FAUT-IL TRAITER TOUTES LES THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES? J-L. Bosson. Comité de gestion de la maladie thromboembolique veineuse CHU Grenoble 38700 La tronche. INTRODUCTION Les objectifs thérapeutiques de la prise en charge d une thrombose veineuse profonde (TVP) sans embolie pulmonaire patente (EP) sont dominés par la crainte d un migration embolique avec son risque vital. Néanmoins, le traitement initial d une TVP doit également viser à diminuer les symptômes (œdème, douleur) et prévenir à moyen et long terme l insuffisance veineuse chronique et le risque de récidive thromboembolique. La question faut-il traiter toutes les thromboses veineuses profondes sera envisagée ici dans son sens immédiat et urgent : faut-il prévenir le risque d extension et d embolie pulmonaire par un traitement anticoagulant (prévention secondaire de la MTE). La contention élastique et la kinésithérapie traitement de base de la maladie post thrombotique participent également à la prévention des récidives et doivent toujours être mis en œuvre. Les thromboses veineuses profondes peuvent se distinguer en 4 entités différentes : 1- Les TVP du membre inférieur atteignant le tronc collecteur ( de la veine poplitée à la veine cave) ou TVP proximales. 2- Les TVP du membre inférieur limitées aux veines profondes du mollet (TVP surales ou distales). 3- Les TVP du membre supérieur (veine axillaire, sous-clavière, jugulaire et veine cave supérieur). 4- Les TVP de localisations inhabituelles (TVP de la veine ovarienne, TVP des veines rénales..) La décision de mise en route d un traitement anticoagulant repose sur l évaluation du rapport bénéfice (prévention de l EP) / risque (accident hémorragique).
210 MAPAR 2003 1. LE RISQUE THROMBOTIQUE D EMBOLIE PULMONAIRE EST-IL LE MÊME POUR TOUS LES TYPES DE TVP? Les TVP proximales représentent le plus haut niveau de risque d embolie pulmonaire. Dans les études avec dépistage systématique de l EP on retrouve une association TVP /EP dans près de 50 % des cas de TVP proximales contre 15 à 20 % des TVP distales ou des TVP du membre supérieur. Les TVP bilatérales sont également plus fréquemment associées à une EP qu elles soient proximales ou distales (60 à 50 % d EP associée) comme nous l avons montré dans une étude portant sur 1913 patients avec MTE au CHU de Grenoble (Tableau I). Les TVP du membre supérieur peuvent également être responsable d EP, mais la fréquence de cette association est moindre (de l ordre de 20 à 25 %). Les TVP de siège inhabituel sont rarement à l origine d embolie pulmonaire à l exception des thromboses des veines ovariennes. Bien qu appartenant au réseau veineux superficiel, il semble, en pratique clinique faute d études scientifiques, que les thromboses des veines grandes et petites saphènes lorsqu elles atteignent les crosses (abouchement dans la veine fémorale ou poplitée) aient le même risque d embolie pulmonaire qu une thrombose proximale. Tableau I Répartition des types de TVP et fréquence de l association avec une EP au CHU de Grenoble EP Associée n 1913 760 (39 %) TVP Distale unilatérale 783 (41 %) 230 (29 %) Distale bilatérale 112 ( 6 %) 50 (45 %) Proximale unilatérale 862 ( 45 %) 397 (46 %) Proximale bilatérale 156 (8 %) 83 (53 %) D un point de vue thérapeutique, on sait que le risque de récidive sous anticoagulant est environ 2 à 3 fois plus important pour une TVP proximale par rapport aux TVP surales [1]. Ce risque modéré de récidive des TVP surales conduit à proposer des durées de traitements plus courtes. De même de nombreux auteurs proposent des durées de traitement plus courtes (témoin d un risque de récidive modéré) pour les TVP avec facteur déclenchant isolé réversible sans FDR permanent. A l inverse, les TVP avec FDR permanents non réversibles ou les TVP dites idiopathiques (sans facteur déclenchant ni facteur de risque) justifient des durées de traitement très prolongées du fait d un risque de récidive élevé et prolongé. Par analogie, on peut donc considérer ces cas de figure comme à plus haut risque. Les essais thérapeutiques ont bien démontré l efficacité des anticoagulants notamment à court terme. Dans l étude THESE le risque de récidive sous hbpm est inférieur à 1 % des cas dans la première semaine. Il est de 4 à 5 % dans les trois premiers mois [2, 3]. Mais depuis la première et unique étude versus placebo, on ne dispose pas de données sur l évolution naturelle