Innervation pelvi-périnéale

11/02/2015 WINNICKI Camille CR : INGHILTERRA Jérôme RVUAGM Pr.PIRRO 14 pages Innervation pelvi-périnéale Plan A. Introduction B. Plexus hypogastrique supérieur C. Rapports rétro-péritonéaux des structures nerveuses D. Plexus hypogastrique inférieur E. Systématisation de l'innervation des organes pelviens F. Possibilités lésionnelles de l'innervation pelvienne G. Imagerie Note : PHS = Plexus Hypogastrique Supérieur PHI = Plexus Hypogastrique Inférieur A. Introduction L'innervation pelvi-périnéale est une innervation particulièrement complexe et finalement assez mal connue. Cette innervation est végétative et somatique, sur le plan moteur et sensitif. Elle est responsable à la fois de la continence des différents réservoirs pelviens et de la vidange/exonération de ces mêmes organes pelviens (qui sont la vessie en avant, le rectum en arrière et éventuellement l'utérus au moment de l'accouchement) L'innervation pelvienne est quasiment exclusivement végétative et dépend donc des systèmes sympathiques et parasympathiques. Cette innervation pelvienne est principalement sous l'action des plexus hypogastriques inférieurs ( PHI) qui sont des lames nerveuses situées latéralement par rapport au rectum. 1/14

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Vue antérieure Rectum Sphincter de l'anus Plexus hypogastrique inférieur Plexus hypogastrique supérieur Bifurcation aortique Aorte abdominale Racines ventrales sacrées Fibres parasympathiques des racines sacrées Nerf hypogastrique droit Latéralement au rectum, se trouvent les plexus hypogastriques inférieurs (3), ils sont constitués principalement de fibres sympathiques et parasympathiques. Les fibres sympathiques proviennent du plexus hypogastrique supérieur (4) (situé au niveau de la bifurcation aortique) : il va donner deux nerfs qui sont les nerfs hypogastriques (9) droit et gauche et qui vont gagner les PHI. Les fibres parasympathiques (8) du PHI proviennent des racines ventrales sacrées S2, S3, S4 (7) qui sont principalement somatiques). Les PHI sont donc sympathique et parasympathique. Ils vont donner des fibres pour les organes pelviens principalement. Ces fibres sont principalement dirigées vers les organes pelviens pour permettre la vidange et la contraction du réservoir. Il y a également des fibres dirigées vers les sphincters notamment au niveau des sphincters lisses (rectum et vessie) Toute la chirurgie carcinomateuse pelvienne moderne est basée sur le concept de préservation nerveuse et donc le respect de ces plexus hypogastriques notamment le inférieur. Grande particularité à connaître entre le système nerveux volontaire et le système nerveux involontaire ( = végétatif) : Pour le système volontaire : l'innervation est différente pour les muscles agonistes et antagonistes. Par exemple, l'innervation pour la flexion de l'avant bras se fait par le nerf musculo-cutané alors que pour l'extension elle se fait par le nerf radial. Pour le système nerveux végétatif : Un même muscle va être la cible de 2 innervations différentes (sympathique et parasympathique), notamment une qui va favoriser la vidange et l'autre la réplétion. La différence entre ces deux systèmes est donc que le somatique a des cibles différentes alors que le végétatif a la même cible pour deux innervations différentes. 2/14

