Place du fer dans la prise en charge de l anémie

Place du fer dans la prise en charge de l anémie

100.000.000.000 a.ce que chacun voudrait avoir sur son compte en banque? b.la probable conversion Drachme/ si la Grèce sort de la Zone Euro? c.le nombre de GR synthétisés chaque jour?

Besoins et sources pour l érythropoïèse 100.000.000.000 GR/J 30 mg/j 1-2 mg/j

Le fer dans l organisme Fer: 30-45 mg/kg S.Lasoki et al : Anesthesiology 2011; 114:688 94.

Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency Stefan D. Anker, M.D., Ph.D., Josep Comin Colet, M.D., Gerasimos Filippatos, M.D., Ronnie Willenheimer, M.D., Kenneth Dickstein, M.D., Ph.D., Helmut Drexler, M.D., Thomas F. Lüscher, M.D., Boris Bart, M.D., Waldemar Banasiak, M.D., Ph.D., Joanna Niegowska, M.D., Bridget-Anne Kirwan, Ph.D., Claudio Mori, M.D., Barbara von Eisenhart Rothe, M.D., Stuart J. Pocock, Ph.D., Philip A. Poole-Wilson, M.D., Piotr Ponikowski, M.D., Ph.D., for the FAIR-HF Trial Investigators

Métabolisme du fer et Inflammation Beyne-Rauzy : La Revue de médecine interne. 2009;

Stimulation de l érythropoïèse Érythropoïétine Saignements Surcharge en Fer Carence martiale FOIE Inflammation Hepcidine Entérocytes Duodénaux Apo-Tf Fe-Tf Macrophages Tissulaires Ferroportine E Ferritine Ferroportine Absorption digestive du fer Recyclage Fer héminique

Carence martiale absolue vs. Fonctionnelle Carence martiale Carence martiale absolue (CMA) Carence martiale fonctionnelle (CMF) Baisse des réserves en fer de l organisme par défaut d apport ou pertes sanguines Mobilisation insuffisante du fer pour l érythropoïèse quelque soit l état des réserves IDA iron deficiency anaemia, ACD anaemia of chronic disease

Carence martiale absolue vs. Fonctionnelle La carence martiale absolue L anémie est un signe tardif Alleyne Am J Med 2008

La carence martiale absolue Quel bilan martial? Modification des marqueurs Hémoglobine : Ferritine sérique : Coefficient de saturation de la transferrine : Fer sérique : Transferrine sérique : Récepteur soluble de la transferrine : R. HUCH, R. Schaefer, Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Pocket Atlas Special. 2006 C.ESPANEL, E. KAFANDO, B. HERAULT, Z. PETIT, O. HERAULT, C. BINET. Anémies ferriprives : signes d appel, diagnostic, et prise en charge. Transfusion Clin Biol 2007 ; 14 : 21-4.

Carence martiale absolue vs. Fonctionnelle La carence martiale fonctionnelle Inflammation FID CMF Blocked iron release Traitement par ASE CMF FID Iron need exceeds delivery

Quel bilan martial? La carence martiale fonctionnelle Modification des marqueurs Hémoglobine : Ferritine sérique : normale ou Coefficient de saturation de la transferrine : Fer sérique : Transferrine sérique : Récepteur soluble de la transferrine :

CHOIX DES EXAMENS DU METABOLISME DU FER EN CAS DE SUSPICION DE CARENCE EN FER Mars 2011

Les principales conclusions adoptées sont :(recherche d une CM) le marqueur à doser est la ferritine sérique quelle que soit la situation clinique ; le coefficient de saturation de la transferrine utile en situation médicale complexe: situations inflammatoires (Cancers, MICI; IRC); quand le résultat de la ferritine sérique n est pas contributif (valeur normale ou élevée alors que la suspicion de carence en fer est forte);

La Carence Martiale dans les MICI: une réalité fréquente Environ 1 patient sur 2 souffre de Carence Martiale dans les MICI (36-90% selon les études) La Carence Martiale est la première cause de l anémie dans les MICI Anémie est une complication fréquente des MICI : jusqu à 68% de patients atteints de MICI sont anémiques 1.Gomollon J, Gisbert JP Anemia and inflammatorie bowel diseases, World J Gastroentorol 2009 Oct 7; 15(37):4659-65 2. Stein J, Hartmann F, Dignass AU, Diagnosis and management ofiron deficiency anemia in patients with IBD, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 Nov; 7(11):599-610