d une TVP. L histoire naturelle et le pronostic d une TVP ne se résument pas à sa seule topographie. Il faut également prendre en compte les circonstances de survenue. On peut classer les principaux facteurs de risque de MTE en FDR transitoires et réversibles (un acte chirurgical, un cathéter veineux, la stase veineuse liée à la perte d autonomie) et en FDR permanents non réversibles (cancer évolutif, anomalies de l hémostase ). L âge et les antécédents de MTE sont un excellent résumé de tous ces FDR persistants ce qui explique le rôle majeur qu ils jouent dans l évaluation du risque thrombotique. De la persistance ou non d un FDR permanent va dépendre le risque de récidive, la notion d ATCD de
Hémostase 211 MTE multiples étant de loin la situation à plus haut risque de récidive [4, 5, 6, 7]. Les TVP idiopathiques présentent également un risque de récidive plus élevé [8]. Pour simplifier, on distinguera les cas de TVP avec facteur déclenchant isolé de bon pronostic (type TVP surale postopératoire chez un patient sans autre pathologie majeure) des cas de TVP avec FDR persistant à haut risque de récidive. Dans une étude sur 2100 patients, nous avons montré que le risque de récidive de MTE était 3 à 4 fois plus important dans ce deuxième cas de figure (Figure 1). Figure 1 : Incidence cumulée de récidives thromboembolique selon le type de TVP 2. PEUT-ON NE PAS TRAITER PAR ANTICOAGULANT UNE TVP PROXIMALE? Le risque d embolie pulmonaire en l absence d anticoagulant est de l ordre de 30 à 50 %. Il est donc impossible de ne pas prendre des mesures thérapeutiques. En cas de contre-indication formelle aux anticoagulants, il s agit d une indication unanime de filtre cave dont l efficacité a été démontrée par exemple par l étude PREPIC [9]. A moyen terme, les filtres caves étant associés à une plus grande fréquence de récidive de TVP, il faut savoir réintroduire des anticoagulants la contre-indication pouvant être temporaire. 3. PEUT-ON NE PAS TRAITER PAR ANTICOAGULANT UNE TVP DISTALE SYMPTOMATIQUE? Les TVP distales bilatérales représentent un type de MTE analogue aux TVP proximales en termes de pronostic vital, de risque de cancer occulte, d association avec une EP et de risque de récidive à moyen terme (sous presse). Les TVP unilatérales ont, elles, un risque beaucoup moins grand d extension. Ainsi, certain auteurs [10] propose par exemple de ne pas rechercher les TVP surales lors d une suspicion de TVP. L examen écho-doppler est limité aux veines fémorales et poplitées (2 points de compression). Il est répété à J8 en cas d examen initial négatif afin de dépister d éventuelles extensions proximales d une TVP distale non diagnostiquée (1 % des cas dans la série de Cogo). Il faut cependant noter qu il s agit là de patients suspects de TVP (80 % d entre eux n avaient pas de TVP). Le risque d extension proximale d une TVP distale est donc, rapporté aux patients ayant à J0 probablement une TVP distale, de l ordre de 5 à 10 %. En réanimation neurochirurgicale, dans une population à beaucoup plus haut risque nous avions évalué ce risque à 17 % d événements thromboemboliques graves (extension proximale ou embolie pulmonaire) [11]. A moyen terme Meissner a montré que ces
212 MAPAR 2003 TVP distales s accompagnaient de 25 % d incompétences valvulaires avec leurs risques d insuffisance veineuse [12]. En pratique, il est possible de ne pas traiter par anticoagulant une TVP distale sans pour autant envisager la pose d un filtre cave. Les mesures physiques (contention, mobilisation active ou passive de la pompe musculo-veineuse, surélévation des pieds du lit de 15 cm.) participent à la diminution du risque de récidive. La place des anticoagulants à faible dose (posologie préventive) n a jamais été étudiée, mais l expérience clinique et les résultats de l étude PREVENT suggèrent que les faibles doses (avec un risque hémorragique faible) ont une action importante dans des contextes à haut risque. Il serait utile d évaluer ces posologies par un essai randomisé versus placebo en cas de TVP distale symptomatique en réanimation. 