B. Plexus hypogastrique supérieur : Vue antérieure du rachis thoracique : le plexus hypogastrique supérieur 3/14

Vue antérieure rachis thoracique : le plexus hypogastrique supérieurs 1. Promontoire ( disque intervertébral entre L5-S1 ) 2. Arcade du muscle psoas 3. Arcade du muscle carré des lombes 4. Pilier de l'aorte ( Le droit s'insère sur L1, L2, L3 et le gauche sur L1/L2) 5. Ligament arqué médian (niveau disque T11/T12) 6. Faisceau oesophagien 7. Aorte 8. Artère illiaque primitive 9. Tronc coeliaque 10. Artère mésentérique supérieure 11. Artère mésentérique inférieure 12. Artère rénale droite 13. Artère rénale gauche 14. Plexus hypogastrique supérieur 15. Chaine lombaire sympathique 16. Ganglions sympathiques 17. Ganglion de la chaine sacrée sympathique 18. Ganglions coeliaques ( semi-lunaires) 19. Nerfs grands splanchniques 20. Ganglions mésentériques supérieurs 21. Ganglions aortico-rénaux 22. Nerf petit splanchnique / Nerf splanchnique imus Le PHS est situé en avant et juste en dessous de la bifurcation aortique. Il recouvre la région du promontoire et reçoit des fibres provenant du plexus pré-aortique et des ganglions splanchniques lombaires. L'arcade du muscle psoas (3) s'insère sur le corps de L2 et se termine sur le sommet du processus transverse de L1. En dehors du muscle psoas se place l'arcade du muscle carré des lombes (4). On remarque également les faisceaux œsophagiens notamment le pilier droit (7). L'aorte (8) se termine au niveau de L4 où elle se bifurque en deux artères iliaques primitives droite et gauche. Les collatérales les plus volumineuses de l'aorte abdominale sont : Au niveau des collatérales antérieures viscérales Tronc coeliaque (10) en Th12 qui est la première à naitre L'artère mésentérique supérieure (11) au niveau de L1 (grosse artère d'environ 1cm de diamètre ) L'artère mésentérique inférieure (12) au niveau de L3, beaucoup plus petite. Au niveau des collatérales latérales Artères rénales droite (13) et gauche (14) naissent en L1, la droite étant plus basse que la gauche à cause du décalage entre le rein droit (plus bas) et le gauche. Ce PHS (15) est une lame nerveuse (très peu systématisée) qui va recevoir des fibres sympathiques qui proviennent de la chaine lombaire sympathique (16) (faisant suite à la chaine thoracique). Celle-ci peut, soit traverser le diaphragme en passant sous l'arcade du psoas, soit passer dans l'interstice du faisceau œsophagien. La configuration la plus classique (cf schéma) : Le sympathique arrive dans la région rétro péritonéale en passant sous l'arcade du muscle psoas. Cette chaine sympathique a des renflements nerveux appelés ganglions sympathiques (17) (terme anatomique) qui sont des structures nerveuses (à ne pas confondre avec les nœuds lymphatiques appelés aussi ganglions en clinique). 4/14

Il y a normalement 4 ou 5 ganglions sympathiques lombaires. Cette chaine sympathique passe en arrière des vaisseaux iliaques pour se continuer par la chaine sympathique sacrée (18). Souvent le 5eme ganglion sympathique situé sous l'artère iliaque se continue par la chaine sympathique sacrée. Ces ganglions sympathiques lombaires vont donner des fibres pour le PHS notamment le 3e et 4e ganglion. Un petit peu plus haut, on retrouve les ganglions sympathiques situés le long de l'aorte abdominale dont les ganglions cœliaques (19) droit et gauche qui ont une forme classique semi-lunaire. Ces ganglions coeliaques reçoivent les fibres sympathiques du sympathique thoracique par les nerfs grands splanchniques (20). A connaître car ils véhiculent la sensibilité des douleurs du pancréas (Ces nerfs, en cas de cancer de pancréas non curable, sont détruits chirurgicalement ou injectés. Leur destruction a un effet antalgique très important). On retrouve également des ganglions mésentériques supérieurs ainsi que des ganglions aortico-rénaux, autour de l'origine des artères rénales. Ces deux types ganglionnaires reçoivent des fibres sympathiques provenant du thoracique lombaire par des nerfs splanchniques : nerf petit splanchnique ou splanchnique imus ainsi qu' un lascis nerveux entre les différentes structures ganglionnaires. Sous la mésentérique supérieure, il va y avoir un encroisement de fibres végétatives jusqu'au PHS. Les 1er et 2eme ganglions vont donner des fibres pour le plexus nerveux pré aortique. Il faut donc retenir qu'il n'y a aucune systématisation très nette, tout ce système nerveux végétatif se situe en avant de l'aorte abdominale, il provient de la chaine sympathique lombaire et de la chaine thoracique et va se continuer en bas par le Plexus hypogastrique supérieur. Le PHS est ainsi majoritairement sympathique. 5/14

