapidement aprés quelques minutes de repos Soulagée par les dérivés nitrés
Douleur d IDM Douleur nettement plus intense Sensation de mort imminente La douleur peut duré plusieurs heures Elle n est pas soulagée par le repos Elle n est pas soulagée par les dérivés nitrés
Cas 1 Homme 67 ans ATCD: IDM HTA Hypercholestérolémie Douleur thoracique retro sternale constrictive avec irradiation bras gauche Stable hémodynamiquement EVA 9/10
ECG
ECG Rythme régulier sinusal Sus décalage de ST en antérieur(v1 à V4) et latéral haut D1 et AVL Miroir en inférieur et postérieur
Diagnostic: SCA ST+
Traitements VVP: sérum physiologique Aspégic 250 mg IV: Flacon de 1g Diluer dans une seringue de 10cc Vider la seringue et laisser 2,5ml (soit 250mg) HNF 4000UI Flacon de 25 000UI Prendre 1ml d héparine (5000UI) dans une seringue de 5cc Diluer avec 4ml de sérum physiologique (1000ui / cc) Injecter 4cc donc 4000UI
Traitements Prasugrel 60 mg PO 6cp de 10mg Titration de morphine Prendre 1amp de morphine (10mg dans 1ml) Diluer dans une seringue de 10cc (1mg par cc) Titrer 3mg par 3mg si EVA>7
Traitements Patch d Emla sur les 2 poignets Coronarographie: dilatée et stenté sur IVA
Coronarographie IVA TC CX IVA TC CX CD CD TC: Tronc commun IVA: artère interventriculaire antérieure CX: artère circonflexe CD: artère coronaire droite S: Stent
Territoires de l infarctus TERRITOIRE DERIVATIONS MIRROIR ARTERES Antérieur étendu D1, AVL, V1-V6 DII, DIII, AVF IVA Antéro-septal V1-V3 DII, DIII, AVF IVA Apical V3-V4 IVA distal Antéro-septo-apical V1-V4 IVA Latéral haut D1, AVL DIII, AVF Latéral étendu DI, AVL, V6-V7 DIII, AVF, V1-V3 Latéral basal V6, V7 V1-V2 Circonflexe, ou marginale, ou diagonale Inférieur DII, DIII, AVF V1-V3 CDt, ou marginale, ou diagonale Postéro-basal V7-V9, DII, DIII, AVF V1-V4 CDt ou marginale
Traitement systématique du SCA ST+ Aspirine +++ : 250 à 500 mg IV Clopidogrel : dose de charge 600 voire 900 mg Prasugrel: 60mg Héparine : HBPM/ HNF
Indication du Prasugrel (Effient) SCA ST+ Age <75ans Poids >60Kg Aucun ATCD d AVC
Cas 2 Homme 65 ans ATCD: DID, hypercholestérolémie, surpoids, leucémie en rémission. Introduction du neurontin depuis 3 jours Vomissements Depuis 1h (16h40) présente une douleur à type de brulure, au repos, avec irradiation dans les 2 bras.
ECG: 17h30
ECG Rythme régulier sinusal, sus décalage de ST de DII, DIII, AVF, miroir D1, AVL et V2 Diagnostic SCA ST+
Traitement: 17h45 VVP Aspégic 250 mg IV HNF 4000UI Prasugrel 60 mg Perfalgan 1g 5 minutes plus tard disparition de la douleur.
