Anesthésie pour Chirurgie ORL Pédiatrique CSB - ANESTHÉSIE PÉDIATRIQUE 2015 José Luis Martinez, M.D. Département d'anesthésiologie Hôpital Sainte-Justine
Introduction Le 1/3 de toute la chirurgie ORL se fait sur des enfants La grande majorité des cas se fait en ambulatoire et chez des enfants en santé L airway est souvent partagé avec le chirurgien L anesthésiste a un accès limité Le potentiel des complications est élevé
Plan Cas cliniques Procédures otologiques Procédures rhinologiques Adéno-amygdalectomie Procédures endoscopiques Obstruction de l airway supérieur Aspiration de corps étrangers Trachéostomie
Cas clinique - 1 Enfant de 2 ans Myringotomie 10 min. Accès veineux non visible Agitation extrême en salle de réveil
Cas clinique - 2 Enfant de 4 ans Adénoamygdalectomie Poids : 25 kg Information des parents: Ronflement notable Pauses respiratoires durant le sommeil
Cas clinique - 3 Enfant de 18 mois Étouffement subit en jouant Arrivée à l urgence Programmé pour une bronchoscopie
Procédures otologiques - Myringotomie et tubes de ventilation Habituellement courte durée ambulatoire IVRS modérée n augmente pas l incidence des complications préopératoires Anesthésie générale au masque faciale (N2O-volatiles) - une canule oro ou nasopharyngée peut faciliter la ventilation spontanée Un accès IV est recommandable, mais pas toujours nécessaire Analgésie: Fentanyl: 1 mcg/kg Acétaminophène oral: 15 mg/kg - rectale 40 mg/kg Ketorolac IV: 0,5-1 mg/kg NPOV et agitation au réveil sont fréquents Ondansetron: 0,1 mg/kg IV Dexmedetomidine: 0,5 mcg/kg IV en 5 min
! Agitation au réveil Plus fréquent chez les enfant en âge préscolaire Procédures courtes - Sevoflurane Enfant inconsolable - agité - manque de contact visuel Toujours éliminer la possibilité de douleur et d hypoxémie
! Agitation au réveil Stratégies de prévention et traitement: Stratégies efficaces Transition de Sevo à Propofol Alpha 2 agonistes Kétamine Stratégies non efficaces Transition de Sevo à Des-Iso Prémédication Midazolam Présence parentale Halothane Réf.: Cochrane Database Syst. Rev. 2014, Sep 12:9
Procédures otologiques - Mastoidectomie et tympanoplastie Anesthésie générale Volatiles + narcotiques Préservation du nerf faciale Éviter les curares Rotation latérale de la tête requise: Précautions avec instabilité cervicale Se servir du «Tilt» de la table Utilisation de N2O judicieuse et en accord avec le chirurgien
Procédures Rhinologiques Réduction des fractures nasales Procédure élective LMA ou TET pour éviter aspiration de sang Correction d atrésie de choanes Urgence relative néonatale Associée à d autres anomalies congénitales (CHARGE) Stents nasales peuvent devenir un corps étranger dans l airway
Procédures Rhinologiques FESS (functional endoscopic sinus surgery) Asthme et fibrose kystique fréquents Tube Rae recommandé «throat pack» Surveiller dose maximale de vasoconstricteurs topique: Phényléphrine 20 mcg /kg Oxyméthazoline: «1-2 sprays» (30-60 mclt en position verticale)
Adeno-amygdalectomie Anesthésie générale Indications: Infection récurrente Obstruction (AOS) Techniques chirurgicales Guillotine Électrocautère: moins de saignement plus de douleur technique la plus utilisé à SJ Radiofréquence
Adeno-amygdalectomie Mortalité et morbidité Hémorragie Obstruction respiratoire
IVRS Histoire de saignements Médication Adeno-amygdalectomie - Évaluation préopératoire Considérations spéciales en AOS Clinique Polysomnographie Saturométrie nocturne
Apnée obstructive du Sommeil - Critères cliniques Paramètres physiques BMI plus grand que le 95 ème percentile pour l âge et le sexe Anormalités craniofaciales airway Obstruction nasale anatomique Hypertrophie amygdalienne Histoire Ronflements bruyants Ronflements fréquents Pauses respiratoires observées durant le sommeil Réveils fréquents Vocalisation intermittente durant le sommeil Sommeil altéré selon l information des parents Somnolence Problèmes d apprentissage, de concentration à l école et de somnolence diurne Difficulté à se réveiller aux heures habituelles Réf.: Anesthesiology 2006; 104:1081-1093
Apnée obstructive du Sommeil - Polysomnographie