C. Rapports rétro-péritonéaux des structures nerveuses Coupe transversale du rétro péritoine passant par L1 1. Muscle psoas 2. Chef antérieur du muscle psoas 3. Chef postérieur du muscle psoas 4. Veine cave inférieure 5. Rein droit 6. Rein gauche 7. Bassinet 8. Muscle carré des lombes 9. Muscles transverses 10. Artère rénale gauche 11. Veine rénale gauche 12. Artère mésentérique supérieure 13. Pince aorto-mésentérique 14. Ganglions sympathiques 15. Deuxième duodénum 16. Pancréas 17. Péritoine 18. Noeuds lymphatiques 19. Veine mésentérique supérieure Ao : Aorte L1 : Première vertèbre lombaire 6/14

On repère L1 grâce à la morphologie de son corps rénifome et son trou vertébral triangulaire. Le muscle psoas (2) s'insère soit indirectement sur les disques inter vertébraux soit directement au niveau du corps vertébral (cf schéma). Il s'insère par deux chefs : antérieur (3) et postérieur (4). Au niveau de L1 on trouve l'aorte légèrement sur le bord gauche du rachis et de diamètre vraiment circulaire. A droite, on trouve la veine cave inférieure (4) plus aplatie. On trouve latéralement à L1, les deux reins (5) et (6), qui regardent en avant (avec leur hile, les deux lèvres antérieure et postérieure et leur face latérale). On peut également placer les bassinets ou pelvis (7) au niveau du hile. La paroi postérieure est constituée du muscle carré des lombes (8) et latéralement les muscles transverses (9). Les branches collatérales de l'aorte abdominale sont les artères rénales (10) : élément le plus postérieur du pédicule rénal. En avant se trouvent la veine rénale (11) qui se forme par la convergence de deux branches antérieure et postérieure. On a une différence de longueur entre veine rénale droite (très courte) et veine rénale gauche ( à retenir ++). L'artère rénale droite a normalement un trajet rétro cave avant de se terminer dans le hile du rein. En avant de la veine rénale, on a l'artère mésentérique supérieure (12) (niveau de L1) qui nait de la face antérieure de l'aorte abdominale. Elle va descendre et former avec l'aorte, la pince aortomésentérique (13) où passe la veine rénale gauche. Cette pince est parfois tellement serrée qu'elle peut entrainer une gène du retour veineux de la veine rénale gauche. Les ganglions sympathiques (14) sont en avant du rachis lombaire (/!\ différents des nœuds lympathiques). Ils sont soit en position inter aortico-cave, soit pré-cave, soit rétro-cave, soit latéro-cave. Les noeuds lymphatiques (18) sont plutôt situés autour de la veine cave. Rappel : Ganglions structures nerveuses ou ganglions noeuds lymphatiques. Toutes ces structures sont en situation rétro péritonéale (tous les organes intra peritonéaux sont situés en avant). Au niveau de L1, on a le premier duodénum puis le deuxième duodénum (15). La tête du pancréas (16) est encastrée au niveau de celui-ci. Le péritoine (17) tapisse la face postérieure du duodéno-pancréas, de la rate, passe dans l'espace entre le pancréas et le rein et se continue. Il y a aussi des nœuds lymphatiques autour de l'artère et de la veine mésentérique supérieure. 7/14

D. Plexus hypogastrique inférieur Schéma de «moitié systématisation et moitié topographique»: Le Plexus hypogastrique inférieur et ses branches efférentes 1. Sacrum vue de ¾ 2. Foramen sacré 3. Rectum 4. Vessie 5. Prostate 6. Corps érectiles 7. Bifurcation aortique 8. Plexus hypogastrique supérieur 9. Nerf hypogastrique gauche 10. Plexus hypogastrique inférieur Lame nerveuse 11. Chaine sympathique sacrée 12. Ganglion impar 13. Racine parasympathique sacrée 14. Nerfs parasympathiques érecteurs 15. Nerfs splanchniques 16. Plexus rectal supérieur 17. Plexus rectal inférieur 18. Plexus rectal prostatique (ou vésico prostatique) 19. Plexus rectal vésical (ou vésical supérieur) 20. Nerfs érectiles En avant du promontoire se trouve le PHS (8) qui va donner deux nerfs hypogastriques (9) droit et gauche. Ils vont rejoindre la corne postérieure et supérieure des PHI qui sont situés latéralement par rapport au rectum. On place également la chaine sympathique sacrée (11) : elle passe en dedans des foramen sacrés et se réunie par un ganglion median : le ganglion impar (12) à la face antérieure de S5. La chaine parasympathique sacrée (13) nait des racines ventrales de S2, S3, et S4. De ces racines naissent les nerfs parasympathiques érecteurs qui gagnent le PHI. 8/14

