INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE IVG Pr C. Mathieu Septembre 2016 UE Mère-Enfant
Historique IVG légalisée par la loi du 17 janvier 1975 (loi «Weil») Remboursée depuis la loi du 31 décembre 1982 Modifications de la pratique de l IVG par la loi du 4 juillet 2001 2014 suppression de la notion de détresse 2015 suppression du délai de réflexion et possibilité de pratique de l IVG médicamenteuse par une sage-femme
Réglementation Délai légal: 14 semaines d aménorrhée (14 SA) soit 12 semaines de grossesse Patiente mineure: autorisation de l un des parents ou représentant légal mais aussi accompagnement par la personne majeure de son choix si souhaite garder le secret Patiente étrangère: aucune durée de séjour demandée
Réglementation IVG pratiquée par un médecin exerçant dans un établissement public ou privé désigné par arrêté préfectoral IVG médicamenteuse peut être pratiquée par un médecin libéral à son cabinet après signature d une convention avec un établissement de santé Après 12 SA, IVG pratiquée dans une structure disposant d un plateau technique chirurgical
Réglementation Frais d IVG remboursés à 100% Clause de conscience: un médecin peut refuser de pratiquer une IVG mais nécessité d information immédiate de la patiente et orientation vers un centre la pratiquant Clause valable pour sage-femme, infirmier(e), auxiliaire médical(e) (participation)
Épidémiologie 220 000 IVG en France pour 730 000 naissances 1 0% mineures
Extrait des chiffres de l INED Année France métropolitaine Ratio d IVG pour 100 naissances vivantes (4) Taux annuel d IVG pour 1000 femmes de 15 à 49 ans (4) France entière (hors Mayotte) Nombre total tous régimes pour les données Cnamts 2010 26,4 14,8 225 792 2011 26,4* 14,7* 222 006 2012 26,2* 14,5* 219 148 2013 26,7* 15,3* 229 021
+ 4,7% d IVG en 2013
Procédure légale 1 ère consultation médicale Délai de réflexion: supprimé (2016) Entretien social 2 ème consultation médicale Réalisation de l IVG Consultation médicale après l IVG
1 ère consultation médicale Confirmer la grossesse; déterminer l âge gestationnel Exclure la GEU Informer sur les différentes méthodes, leurs risques; leurs éventuels effets secondaires Informer sur les aides et avantages sociaux si la femme garde sa grossesse
1 ère consultation médicale Informer sur la contraception et les IST Prendre en compte l aspect psycho-affectif et social Remettre le dossier guide édité par l ARS Remettre un certificat attestant la demande d IVG dans les délais légaux
hcg ET ÉCHOGRAPHIE h C G mu/ml < 10 10-500 500-1000 >1000-1500 > 2500 > 7000 > 10000 ÉCHO VAGINALE pas de grossesse oeuf non visible oeuf (1-3mm) visible 1 fois /3 Écho vaginale 100% Voie sus pub Œuf + V O Embryon cœur + hcg > 1 000-1500 et œuf non visible = Forte suspicion de GEU
Délai de réflexion supprimé donc non obligatoire mais peut être nécessaire pour certaines femmes
Entretien social Proposé mais non obligatoire pour les majeures Obligatoire pour les mineures Entretien d information, d écoute et de soutien Réalisé par conseillère conjugale
2 ème consultation médicale et réalisation de l IVG Vérifier le groupe sanguin (prévention d une immunisation anti-d) Vérifier le résultat de la recherche d IST si faite Si méthode médicamenteuse choisie, prise de la mifépristone(anti-progestérone): Mifegyne Si IVG chirurgicale: aspiration endo-utérine Prescription d une contraception qui sera débutée le jour même ou le lendemain de l IVG
Consultation médicale après l IVG: Conseillée mais non obligatoire 2 semaines après l IVG Très importante en cas d IVG médicamenteuse: grossesse évolutive possible et risque tératogène Buts: vérifier vacuité utérine (βhcg/échographie), arrêt des saignements et absence d infection
TECHNIQUES D IVG
IVG médicamenteuse: déroulement 1 ère consultation avant le 42 ème jour d aménorrhée Possible jusqu à 7 SA; délai étendu à 9 SA en centre d IVG 2 ème consultation: prise par voie orale en une seule prise de 3 comprimés de mifépristone (RU486 ou Mifegyne ) en présence du médecin (3 ème consultation) prise orale de 2 comprimés à 200 µg de misoprostol (Gymiso ) 48 h après la mifépristone Prescription d antalgique et anti-émétique
IVG médicamenteuse: avantages Évite anesthésie générale et intervention chirurgicale endo-utérine Efficacité>95% Bonne acceptabilité Réalisable en ambulatoire ( coût) Bien informer du risque d échec intervention chirurgicale
IVG médicamenteuse: contre-indications CI à la mifepristone: asthme sévère, insuffisance surrénale chronique, porphyrie héréditaire CI au misoprostol: insuffisance hépatique, insuffisance rénale, Misoprostol déconseillé si ATCD ou pathologie cardiovasculaire, Pas d IVG ambulatoire si troubles de la coagulation, si facteurs psycho-sociaux défavorables
ANTI-PROGESTERONE Mifépristone ( Mifégyne ou RU 486, cp 200mg) Norstéroïde synthétisé en 1980 et commercialisé depuis 1988 Anti hormone, antagoniste compétitif de la progestérone, des glucocorticoïdes et des androgènes Pic plasmatique en 20 min et métabolisée en 1 à 2 h
