La maladie coeliaque

1) Indiquer les propositions exactes a) La prévalence de la maladie coeliaque symptomatique en France est de l ordre de un pour 1000. b) L incidence de la maladie coeliaque tend à diminuer chez l enfant. c) La maladie coeliaque est deux fois plus fréquente chez la femme que chez l homme. d) La maladie coeliaque est rare chez le fumeur actif. e) La maladie coeliaque est diagnostiquée après 60 ans dans moins de 2% des cas.

2) Parmi les caractéristiques suivantes, laquelle est toujours observée en cas de maladie coeliaque? a) Présence dans le sérum d anticorps antiendomysium. b) Atrophie villositaire totale a subtotale sur la biopsie duodénale. c) HLA DQ2 ou DQ8. d) Réponse clinique favorable au régime sans gluten. e) Disparition des anticorps antitransglutaminase et antiendomysium après six mois de régime sans gluten.

3) Indiquer parmi les manifestations cliniques suivantes celles pouvant être rapportées a la maladie coeliaque a) Neuropathie périphérique. b) Hippocratisme digital. c) Oedèmes des membres inférieurs sans hypoalbuminémie. d) Lésions de l émail dentaire. e) Fausses couches spontanées à répétition.

4) Indiquer parmi les antoanticorps suivants les deux ayant pour le diagnostic de maladie coeliaque à la fois une sensibilité et une spécificité supérieures à 90% a) lg G antigliadine. b) lg A antigliadine. c) lg A antitransglutaminase. d) lg G antitransglutaminase. e) lg A antiendomysium.

5) La maladie coeliaque est associée à une surmortalité en raison d un risque augmenté a) De cancer du sein. b) De cancer du poumon. c) De cancer de la bouche, de l œsophage et du pharynx. d) D accident cardiovasculaire. e) De cirrhose

6) L ostéoporose associée à la maladie coeliaque a) Est observée avant 40 ans chez plus de 10% des maladies coeliaques asymptomatiques. b) Est la conséquence de la malabsorption de la vitamine D. c) S accompagne d une augmentation du risque fracturaire. d) Régresse habituellement sous régime sans gluten. e) Doit être traitée précocement par biphosphonates.

7) Le régime sans gluten a) Interdit le blé, le seigle et l orge. b) Autorise l avoine. c) Autorise la bière. d) Autorise le whisky. e) Peut apporter jusqu à 10mg de gluten par jour.

8) Parmi les arguments en faveur du suivi définitif, à vie, du régime sans gluten, indiquer ceux qui ont été clairement démontrés a) L espérance de vie d un coeliaque suivant le régime est identique a la normale. b) Le régime diminue le risque de maladie auto-immune associée. c) Le régime diminue le risque de fracture osseuse. d) Le régime diminue le risque d affection maligne. e) Le régime diminue le risque d accident cardiovasculaire.

DEFINITION La maladie coeliaque est une maladie auto immune résultant de la rencontre d un individu prédisposé et d un antigène alimentaire très répandu, le gluten. Elle est caractérisée par : Des lésions histologiques à type d atrophie villositaire Un syndrome de malabsorption Une signature immunologique : Ac anti endomysium Ac anti transglutaminase La suppression du gluten de l alimentation guérit la maladie et prévient les complications.

PHYSIOPATHOLOGIE Le gluten n est pas naturellement immunogène mais le devient après attaque enzymatique par la transglutaminase entérocytaire Le complexe peptides du gluten/transglutaminase est reconnu par les cellules présentatrices de l antigène uniquement chez les patients HLA DQ2 ou DQ8 (25% de la population). Mais interviennent d autres facteurs régulant la perméabilité intestinale : génétiques Environnementaux : virus, tabac ( role protecteur)

EPIDEMIOLOGIE prévalence des formes symptomatiques: 1/1000 à 1/1500. Prévalence réelle proche de 1% en France, en augmentation. risque majoré chez les apparentés au premier degré ( 5 à 10%) 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme. 2 pics de fréquence : Dans la petite enfance Chez l adulte jeune Diminution des formes pédiatriques et augmentation dans la population adulte