Latéralement par rapport au rectum (3), on trouve une lame nerveuse qui est le PHI (10). Il est formé à la fois du sympathique et du parasympathique et reçoit des branches afférentes par l'arrière. Ces branches sont Fibres Sympathiques par Le nerf hypogastrique (9) ( le plus facilement identifiable. Ici représenté : Nerf hypogastrique gauche qui gagne l'angle postéro-supérieur du PHI) Les ganglions sacrés via les nerfs splanchniques sacrés Des fibres parasympathiques Les nerfs érecteurs (14) Par la face postérieure du PHI, il y a donc tout un ensemble de fibres nerveuses qui amènent le contingent de fibres végétatives à ce PHI. Il va ensuite donner des branches efférentes qui sont sympathiques et parasympathiques. Elles vont gagner : Le rectum via un plexus rectal supérieur (16) (ce n'est pas le nerf rectal car il n'y a pas qu'un seul nerf identifié mais des fibres) un plexus rectal inférieur (17) qui va se diriger vers l'ampoule rectale. La vessie via Un plexus rectal vésical (19) ou vésical supérieur La prostate via Un plexus prostatique (18) ou vésico-prostatique Des nerfs érectiles (20) (vers la verge ou le clitoris) Le PHI est ainsi plus un mixage de fibres sympathiques, parasympathiques et somatiques. 9/14

E. Systématisation de l'innervation des organes pelviens Schéma de systématisation de l'innervation des organes pelviens ( sans orientation) 1. Sphincter vésical lisse 2. Sphincter vésical strié 3. Substance grise de la moelle spinale sacrée 4. Corne ventrale motrice 5. Corne dorsale sensitive 6. Fibres motrices parasympathiques 7. Fibres sensitives parasympathiques 8. Fibres motrices sympathiques 9. Fibres sensitives sympathiques 10. Fibres de la sensibilité cutanée 11. Fibres motrices volontaires 12. Detrusor 13. Arc réflexe La vessie a deux sphincters : un sphincter lisse, le sphincter vésical situé au niveau du col de la vessie et constitué de fibres musculaires lisses et un sphincter volontaire constitué de fibres musculaires striées. La vessie va avoir une innervation parasympathique et sympathique : Les centres parasympathiques se situent au niveau des myélomères S2, S3, S4 de la moelle spinale. Le parasympathique a une action activatrice au niveau du detrusor vidange. Le médiateur de cette voie est l' Ach. C'est pour cette raison que lorsqu'on donne des anti-cholinegiques, il y a un risque de rétention vésicale (défaut de contraction de la vessie par blocage de la voie motrice) Il y a les centres nerveux parasympathiques moteurs : situés au niveau de la base de la corne ventrale (au niveau des myélomères). A partir de ces centres nerveux, les fibres parasympathiques vont sortir par la corne ventrale, gagner les PHI et ensuite se terminer au 10/14

niveau du muscle vésical appelé détrusor Centres nerveux parasympathiques de la voie sensitive : elle est moins connue et est mise en doute par certains. Il semble qu'elle existe et qu'elle soit responsable d'une certaine sensibilité vésicale. Les fibres vont se terminer au niveau de la base de la corne dorsale. Il existe des fibres réflexes entre les centres sensitifs et moteurs qui vont former un arc réflexe. Celui-ci est responsable de la vidange vésicale. Par exemple chez le NN, pas de sensation de besoin volontaire qui se développe un petit peu plus tard. Les centre nerveux sympathiques se situent un peu plus haut, entre les myélomères Th11 et L2. Les fibres sympathiques sont médiées par la Noradrénaline. Voie motrice : les fibres vont gagner le detrusor où elles sont inhibitrices mais également le sphincter lisse de la vessie où elles sont activatrices continence. Voie sensitive: les fibres vont gagner les centres nerveux de la moelle, ensuite remonter vers l'encéphale pour devenir consciente (elle ne semble ne pas exister pour le parasympathique) Le sympathique est responsable de la continence alors que le parasympathique est responsable de l'évacuation et de la vidange. Ces deux systèmes sont inclus dans le système VEGETATIF. Pour l'innervation somatique, les fibres volontaires motrices vont gagner les sphincters striés et sont activatrices. Les fibres sensitives de la sensibilité cutanée périnéale vont remonter jusqu'au niveau de la substance grise de la corne dorsale et gagner les centres supérieurs. Lorsqu'un malade a une section de la moelle spinale entre les centres sympathiques et parasympathiques, au dessus des centres parasympathiques sacrés, ces centres ne marchent plus. La contraction du detrusor de façon volontaire ne fonctionne plus. C'est donc l'arc réflexe qui intervient : on dit que la vessie est autonome. (Les paraplégiques activent mécaniquement la contraction du detrusor par activation de l'arc réflexe en tapant sur la région pubienne). 11/14