Anémie au cours des MICI Causes de l anémie dans les MICI Etiologie de l anémie dans les MICI fréquentes Occasionnelles Exceptionnelles Anémie par carence martiale Saignement digestif chronique Malabsorption duodénale Déficit d apport Anémie des maladies inflammatoires Déficit de mobilisation du fer de réserve Déficit en vitamines B12 Déficit en acide folique Anémie due au traitement(sulfasalazine, thiopurines) Hémolyse Syndrome Myélodysplasique hémoglobinopathies Déficit de synthèse de l EPO Giannini S, Martes C. Minerva Gastroenterol Dietol 2006;52:275 91 Guidelines from Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545 53

Anémie au cours des MICI Conséquences de l anémie au cours des MICI 1/3 des patients atteints de MICI Qualité de vie Hb > 12g/dl Hb < 12g/dl Fonctions cognitives Aptitude au travail Hospitalisation et Mortalité Gasche et al. Iron, anaemia, and inflammatory bowel diseases, Gut 2004 ; 53 : 1190-1197.

Traitement par fer intraveineux Plusieurs études ont évalué l efficacité et la tolérance du Fer IV par rapport au fer par voie orale dans le traitement des anémies ferriprive chez les patients atteints de MICI. Stein, J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication XX Month 2010; doi:10.1038/nrgastro.2010.151

Algorithme prise en charge de l anémie ferriprive dans MICI Hb <12 g/dl (femme) or <13 g/dl (homme) Ferritine serique <100 ng/ml et CST <20% Hb 10 12,0 g/l (femme) ou 11 13,0 g/dl (homme) Hb <10,0 g/l (femme) ou <11,0 g/l (homme) CRP normale Fer oral 100 mg/ jour Intolérance Non observance Non efficacité CRP élevée (phase aigue) Fer IV* (500 1,500 mg) Pas d efficacité ESA (avec Fer IV) Adapté Stein J et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:599 610

Recommandations Gasche C. dans les MICI Place du Fer Fer Oral, première intention (mais Fenton-réaction au niveau muqueuse= activation inflammation) 100 mg/jour Fer IV, de préférence, car plus efficace et mieux toléré Indication absolue: CMA ou CM+ AI avec anémie sévère(hb<10,0), activité maladie sévère avec intolérance ou pas de réponse Fer oral; traitement par EPO. EPO si Hb<10,0 g + Fer IV ( si pas de réponse au Fer IV dans 4 semaines)

Etude FERGIcor : schéma de l étude La dose moyenne de fer administrée : FCM : 1377 mg (381,2) IS : 1160 mg(315,9)

Etude FERGIcor : Ferinject vs Venofer Patients : Patients âgés de plus de 18 ans. Atteints de maladie de crohn avec un score CDAI < 220 ou RCH avec un score DAI 7 (MICI modérée ou en rémission). Hb entre 7 et 13 g/dl pour les hommes et 7 et 12g/dl pour les femmes. Ferritinémie < 100µg/l. Étaient exclus les patients ayant eu un traitement par EPO ou transfusés 4 semaines avant la randomisation.

Etude FERGIcor : données démographiques

Etude FERGIcor : résultats

Etude FERGIcor : résultats

Etude FERGIcor : résultats *Normalization of Hb ( 12 g/dl in female, 13 g/dl in male patients)

Etude FERGIcor : QoL et tolérance - Les scores de qualité de vie ont était améliorés significativement dans les deux groupes de traitement. - La tolérance était identique dans les deux groupes de traitement.

Etude FERGIcor : conclusions Le Ferinject est supérieur au Venofer dans la correction du bilan martial tout au long de l étude. La tolérance de Ferinject et Venofer est identique. Malgré la correction de l anémie, la majorité des patients son redevenus carencés en fer à 12 semaines, d où l intérêt d évaluer l efficacité d un traitement d entretien par Fer IV : Etude FERGImain.

FERGImain (présentation orale UEGW octobre 2011)

FERGImain (présentation orale UEGW octobre 2011) Ferinject 500mg (si la ferritine<100µg/l) vs Placebo Patients non anémiés àla sortie de Fergicor Visites 2 fois/mois Durée 8 mois

Résultats Ferinject Placebo Randomisation 105 patients 99 patients Récurrence de l anémie ferriprive 26,7% 39,4% Temps nécessaire a l apparition anémie ferriprive chez 25 % patients 7,6 mois 4,7 mois Arrêt-maladie (1 jour ou plus liée à la maladie) 6,7% 11,1% Effets adverses graves 6,7% 8,1% Symptômes gastrointest. + acut. colite ulcéreuse 20,0% -6,7% 28,3% -12,1%