MANIFESTATIONS CLINIQUES Formes asymptomatiques Formes sévères Manifestations extra digestives isolées

Manifestations cliniques et biologiques de la maladie coeliaque Signes fréquents Diarrhées Vomissements Douleurs abdominales Météorisme, ballonnement, syndrome dyspeptique, constipation Amaigrissement malgré hyperphagie Retard de croissance (enfant) Anémie ferriprive, hypoferritinémie Anémie macrocytaire, macrocytose Asthénie Stéatorrhée hypertransaminasémie Manifestation moins fréquentes Fractures, ostéoporose, ostéomalacie Aphtose buccale récidivante, glossite Carence en vitamine K Hypoplasie de l émail dentaire Hyposplénisme (thrombocytose, corps de Howel-Jolly) Oedèmes des membres inférieurs, ascite Arthralgies, arthropathies Retard pubertaire, ménopause précoce, aménorrhée, infertilité, fausses couches Neuropathie périphérique, ataxie épilepsie Anxiété, dépression, troubles du comportement, démence Kératose folliculaire, hippocratisme digital, alopécie

L OSTEOPOROSE Diminution de la densité osseuse chez les patients coeliaques y compris asymptomatiques. Augmentation du risque fracturaire. Ostéodensitométrie systématique lors du diagnositc initial. Amélioration de l osteodensitométrie et diminution des fractures sous régime sans gluten.

FECONDITE Les patientes coeliaques non traitées ont une augmentation : De retard pubertaire De ménopause précoce D aménorrhée secondaire De fausses couches De petit poids de naissance Leur fécondité est diminuée Role favorable du régime sans gluten

LES ACCIDENTS CARDIO VASCULAIRES Les patients atteints de la maladie coeliaque ont un risque doublé d accident cardio vasculaire malgré une hypocholestérolémie fréquente et un poucentage de fumeur < population générale Le risque de phlébites est également majoré Role probable de l hyperhomocystéinémie Role protecteur du régime?

PRINCIPALES AFFECTIONS ASSOCIÉES À LA MALADIE COELIAQUE Contexte auto-immun Dermatite herpétiforme Diabète de type 1 Thyroïde auto-immune, syndrome de sjögren Polyarthrite, polymyosite, lupus systémique MICI, colite microscopique Cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, hépatite autoimmune Maladie d Addison Maladie de Biermer Anémie hémolytique, purpura thrombopénique Myasthénie Glomérulopathie mésangiale à IgA Autres affections Déficit en lga Trisomie 21 Syndrome de turner Cardiopathie congénitale, péricardite Mucoviscidose Sarcoïdose, hémosidérose pulmonaire Asthme Épilepsie Schizophrénie

AFFECTIONS MALIGNES 2 groupes de pathologies voient leur fréquence augmenter: Les lymphomes Lymphome T intestinal Lymphome non hodgkinien Les cancers digestifs: oropharynx, œsophage, grèle, colon, pancréas, carcinome hépatocellulaire Ce surrisque concerne uniquement les maladies coeliaques de l adulte Role protecteur du régime

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1. Recherche de manifestations clinico biologiques classiques ou plus inhabituelles 2. Recherche des anticorps spécifiques 3. Réalisation de biopsies duodénales

LES ANTICORPS Anticorps anti gliadine: spécificité médiocre Anticorps anti transglutaminase: excellente sensibilité et spécificité Anticorps anti endomysium: la référence

HISTOLOGIE DUODENALE L aspect macroscopique d atrophie est inconstant et aspécifique 4 anomalies caractéristiques L hyperlymphocytose intra épithéliale L hypertrophie des cryptes L atrophie villositaire L infiltration inflammatoire du chorion Typage des sous populations lymphocytaires

DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES Absence d anticorps: 5 à 10% des MC déficit en Ig A? Absence d atrophie villositaire Recherche des autres signes histologiques Recherche d une atteinte plus distale Patients améliorés sous RSG sans preuve diagnostique

TRAITEMENT LE REGIME SANS GLUTEN A VIE Eviction du blé, de l orge et du seigle Substitution par des des produits à base d amidon de maïs,de riz ou de fécule de pomme de terre L avoine est théoriquement autorisée Correction des carences associées