ECG: 18h
Coronarographie 18h15 Dilaté et stenté sur la coronaire droite (délai de prise en charge <45min) Evolution favorable
IDM<6 heures: rouvrir le plus rapidement l artère coronaire Fybrinolyse intraveineuse Facile à administrer Efficacité: 50-70% surtout dans les 3 premières heures Saignement 1à 2% Angioplastie coronaire Délai 45minutes Efficacité 80 à 90 min Necessité d un centre équipé et ouvert 24h sur 24
Contre-indication fibrinolyse
Prise en charge de l IDM à la phase aigue en dehors des services de cardiologie (conf consensus 2006)
Cas 3 Homme 51 ans ATCD: 2 IDM 2005 et 2008, DNID, Tabac. Se plaint d une douleur thoracique constrictive avec irradiation dans la mâchoire. TA: 16/11, Fc 130, Sat 98%, EVA 8/10
ECG
ECG ACFA rapide BBG complet ST+ latérale avec miroir inférieur Diagnostic: SCA ST+ avec troubles du rythme
Traitement Traitement de la douleur Titration morphine Perfalgan Traitement du SCA HNF 4000UI Aspégic 250mg Prasugrel 60mg Traitement du trouble du rythme Cordarone 150mg sur 20 minutes
Coronarographie Tritronculaire Pontage
Cas 4 Un homme de 60ans appel pour douleur thoracique A l arrivée des pompiers: douleur thoracique constrictive depuis 2h. Appel du SMUR: ACR NF: 0 MCE et 1 choc par DSA RACS après 3 minutes de massage LF: 5min Reprise d une consciences Malaise ACR
ECG
Diagnostique et CAT Diagnostique: TV sans pouls CAT MCE Choc externe Reprise d un RACS et d une conscience adaptée
ECG
ECG Sus décalage de ST V2, V3, V4
Traitement Aspégic 250mg Héparine 4000 UI Mise en place des patchs Combo Coronarographie Occlusion IVA dilatée et stenté
Cas clinique 5 Femme de 25 ans Oppression thoracique Tachycardie ATCD de tachycardie
ECG
Interprétation ECG et CAT ECG: tachycardie supraventriculaire CAT Manœuvres vagales Traitement: Striadine: ½ ampoule renouvelable 1 fois Préparer adrénaline et atropine Tieldiem: 25mg (1amp)
Cas clinique 6 Homme de 75 ans ATCD: arythmie FDR CV: pas de tabac, surpoids TTT: cordarone, digoxine Douleur medio thoracique constrictive avec irradiation dans le cou depuis 6h du matin Arrivée du SMUR à 11h
ECG
ECG Sous décalage de ST de V2-V4
ECG post trinitrine Amélioration clinique
Traitement Aspégic 250mg Héparine non fractionnée: 4000 UI Plavix: 600mg Perfalgan 1g Oxygène 2l
Diagnostique SCA ST- Orientation: USIC Troponine: cycle négatif Coranoragraphie: dilaté et stenté IVA
SCA ST- Tableau clinique variable Ne pas passer à coté d un SCA Savoir stratifier pour décider du type de prise en charge et de la rapidité d intervention
Diagnostic et stratification du risque Sur la clinique Sur l ECG Sur la biologie Sur l écho Savoir répéter l interrogatoire, l examen clinique et l ECG.
Examen clinique Age, facteurs de risque Antécédents coronariens Caractéristiques de la douleur Clinique Répéter l interrogatore
Stratification initiale de l ECG Sous décalage de ST> T négatif>ecg normal Plus le sous décalage est important mons le pronostic est bon
Evaluation du risque pour le SCA non ST+: Timi Score Risk Facteur de risque Points Mortalité à J14 Age>65ans 1 1 pt : 5% >3 facteurs de risque coronaire 1 2 pts : 8% Cardiopathie ischémique reconnue 1 3 pts : 13% Prise d aspirine au cours des 7 derniers jours 1 4 pts : 20% Douleur angineuse récente 1 5 pts : 26% Augmentation des enzymes 1 6 pts : 41% Sous décalage de ST>0,5mm 1 Score (0 7)
Classification haut risque et très haut risque (faible risque=tous les autres patients) Patient haut risque Patient coronarien connu avec des douleurs sous traitement médical Modification du segment ST Elévation du taux de troponine TIMI score élevé Diabétique avec douleurs thoracique Patient à très haut risque Présence de douleurs thoracique récidivantes et/ou modification du ST sous traitement Instabilité hémodynamique TV, FV TIMI score très élevé
Recommandation de HAS
Traitement Voie veineuse Aspirine: 250mg Clopidogrel: 600mg Héparine: HBPM ou HNF Dérivés nitrés?
Choix de l anticoagulant 4 categories d anticoagulants sont disponibles : HNF HBPM fondaparinux - bivalirudine Ils sont tous équivalents sur l ischémie Le choix est conditionné par le risque hémorragique et le délai d angioplastie Si délai d angioplastie court : HNF, HBPM ou bivalirudine
Haut risque Risque intermédiaire Risque faible Douleur thoracique récidivante ou persistante sous traitement Coronarien connu Un problème!!!!!!! Sous décalage de ST IVG Modification ECG Troponine augmente USIC et coronarographie Et traitement USIC et cooronarographie dans les 24h et traitement Si facteur de risque ou douleur évocatrice: USIC Sinon sortie
Conclusion Douleur thoracique d origine coronarienne : SCA : difficile. Le problème est double : diagnostiquer et stratifier Il vaut mieux transférer pour rien que de laisser sortir un SCA Cas litigieux: Discussion avec le cardiologue