Comment atteindre l objectif glycémique? Les stratégies de prise en charge
Pourquoi essayer de normaliser la glycemie? Éviter les complications aigues céto-acidose diabétique ; coma hyperosmolaire Empêcher ou retarder la microangiopathie rétinopathie Néphropathie A un moindre degré la macroangiopathie
Comment évaluer l objectif glycémique Quand il est accessible le dosage de l hémoglobine glyquée est le meilleur moyen d apprécier l équilibre moyen d un diabète les 3 mois précédents L HBA1c résulte de la fixation de la molécule de glucose sur les 2 chaines protidiques de l hémoglobine Sa formation s effectue pendant toute la vie de l hématie ( 120 jours ) Elle est proportionnelle a la glycémie moyenne
Equivalence HBA1c HBA1c à 6% moyenne glycémique sur les 2 derniers mois 1.20 g/l HBA1c à 7% moyenne 1.50g/l HBA1c à 8 % moyenne 1.80 g/l HBA1c à 9 % moyenne 2.10 g/l
Les grandes etudes en diabetologie L Etude d intervention dans le diabete type 2: UKPDS: United K Prospective Diabetes Study Lancet 1998
L Etude d intervention dans le diabete de type 2: UKPDS: UK Prospective Diabetes Study - Etude randomisée, multicentrique UK - Traitement optimal vs conventionnel du D2-4209 D2 récents, âge moyen 54 ans - Ttt conventionnel : objectif glycémique GAJ <2.70 g/l - Ttt intensif: objectif glycémique GAJ < 1.08g/l - Insuline /Différents Sulfamides en l absence de surpoids - Metformine + Insuline /Sulfamides si surpoids - Suivi moyen 10 ans
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Objectif principal : - Déterminer si traitement intensif du diabète Réduction des complications Objectif secondaire : - Déterminer avantages et inconvénients des différents traitements Etude annexe : - Déterminer si traitement intensif de l HTA par IEC ou ß - bloquants Réduction des complications * * Par rapport à contrôle moins strict par toute autre classe thérapeutique (diurétiques, centraux, inh.calciques, etc)
UKPDS - Principaux résultats Réduction du risque chez les patients diabétiques de type 2 (contrôle intensif par sulfamides ou insuline vs contrôle conventionnel) Evénements pour 1 000 patients / années 50 40 30 20 46 * 40,9 NS NS NS Traitement : conventionnel intensif * p = 0,029 10 17,4 0 complications liées au diabète mortalité liée au diabète mortalité globale 14,7 infarctus du myocarde UKPDS 33. The Lancet 1998; 352 : 837-53
Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent Chaque réduction de 1% de l HBA 1C Réduction du risque* Mortalité liée au diabète Infarctus du myocarde 1% Complications microvasculaires Artériopathie des memb. inf. * p < 0,0001 Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412
UKPDS - principaux résultats importance du contrôle de l HTA Corrélation entre le risque absolu et la pression systolique moyenne (le risque 1,0 est défini pour une PAS < 120 mm Hg) (échelle logarithmique) À chaque réduction de 10 mmhg de la PAS correspond une réduction très significative des complications et de la mortalité: - moins 12 % pour les complications liées au diabète - moins 17 % pour la mortalité liée au diabète - moins 12 % pour la mortalité globale Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19
Conclusion ukpds 1 Dans le diabète de type 2, quel que soit le moyen thérapeutique utilisé, améliorer l équilibre glycémique moyen permet de diminuer le fréquence ou de freiner l évolution des complications microangiopathiques. Mais ne contrôler que le paramètre glycémique dans le diabète de type 2 ne permet pas d obtenir un résultat aussi important dans la prévention du risque macro-giopathique. Il est nécessaire pour cela de contrôler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires. suivi ultérieur des patients suivis a permis de confirmer le notion de mémoire glycémique ; un bon équilibre des le début de la PEC du DT2 est gage d un diabète plus facile a équilibrer quelques années plus tard et donc de diminuer l incidence des complications
Conclusion Ukpds 2 Une deuxième partie de l étude de l UKPDS montre que la diminution des chiffres tensionnels dans le diabète de type 2 associée au contrôle glycémique permet de diminuer de manière significative le risque de complications macroangiopathiques et microangiopathiques. NB La dyslipidémie, fréquemment présente dans le diabète de type 2, n a pas fait l objet d une intervention thérapeutique contrôlée dans cette étude.
