Les définitions des saignements ACS/PCI

Les définitions des saignements ACS/PCI Les définitions classiques et leurs limites Les nouvelles définitions Des éléments pour de futures définitions François SCHIELE, CHU de BESANCON

Définition «classique», ISTH La définition générale par l ACCP est établie pour des patients sous AVK au long cours: décès, hémorragie dans un organe, chute de l Hb/transfusion Schulman J Throm Haemost 2005;3:692-94

Définition «classique», ISTH Granger ARISTOTLE, NEJM 2011

Définitions «classiques» ACS±PCI TIMI/GUSTO: Etablies initialement pour des essais de TLyse. Trois catégories (minime, mineure, sevère). TIMI : place ++ à la biologie, GUSTO : place ++ au sens clinique Haemoglobin Drop 3 ou 5g/dL Transfusion

Définitions «classiques» ACS±PCI TIMI/GUSTO: Etablies initialement pour des essais de TLyse. Trois catégories (minime, mineure, sevère). TIMI : place ++ à la biologie, GUSTO : place ++ au sens clinique ACUITY et autres nouvelles définitions adaptées SCA±PCI Intracranial Haemoglobin Drop 5g/dL Intracranial Transfusion Arterial access bleeding Intracranial Transfusion Haemodynamic compromise and intervention Haemoglobin Drop 4 or 3g/dL

Limites des définitions du saignement critères pour catégorie sévère Nb cl décès AVC Hb Transfu Ponct contexte TIMI 4 7j + 5g/dL - - Tlyse GUSTO 3 - + - 2 - Tlyse CURE 2 + + 5g/dL 2 - Apl-1 an ACUITY 1 + 3-4g/dL 1 5cm AC/GP CURRENT 4 + + 5g/dL 4 - Apl-1an STEEPLE 2 + + 3g/dL 1 - AC PLATO 4 + + 5g/dL 4 Apl-1an PLATO-CABG Apl-7j GRACE 1 + + 3g/dL 10% 2 Registre REPLACE 2 - + 4g/dL 2 PCI-AC ESSENCE 2 - + 3g/dL 2 AC

Limites des définitions du saignement Limites des définitions du saignement CURE STEEPLE 6 STEEPLE 2 TIMI 1 GUSTO 8 CURE major 6 CURE LT 3 TIMI 4 GUSTO Steinhubl Am Heart J 2007;154:3-11

Limites des définitions du saignement Relation avec la mortalité Tous les niveaux de saignement TIMI GUSTO augmentent le risque de décès/mi à 30j La relation saignement mortalité nest pas forcément causale, rôle majeur des co morbidités Rao JACC, 2006; 947: 809-16 Steg Eur Heart J 2011

1. Ticacrelor plus efficace que Clopidogrel, sans excès de saignement. 2. 80% des saignements au décours de CABG. (Major bleeding si transfusion >3 CG = 80% des patients en CABG). 3. Pas de différence de saignement mortel, mais plus de saignements majeurs non CABG. 4. Plus de saignements majeurs / mineurs sous Ticagrelor. 5. Excès de saignements spontanés (+27%); Excès d interruption de traitement sous Ticagrelor. 6. Excès de saignement non limité aux patients à haut risque de saignement; pas d interaction avec score de CRUSADE. Becker Eur Heart J 2011;32:2933-44

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Score = somme, analyse statistique Capture les événements «minimes» 3 catégories, simples, cliniques On garde aussi l information S, I ou A. Ex: 1S, 0I, 12A Cumul sur une durée donnée: plusieurs épisodes Serebruany Am J Cardiol 2007:99;288

1. Buts: Proposer une définition des saignements qui puisse être utilisée comme critère d évaluation dans les d essais cliniques. Utilisables dans les SCA + PCI 2. Méthodes: experts US et Européens, autorités et l industrie. 3. Cahier des charges: Capture information sur la cause, le site, la sévérité. Rapport étroit avec le pronostic vital. Utilisation, dans chaque catégorie, de critères clinique, et numérique. Pratique et facile à mesurer Bonne sensibilité et spécificité Mehran Circulation 2011; 123:2736

4. Difficultés selon le contexte: Nuisance; impact sur la mortalité par la compliance Durée de suivi: modifie la relation avec l interventionnel Adjudication: ne se résoud pas pr la définition Investigations pour la détection (ex chute Hb suppose mesures systématiques). CABG: taux très supérieur (12%) et doit être rapporté séparément, difficulté de choisir un seuil biologique (7% perdent 2L de sang dans les 24h) ou transfusion, volume des drains, nécessité de reprise d hémostase.. Définition spécifique, inclus volume des drains, dans les 48h. Mehran Circulation 2011; 123:2736

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Critères pour la définition idéale du saignement Mortalité: saignement causal direct ou non Un critère clinique: saignement ouvert, choc, cérébral Un critère biologique: chute Hb isolée, quel seuil? Un critère d imagerie: scanner cérébral, abdominal Un critère thérapeutique: transfusion combien culots GR? Un critère de contexte thérapeutique: CABG, pt ponction 2. La pathologie: STEMI, NSTEMI, ACS, PCI, long terme 3. Le type de Tx: sévère, majeur, mineur, modéré 5. Actionable/non actionable (nuisance) 6. Facilité reproductibilité de (nuisance) mesure (application en routine) 6. Facilité reproductibilité de mesure (application en routine)

Saignements phase aigue/chronique Sévérité estimée sur la biologie, nécessité de gestes thérapeutiques, médicaux/chirurgicaux Non limité aux transfusions Causes des Saignements Inclus la iatrogénie/ mauvaise utilisation des AT Saignements avec impact clinique Non limité au décès ou AVC Steg Eur Heart J 2011

Une définition des saignements pour répondre aux questions Relation causale du saignement et mortalité Risque du saignement Faut il différencier provoqué? Quel test biologique pour estimer le niveau adéquat d antithrombotique? Quel saignement est la part? génétique/individuelle au saignement? Réalité de la dangerosité des transfusions? Steg Eur Heart J 2011

Une définition des saignements pour répondre aux questions Management des patients avec anémie? Traitement antithrombotiques adaptés au patient? et combien de traitements associés, à quelles doses, quelle durée. Steg Eur Heart J 2011

Une définition des saignements pour guider le management des saignements Catégorie de saignement qui n impose pas d interrompre les traitements Catégorie de saignement qui impose arrêt / antagonisation / geste d hémostase Quand transfuser? ni trop tôt, ni trop tard Steg Eur Heart J 2011

Ou en est-on avec les définition des saignements? Les définitions classiques sont dépassées, ne correspondent plus au contexte, cumul des traitements (anti thrombotiques, gestes invasifs), leur relation avec la mortalité est certaine mais la causalité mal établie. BARC: idéale? Avantage d une définition consensuelle qui devrait s imposer. Combiné des définitions classiques, mais ne répond ni aux questions du clinicien ni à celles du chercheur. Le position paper de l ESC pose les bases d une réflexion sur la quantification et les précisions indispensables sur les saignements qui pourrait servir de base à de futures définitions.