Traitement de l HTA chez le sportif Toulouse 2012 Osons avec le CCS et Bayer p.poncelet Mise à jour février 2013
Peu de conflits, beaucoup d intérêt
Pourquoi traiter? L HTA sur l effort L effort sur la pression L hypertension est doublement incongrue Son affirmation est doublement cruciale Choix des traitements Objectifs des traitements Mais, faut il traiter?
Tension artérielle et effort 8 EFFORT ET IDM DELAI DE SURVENUE 7 Risque Relatif : Début IDM 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Périodes de l'effort ( heures avant le début ) MITTLEMAN NEJM 1993;329:1677-1683
Le lit de procuste Προκρουστησ «Qui martèle pour allonger» surnom du géant Polypémon
Maladie hypertensive diminution capacité d effort Captation O 2 max (ml/min) 3500 3000 2500 2000 1500 1000 80 100 120 140 PAM repos (mm Hg) Fagard R et al. Physical exercise in hypertension.1990
Gagner en performance
Effet thérapeutique Essais méthodologiquement acceptables L effet sur le groupe control est significatif PAS - 2 mmhg PAD - 2 mmhg Corrélation avec la PA initiale r = 0.54 Corrélation avec le gain de capacité physique r = 0.49 Fagard, Staessen
Tension artérielle et effort PA mmhg PROFIL TENSIONNEL D'EFFORT CHEZ DES ATHLETES ET UN GROUPE TEMOIN 250 200 sportif 150 100 50 controle 0 W 50 100 150 200 250 300 350 Hirofumi TANAKA, An J Hypertens 1996, 9:1099
NICE: affirmer l hta et quantifier le risque
Bethesda 2005
Target Organ Damage
Pas de tt Tabac et hypertension traitement Rend pas service!
NICE: pression clinique et suivi
NICE: objectifs tensionnelles
NICE: stade I affirmé, on ne traite que si il existe
Effets latéraux négatifs sont largement sous évalués
NICE: on ne traite pas une HTA simple
Bilan étiologique et du risque sous toutes ses formes
Voiture ET télé ET infarctus «physical activity levels, ownership of good..» EHJ 2012;33:452
Un déficit de 2.7 heures de marche rapide 7J/7
TIME TO CHANGE! Éditorial Lancet 2005:
La loi!
Performance physique et anti-hypertenseurs Système circulatoire Régulations neuro-hormonales Production énergétique Substrats métaboliques Système respiratoire
Durée d effort et anti-hypertenseurs Durée min 40 36 VO 2 ml/min 4000 3600 * - 14 hypertendus - traitement : 3 semaines - évaluation à 70 % capacité max - comparaisons vs Atenolol * * 32 3200 28 2800 24 2400 20 2000 Placebo Atenolol 50 mg/j Enalapril 10 mg/j Verapamil 240 mg/j Vanhees LJ. Hypertension 1991 ; 9 : 1063-68
Effets métaboliques des anti-hypertenseurs Glyc mg/dl Lact mg/dl AGL mmol/l - différences : effort vs repos - comparaisons vs Atenolol 50 50 1 40 30 40 30 0,8 0,6 * * * 20 20 0,4 10 10 0,2 0 0 0 Placebo Atenolol 50 mg/j Enalapril 10 mg/j Verapamil 240 mg/j Vanhees LJ. Hypertension 1991 ; 9 : 1063-68
Acides gras libres en récupération Placebo Nébivolol atenolol Luc Van Bortel cardiovasc drugs ther 1992;6:239
Rénine et exercice L entraînement ne modifie pas les taux de base Pendant l effort l ARP monte plus L aldostérone monte moins et est plus sensible à la régulation du NaU Le niveau d effort intervient pas ou peu sauf peut être pour des efforts supramaximaux
Sueur et pertes entrainement?
Efficacité antihypertensive PA PA FC FC ß-bloquants diurétiques calciques IEC, ARA α-bloquants centraux
BISOPROLOL VERSUS NITRENDIPINE PATIENTS HYPERTENDUS Bisoprolol (n=41) Nitrendipine (n=38) J0 J84 J0 J84 P Watts 190 197 198 196 NS PAS 239 215 237 222 0.05 PAD 113 106 112 104 NS PA x Fc 39 30 38 36 0.001/NS CCS, JCVx Ph 35:78 2000
Modifications structurales Le rôle de la réactivité artérielle est méconnu Evolution des vélocités d onde de pouls moyennes par palier d effort avant (effort 1) et après traitement par labétalol (effort 2) ** p < 0,01 J.P. Siche
Traitement et ses adaptations Calcique Efficace aussi sur le mal des montagnes Non bradycardisant Mais jambes lourdes ( chaussures de ski ) SRA(a) Bien tolérés, très prescrits, neutres Sauf si déshydratation: hypotension, insuffisance rénale
Traitement et ses adaptations Anti-aldostérone Presque parfait, potassium Effets sexuels Diurétiques thiazidiques: incongrus? Vasodilatateurs même sans diurèse Le volume de la diurèse est normal après une semaine Autolimitation du rein hypokalièmie Bêta-bloquants Sélectif Alpha-bloquants Hypotension si déshydratation Centraux:?? (Sommeil )
NICE: les tables de la loi
Critères d inclusion 55 ans (66 ans) plus un des critères suivants Coronaropathie (74%) ATCD IDM (>2 jours d un IDM non compliqué) Angor stable ou instable > 30 jours avec des preuves d une atteinte coronaire multiple Angioplastie > 30 jours Pontage coronaire > 4 ans ATCD AVC AVC (21%) AIT > 7 jours et < 1 an Artérite (13%) ATCD pontage, angioplastie Amputation Claudication + IPS<0,8 Sténose > 50% écho ou artério Diabète (37%) Avec atteinte d organe cible 36 Yusuf S et al. Lancet 2008 ; 372 : 1174-83.
Cumulative Hazard Rates Critère Principal : telmisartan vs ramipril T 8542 8176 7778 7420 7051 R 8576 8214 7832 7473 7095 0.25 Mortalité cardiovasculaire, Infarctus du myocarde, AVC, Hospitalisation pour insuffisance cardiaque # at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr 4 0.20 0.15 Telmisartan Ramipril P=0,003 CI, 0,94 à 1,09 0.10 0.05 0.0 0 1 2 3 4 37 Years of Follow-up
Telmisartan vs Ramipril Causes des arrêts de traitement Ramipril Telmisartan Tel vs. Ram N=8576 N=8542 RR P Hypotension 149 229 1.54 0.0001 Syncope 15 19 1.27 0.4850 Toux 360 93 0.26 <0.0001 Diarrhée 12 19 1.59 0.20 Angioedème 25 10 0.40 0.0115 Insuffisance rénale 60 68 1.14 0.46 Tous arrêts 2099 1962 0.94 0.02 38
NICE: les nuances dans le texte ici, législation antidopage
Conclusions très personnelles 1- j affirme l hypertension 2- sans retentissement et primitive? Niveau de risque? 3- je ne traite pas une HTA isolée grade I en dessous de 40 ans, il pratique son sport en compétition.
Familistère Godin à Guise les utopies