F. Possibilités lésionnelles de l'innervation pelvienne Schéma de systématisation sur des endroits de possibles lésions de l'innervation pelvienne Les innervations sympathique et parasympathique gagnent par les branches afférentes le PHI. Et du PHI partent les branches efférentes, vers les différents organes avec leurs plexus respectifs. Si un malade a une section du sympathique en amont du PHI : (lésion complète ou curage complet des éléments rétro péritonéaux dans le cadre des cancers du testicule notamment). En cas de curage complet, on enlève les nœuds lymphatiques ainsi que les structures nerveuses sympathiques. Tout le parasympathique fonctionne (pas de troubles de l'érection) mais éjaculation non fonctionnelle (plus de vidange des vésicules séminales). Cela donne des anajéculations (= éjaculations sèches) ou des éjaculations rétrogrades (dans la vessie). On les voit le plus souvent lors de curages lombo-aortiques dans les cancers des testicules. Chaque fois qu'on va léser le PHI (chirurgie du rectum), on risque d'entrainer des lésions vésicales (rétention vésicales), des troubles de l'éjaculation et des troubles de l'érection. En cas de cisto-prostatectomie (ablation vessie + prostate), la continence fécale va être préservée (aucune lésion des nerfs en arrière) par contre il y aura forcement des troubles de l'éjaculation et de l'érection par lésion des plexus correspondants. En cas de prostatectomie isolée, il y aura des troubles de l'éjaculation ainsi qu'un risque d'avoir des troubles de l'érection (lésion des nerfs érectiles). Le concept de la chirurgie moderne pelvienne est basé sur la préservation des structures nerveuses. Rappel cours précédent : Tous les ganglions rectaux sont dans le fascia du rectum, les nerfs sont en dehors et recouverts par l'aponévrose pelvienne. Le mésorectum est un terme utilisé en clinique mais ne désigne pas une lame portevaisseaux comme d'habitude, c'est en fait de la graisse située entre le rectum et les PHI. En cas de tumeur localisée, il faut passer entre le fascia du rectum et le fascia pelvien pour préserver l'innervation pelvienne en enlevant de façon correcte tous les ganglions. Pour les cancers du rectum, en restant au contact du fascia rectal, on peut traiter correctement les malades c'est à dire enlever les nœuds lymphatiques et préserver l'innervation nerveuse. 12/14

Dans les années 90, par peur de résidus tumoraux on incisait très latéralement. Cependant on lésait l'innervation pelvienne alors que le taux de récidives restait toujours très haut. A partir de là, le prof a passé des imageries scanner ainsi qu'une vidéo en les commentant. C'était plus à titre pédagogique que dans le cours réellement. Voici quelques unes des images scanner G. Imagerie Scanner injecté avec produit de contraste. On est au niveau d'une vertèbre thoracique (diamètre antéro postérieur ( Th12). On peut voir 1. foie 2. vésicule biliaire 3. muscle psoas 4. Reins 5. Aorte ( après injection ) 6. Veine Cave ( non opacifiée ) 7. artère rénale droite 8. veine rénale gauche ( passe dans la pince aorto-mésentérique) 13/14

Scanner d'un patient jeune suite à un accident de la voie publique. Fracture du rein gauche + contusion 1. 2. 3. 4. 5. 6. rein gauche Medullaire rénale Corticale rénale Sang autour du rein Aorte avec en avant l'artère mésentérique supérieure contusion pariétale Situs inversus 14/14