Apnée obstructive du Sommeil - SaturomÉtrie nocturne
Apnée obstructive du Sommeil -Critères d hospitalisation du MCH Grade 1 - ambulatoire: analgésie standard Grade 2 - ambulatoire: idéalement le matin analgésie standard Grade 3 admis: saturométrie ou monitoring 24h analgésie adaptée Grade 4 admis: SIP idéalement analgésie adaptée Recurrent Hypoxemia in Children Is Associated with Increased Analgesic Sensitivity to Opiates Karen A. Brown, M.D. et al. (2006), Anesthesiology, 105:665 9 Autres critères d hospitalisation Moins de 3 ans Comorbidité Obésité
Adenoamygdalectomie Protocole Sainte-Justine
Hémorragie post-amygdalectomie Urgence chirurgicale Primaire, premiers 24 heures (saignement résiduel) Secondaire, 5-10 jours post-op (chute de la «gale») Enfant potentiellement hypovolémique Réanimation liquidienne agressive Estomac plein, déglutition de sang Métoclopramide/Ondansetron: 0,1 mg/kg Induction séquence rapide, si airway rassurant Deuxième anesthésie Airway potentiellement difficile Préparer un «Plan B» pour l intubation Chirurgien présent à l induction
Abcès Per amygdalien Douleur, fièvre, trismus SCAN ou IRM sont nécessaires. Prévoir un éventuel airway difficile Préparer vidéolaryngoscope «Double suctionsetup» Prévoir éventuelle rupture de l abcès Potentiel obstruction complète de l airway
Procédures endoscopiques Laryngo/bronchoscopie
Procédures endoscopiques Laryngo/bronchoscopie Technique anesthésique: Objectif principal: garder la ventilation spontanée Monitoring de base: capnographie pas toujours possible Induction au masque (N2O+ Sevo) Accès IV - TIVA (Propofol-Remifentanil- DEX?) Antisialogogue (Glyco ou Atropine) Une fois profondeur adéquate: Laryngoscopie Topicalisation des cordes et trachée: Lidocaine 3-4 mg/kg Interruption de Sevo Champ chirurgical transparent Dexamethasone 0,5 mg/kg
Procédures endoscopiques Laryngo/bronchoscopie Causes de Stridor Supra-glottique Larynx Sous-glottique Atrésie des choanes Laryngomalacie Trachéomalacie Kyste Paralysie des cordes vocales Anneau vasculaire Masse Sténose sous-glottique Corps étranger Hypertrophie amygdales Hypertrophie adénoïdes Anomalie cranio-faciale Corps étranger Hémangiomes Kyste Laryngocèle Infection (amygdalite ou abcès) Corps étranger Infection (croup ou épiglottite) Hémangiomes
Procédures endoscopiques Laryngo/bronchoscopie Instrumentation pour bronchoscopie rigide
Obstruction Airway Supérieure CROUP et épiglottite CROUP Epiglottite Prévalence Fréquente Très rare Age 3 mois - 3 ans 3 ans - 7 ans Agent Entérovirus, Parainfluenza RSV Ex. Physique Toux «aboyante» Non-toxique Fièvre Moins 38 Plus 39 Traitement Humidification air Oxygène Dexaméthasone- Épinéphrine racémique H. Influenza type B Toxique-Stridor Détresse respiratoire Dysphagie Dysphonie Intubation urgente Ventilation Antibiotiques
Obstruction Airway Supérieure Papillomatose Laryngée Tumeur la plus fréquente de l airway supérieur de chez l enfant Visites récurrentes au bloc opératoire Traitement au LASER est le plus fréquent
Aspiration de Corps étrangers Clinique Épidémiologie
Aspiration de Corps étrangers technique anesthésique Ventilation spontanée Immobilité pas garantie Meilleure ventilation autour d un bronchoscope «ouvert» Risque de toux Spasme Ventilation contrôlée Patient immobile Risque de déplacement Risque d «attrapement» d air Curarisation augmente le risque de perte complète de l airway
Trachéostomie indications Paralysie des cordes vocales Syndrome d hypoventilation centrale Sténose sous-glottique Intubation prolongée (délais) Laryngotrachéomalacie persistante Anomalies cranio-faciales
À retenir La communication et la collaboration entre chirurgien et anesthésiste pédiatrique sont déterminantes pour la protection de l airway en chirurgie ORL La prévention de l agitation de réveil est une composante fondamentale de la technique anesthésique pour les procédures courtes en ORL La détection préopératoire de l AOS et le monitoring postopératoire diminuent la morbidité/mortalité suite à l amygdalectomie La TIVA devient la technique anesthésique la plus recommandée pour les procédures endoscopiques en ORL