OBSERVANCE DU RSG Bonne en général chez l enfant Nombreux écarts chez l adolescent 1 adulte sur 2 est observant: Retentissement social Absence de manifestations cliniques en cas d écarts ponctuels Présence masquée de gluten dans de nombreux plats préparés, sauces, charcuteries Cout

COMMENT PRESCRIRE LE RSG Régime très pauvre en gluten (10 à 20 mg/jour) Aide d une diététicienne expérimentée Adhésion à l association française des intolérants au gluten Éducation des patients Déclaration à l assurance maladie ouvrant le droit à un remboursement forfaitaire mensuel

EVOLUTION SOUS REGIME SANS GLUTEN Amélioration clinique rapide (quelques semaines) Négativation des anticorps au cours de la première année si bonne observance Repousse villositaire plus lente et parfois incomplète

SUIVI DU RSG Suivi clinico biologique annuel: NFS, ferritine, anticorps. Endoscopie avec réalisation de biopsies tous les 1 à 2 ans Ostéodensitométrie tous les 2/3 ans

PEUT ON ARRETER LE RSG? La maladie coeliaque doit être considérée comme une maladie de toute la vie La reprise du gluten s accompagne: D une rechute clinique fréquente D une récidive biologique et histologique quasi constante Rares cas de tolérance au gluten à l age adulte chez des patients diagnostiqués dans l enfance

CAT CHEZ LE PATIENT NON COMPLIANT Situation fréquente chez l adulte non symptomatique ou socialement défavorisé Suivi biologique et ostéodensitométrique Supplémentation en fer, folates, calcium, vitamine D Vaccination anti grippale et anti pneumococcique en cas d hyposplénisme

CAT EN CAS DE RESISTANCE AU RSG Absence d amélioration clinico biologique et histologique sous régime bien suivi 7 à 30% des patients Correspond le plus souvent à une mauvaise observance du RSG Maladie associée:colite microscopique, MICI, pullulation microbienne, insuffisance pancréatique Autres causes d anomalies histologiques duodénales

Affections responsables d anomalies histologiques duodénales Marsh 1-2 (hyperlymphocytose intraépithéliale avec ou sans hypertrophie des cryptes sans atrophie villositaire) Maladie coeliaque (10%) Gastrite à Hélicobacter pylori Colite microscopique, MICI Médicaments (AINS) Marsh 3 (hyperlymphocytose intraépithéliale avec hypertrophie des cryptes et atrophie villositaire partielle à totale) Maladie coeliaque (90%) Entéropathie auto-immune sprue tropicale, giardiase, tuberculose, maladie de Whipple Cryptosporidiose, isosporose Maladie VIH Déficit commun variable Malnutrition protéinoénergétique sévère Entérite radique Lymphome intestinal, maladie des chaînes α Intolérance alimentaire (lait de vache, soja, riz, poisson,poulet) Sprue collagène Syndrome de Zollinger-Ellison Gastroentérite à éosinophiles

LA SPRUE REFRACTAIRE Absence d amélioration clinique et histologique après au moins 1 an de régime bien suivi Peut survenir d emblée ou apparaitre secondairement 1 à 5% des MC de l adulte Nécessite un bilan morphologique complet 2 types de sprue réfractaire: Type 1 : lymphocytes intra épithéliaux normaux MC hypersensibles au gluten? bon pronostic Type 2: lymphocytes intra épithéliaux anormaux lymphome cryptique moins de 50% de survie à 5 ans

LE LYMPHOME T ASSOCIE A LA MC Complication rare: 1/10000 MC Favorisé par la non observance du régime Homme 60/70 ans A rechercher devant une résistance secondaire au RSG Diagnostic difficile et très mauvais pronostic

CONCLUSION La maladie coeliaque est donc une affection fréquente, dont le diagnostic est bien codifié et le pronostic favorable au prix d un traitement contraignant, le régime sans gluten à vie. Des traitements alternatifs sont envisageables dans l avenir parmi lesquels le développement de variétés de blé moins toxiques et l utilisation d enzymes dégradant le gluten dans l estomac.