ANTI-PROGESTERONE Actions: - Effet sur l endomètre : agit sur le site de nidation du blastocyste et augmente la synthèse de prostaglandines - Effet sur le myomètre : contractilité - Effet sur le col : ramollissement et dilatation - Effet lutéolytique: baisse hcg et progestérone Interaction médicamenteuse avec les médicaments substrats de CYP3A4 Prix: 3 cps à 76 euros
PROSTAGLANDINE Misoprostol : Gymiso, CP à 0,2 mg commercialisé depuis 1987 Actions: - stimule le myomètre avec contractions - provoque maturation et dilatation du col Prix: 2 cps à 15 euros pour le Gymiso Pic plasmatique maximum à 30 minutes
IVG médicamenteuse: déroulement Contraception hormonale à débuter le jour (ex implant progestatif) ou le lendemain de l IVG (ex contraception orale); pour le DIU attendre le cycle suivant Remplir la fiche de renseignement anonyme pour l ARS Informer sur signes anormaux (hémorragie importante, signes infectieux) Consultation de contrôle 2 semaines plus tard très importante
VERIFICATION DE L EXPULSION ECHOGRAPHIE Applicable si une échographie a montré un sac gestationnel avant le traitement. Cavité reste souvent épaissie lors de la visite de contrôle, même en cas d expulsion, donc de succès de la méthode. Opérateur dépendant hcg Seule méthode utilisable dans les grossesses très précoces. Chute du taux plasmatique très fiable. (valeur prédictive + > 99%) Baisse hcg >80-90% dans tous les cas de succès. En cas de mauvaise décroissance échographie ou suivi du taux hcg
IVG médicamenteuse: complications Effets secondaires des prostaglandines Hémorragie parfois aspiration endo-utérine/transfusion Infection: rare Échec: grossesse évolutive (1à 3%) et risque tératogène, grossesse arrêtée, rétention partielle Allo-immunisation rhésus si non prévenue Séquelles psycho-affectives
IVG médicamenteuse: RESULTATS Taux succès: 92,5 à 98,7 % Taux échec: 1,3 à 7,5 % - G évolutive : 0 à 1,5 % - G arrêtée ou rétention : 1,3 à 4,6 % - Curetage hémostatique : 0 à 1,4 % Mortalité: quasi nulle Endométrites: 0,09 à 0,5 %
Mifégyne et grossesse: - Animal : quelques anomalies cranio-caudales chez le lapin et aucune chez le rat et le singe - Femme: Risque négligeable mais échographie indispensable En cas d échec de l IVG médicamenteuse proposer la technique chirurgicale.
Gymiso et grossesse: Syndrome de Moebius Risque augmenté et non négligeable paralysie congénitale des muscles des yeux et du visage: difficulté à téter, strabisme, absence d'expression du visage (sourire), absence de clignements et de mouvements latéraux des yeux
CRITERES D EXCLUSION de l IVG à domicile Femme ne comprenant pas le français Vivant seule Domicile > 1 h de trajet Fragilité psychologique Hyperménorrhée et / ou dysménorrhée Terme limite Problème médical
IVG chirurgicale: déroulement De 7 SA à 14 SA Anesthésie locale ou générale Dilatation cervicale mécanique (bougies de Hégar) ou médicamenteuse (Mifegyne 1 cp 36 à 48 h avant) Aspiration endo-utérine par canule d aspiration +/- ocytociques Antibiothérapie systématique Examen anatomo-pathologique si suspicion d anomalie (môle hydatiforme)
Antibiothérapie pré-ivg chirurgicale Recommandations CNGOF 2012
IVG chirurgicale: complications immédiates Accidents liés à l anesthésie Perforation utérine (1%) lors de la dilatation ou l aspiration *tube digestif *infection pelvienne *hémopéritoine Hématométrie Malaise vagal à la dilatation Déchirures du col Méconnaissance d une GEU
IVG chirurgicale: complications précoces Hémorragies (transfusion 0,1% cas) Échec (0,01%) Infection: endométrite (1%),salpingite, pelvi-péritonite voire septicémie Complications thrombo-emboliques rétention aspiration-curetage secondaire Mortalité < 1/100 000
IVG chirurgicale: complications tardives Synéchies endo-utérines Béance cervico-isthmique risque de GEU Allo-immunisation rhésus (prévention) Séquelles psycho-affectives
12-14 SA PROBLEMES SOULEVES Technique chirurgicale identique Hospitalisation de jour Anesthésie générale ou locale Dilatation cervicale par 1 cp mifépristone 48 h avant et/ou 2 cp de misoprostol per os 3 heures avant l intervention Aspiration du contenu utérin avec extraction possible des débris avec pince pour > 12 SA
12-14 SA PROBLEMES SOULEVES Complications identiques Plus de douleurs et de saignements post-opératoires Échographie de contrôle post-opératoire Mortalité: 0,6 à 1,2 / 100 000 IVG < 13 SA Anesthésie, exceptionnelle ( 0,4/100 000) 4 fois plus que l anesthésie locale Lésions cervico-isthmiques: déchirure col, fausse route, béance
COUT de l IVG Prise en charge à 100% par la sécurité sociale : - Coût RU : 257,91 euros - Coût chirurgie 457 à 645 euros (établissement public ou privé à but non lucratif, type d anesthésie et durée d hospitalisation) IVG en ville : forfait de 191,74 euros - Consultations (ne comprend pas la 1 ère consultation ni les examens complémentaires) - Boîte de 3 cp Mifépristone à 76,37 euros - Boîte de 2 cp Misoprostol à 15,37 euros (MAJ 20/01/2015)
Conclusions IVG jusqu à 14SA Choix de la méthode par la femme en fonction du terme Groupe sanguin-rai et prévention de l allo-immunisation anti-d Contraception à débuter le lendemain de l IVG Consultation de contrôle