4. FAUT-IL TRAITER LES TVP DISTALES ASYMPTOMATIQUES PARTICULIÈREMENT LES TVP LIMITÉES AUX VEINES MUSCULAIRES? Le problème des TVP distales asymptomatiques (découvertes par un examen systématique) est très différent. Cette situation est très fréquente en réanimation comme en postopératoire d orthopédie ou en gériatrie. Rien ne prouve qu il s agit d une situation pathologique avec un risque élevé d EP. Au minimum, c est un marqueur de risque thromboembolique devant faire renforcer si possible les mesures préventives (place de la compression intermittente?). En aucun cas cette découverte justifie la prise de risque hémorragique et encore moins la pose d un filtre cave (en l absence bien sûr d EP, dont une TVP distale asymptomatique peut être le foyer emboligène résiduel). 5. PEUT-ON NE PAS TRAITER LES TVP DE SIÉGE INHABITUELLE? 5.1. LES TVP DES MEMBRES SUPÉRIEURS Elles présentent un risque embolique plus faible. En l absence de cause locale (cathéter, tumeur ) les conditions hémodynamiques locales sont plus favorables qu au niveau des membres inférieurs. Il est donc possible en cas de contre-indication aux anticoagulants de se contenter de mesures physiques [13]. 5.2. LES THROMBOSES DES VEINES OVARIENNES Elles présentent un risque d EP non nul et sont souvent associées à un problème infectieux local. En cas de contre-indications aux anticoagulants, on pourra discuter d une ligature chirurgicale. Il en est de même pour les thromboses de crosse de saphènes lorsque le thrombus affleure le réseau veineux profond. Aucune de ces propositions n'est validée scientifiquement. 5.3. LES THROMBOSES DES VEINES RÉNALES Elles ont été de manière anecdotique associées à une EP. En cas de contre-indication aux anticoagulants le risque d EP est minime. 6. QUELLE SURVEILLANCE POUR UNE TVP DISTALE EN L ABSENCE D ANTICOAGULANT? De nombreuses équipes utilisent une surveillance écho-doppler pour dépister les extensions proximales pouvant conduire soit à la remise en cause de la contreindication aux anticoagulants (inversement de la balance bénéfice risque) soit à la pose d un filtre cave. Cette surveillance impose un compte-rendu écho-doppler précis comprenant un schéma topographique du thrombus et une quantification du volume de thrombus
Hémostase 213 avec mesure du diamètre antéropostérieur du thrombus. Le rythme de cette surveillance n est pas standardisé. En pratique, nous proposons une surveillance rapprochée initiale (J 2 ou 3 puis J 5 ou 6) visant à dépister une MTE évolutive puis un troisième contrôle une semaine après. Cette stratégie a été utilisée chez des patients polytraumatisés. Sur 85 TVP distales dépistées par un écho-doppler systématique 5 % seulement on fait une extension proximale (2 filtres et 2 mises en route d anticoagulant) [14]. Cette attitude est également proposée par Philbrick qui après une revue de la littérature suggère que le risque d extension est de l ordre de 20 % [14]. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Pinede L, Ninet J, Duhaut P et al. Comparison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103:2453-60 [2] Simonneau G, Sors H, Charbonnier B et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l Embolie Pulmonaire. N Engl J Med 1997;337:663-9 [3] The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657-62 [4] Douketis JD, Foster GA, Crowther MA, Prins MH, Ginsberg JS. Clinical risk factors and timing of recurrent venous thromboembolism during the initial 3 months of anticoagulant therapy. Arch Intern Med 2000;160:3431-6 [5] Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000;160:769-74 [6] Prandoni P, Lensing AW, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1-7 [7] Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M et al. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336:393-8 [8] Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P et al. A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1995;332:1661-5 [9] Decousus H, Leizorovicz A, Parent F et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409-15 [10] Cogo A, Lensing AW, Koopman MM et al. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. BMJ 1998;316:17-20 [11] Cracowski JL, Bosson JL, Riachi M et al. [Short-term change in sural venous thrombosis in patients in surgical intensive care when anticoagulants are contraindicated]. J Mal Vasc 1996;21:290-3 [12] Meissner MH, Caps MT, Bergelin RO, Manzo RA, Strandness DE, Jr. Early outcome after isolated calf vein thrombosis. J Vasc Surg 1997;26:749-56 [13] Demeter SL, Pritchard JS, Piedad OH, Cordasco EM, Taherj S. Upper extremity thrombosis: etiology and prognosis. Angiology 1982;33:743-55 [14] Philbrick JT, Becker DM. Calf deep venous thrombosis. A wolf in sheep s clothing? Arch Intern Med 1988;148:2131-8