La normalisation de la glycemie ne suffit pas Le traitement du diabète doit prendre en compte de nombreux facteurs de risque Obésité Sédentarité Dyslipémies Hypertension artérielle Hyperagrégattion plaquettaire tabagisme
Objectif idéal HBA1c <7 % Ce qui correspond a Glycemie a jeun Gaj entre 0.80 et 1.30 Glycémie post -prandiale ( 2 h apres repas ) Gpp< 1.80 g/l Au coucher entre 1.10 et 1.50 Glycosurie negative surveillance biologique HBA1c tous les 3 mois
Personnalisation de l objectif Chez personne âgée, en cas de comorbidités quand l ésperance de vie est moindre, objectif < ou = 8 %.Chez la femme enceinte et en préconceptionnel objectif plus strict ou = <6.5 %
Moyens Le traitement du diabète repose sur un trépied thérapeutique Diététique Activité physique Traitement médicamenteux
Buts de la diététique Ramener le poids vers la normale et le maintenir Diminuer l importance des excursions glycémiques post- prandiales <1.80 g/l Éviter les hypoglycémies inter-prandiales Éviter l apport important de graisses saturées qui favorisent l athérosclérose Maintenir la ration protéique
L activité physique Lutte contre la sédentarité
Traitement médicamenteux Biguanides : metformine Les insulinosecreteurs sulfamides ; glinides Les thiazolidines Les gliptines simulant ou stimulant le glucagon like peptide ( GLP1) digestif L insuline
La metformine action diminution de la production hépatique du glucose, diminue l insulinorésistance Effets indésirables troubles digestifs,fréquents souvent transitoires ; anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée motrice. CAT prendre cpé en fin du repas, diminuer la posologie, prescrire lopéramide ( immodium ) Hyperlactacidemie CAT respecter les contre- indications insuffisance rénale, hépatique ; arrêter le ttt si risque d infarctus, intervention chirurgicale, exploration radio-iodée
Les sulfamides Augmentent l insulino-sécretion Effets secondaires Hypoglycémies Prise de poids Eruption cutanée Contre-indications Grossesse Insuffisance renale Insuffisance hépatique
Nouvelles familles d ADO Glinides ( repaglinide ) agissent comme les sulfamides mais action plus rapide, donc s oppose eux excursions glycémique post prandiale Thiazolidines réduisent l insulino-résistance ; peuvent entrainer rétention d eau voire décompensation cardiaque
Les incretines Hormones intestinales stimuleés par l arrivée du glucose dans l intestin qui vont stimuler le sécretion d insuline Le DPP4,enzyme, dégrade rapidement les incrétines Les inhibiteurs de DPP4 : les gliptines augmentent les incrétines actives N agissent qu un presence de glucose d ou le risque bien moindre d hypoglycemies Contre indication :pancreatopathie
Les incretines Analogues du GLP1 Liraglutide victoza Par voie sous cutanee 1 injection par jour Interet diminue surtout les glycemies post prandiales Perte de poids Effets secondaires nausees, vomissements
Insulinothérapie Indispensable dans le diabète de type 1 Peut devenir nécessaire pour équilibrer un DT2 après échec des ADO : diabète insulinorequérant Transitoirement lors de complication, décompensation, infection
Intensification thérapeutique Ajouter au traitement par ADO Insuline en bed time Insuline humaine NPH ; analogue retard glargine, detemir Titration en fonction des glycémies a jeun Augmenter par palier de 2 unites et de 3 jours jusqua etre a l objectif
HbA 1c (%) REVUE DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES DU DTM2 9 Diagnostic Thérapie orientée vers la cible* 8 7 ETAPE 4 Basal plus prandial ETAPE 3 Insuline basale ETAPE 2 ADO associations ETAPE 1 ADO monothérapie Modification mode de vie Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659 77. Riddle M. Am J Med 2004;116:35 95. *Individualisé