ACS COULEURS MUTUELLES

ACS COULEURS MUTUELLES A retourner à l adresse postale ci-dessous www.assurancesjbu.com - tutelle@assurancesjbu.com GROUPE JBU ASSURANCES & COURTAGE 16 rue d Isly - BP 30 234-87 006 LIMOGES Cedex Tél : 05.55.11.92.35 - Fax : 05.55.32.99.46 Orias 15006186 - www.orias.fr - Novembre 2016 Le M o n de de la T utelle

GARANTIES ACS COULEURS MUTUELLES Le tableau de garanties indique les plafonds de remboursement des dépenses de santé effectuées par le bénéficiaire ayant respecté le parcours de soins. Les forfaits s entendent par bénéficiaire. Les niveaux exprimés en % se rapportent à la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Les garanties peuvent également être exprimées sous forme de forfaits en euros. Ces forfaits comprennent le remboursement du Régime Obligatoire et s entendent par bénéficiaire et par année civile. A B C HOSPITALISATION MEDICALES ET CHIRURGICALES PRISE EN CHARGE PAR LE RO Honoraires Chirurgicaux et médicaux 100% 100% 100% Frais de transport 100% 100% 100% Frais de séjour 100% 100% 100% Forfait Journalier Hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels MEDECINE ET SOINS Consultations -visites (médecine générale et spécialiste) 100% 100% 100% Pharmacie remboursée à 60% et à 30% et spécialités homéopathiques 100% 100% 100% Auxiliaires médicaux 100% 100% 100% Analyses de laboratoire 100% 100% 100% Radiologie y compris produits pour examen 100% 100% 100% DENTAIRE Actes et soins dentaires 100% 100% 100% Orthodontie remboursée par le RO 125% 225% 300% Prothèses dentaires remboursées par le RO 125% 225% 300% OPTIQUE Lentilles remboursée par le RO (1) 100% 100 100 Equipement verres simples 100% 100 150 Equipement verres complexes 100% 200 350 Equipement verre simple + verre complexe 100% 150 250 Pour les formules B et C, le nombre d'équipement (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement tous les 2 ans sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où le nombre d'équipement est limité à 1 tous les ans. Le point de départ de la période correspond à la date d'adhésion de l'assuré au contrat. RO : Régime Obligatoire (1) Forfait par année civile AUDIOPROTHESES ET APPAREILLAGE Appareil acoustique 100% 100% 450 /appareil (2) (2) Lorsque le montant du ticket modérateur est supérieur au forfait prévu, le bénéficiaire est remboursé à hauteur de 100% de la base de remboursement de la Sécurité www.assurancesjbu.com tutelle@assurancesjbu.com 05.55.11.92.35 Assurances JBU 16, rue d Isly BP 30 234 87 006 LIMOGES CEDEX Tél. 05 55 77 78 44 Fax 05 55 79 86 29 SAS JBU Assurances et courtage, société au Capital social de 700 000, Siret 538 620 568 / ORIAS n 15 006 186. SARL ASSURANCES BOST UHLEN, ORIAS n 14001511-siret 799 888 672 - Capital social de 670 000.Exerce sous le contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) : 61, rue Taitbout 75009 Paris.

TARIFS 2017 Régime Général Niveau A Niveau B Niveau C Niveau A Niveau B Niveau C Jusqu'à 16 ans 17,46 20,72 25,76 50 36,79 45,00 58,90 17 17,46 20,72 25,76 51 37,39 45,67 59,72 18 17,46 20,72 25,76 52 37,97 26,28 60,36 19 17,46 20,72 25,76 53 38,51 46,80 60,82 20 17,46 20,72 25,76 54 39,00 47,22 61,12 21 17,46 20,72 25,76 55 39,42 47,52 61,25 22 18,06 21,42 26,57 56 39,78 47,74 61,28 23 18,69 21,96 27,38 57 40,14 47,92 61,29 24 19,26 22,335 27,74 58 40,51 48,10 61,34 25 19,85 22,73 28,11 59 40,97 48,35 61,48 26 20,52 23,16 28,57 60 41,55 48,69 61,75 27 21,16 23,70 29,15 61 42,27 49,19 62,17 28 21,97 24,35 29,90 62 43,18 49,86 62,76 29 22,68 25,14 30,82 63 44,26 50,73 63,53 30 23,41 26,02 31,84 64 45,49 51,79 64,45 31 24,16 26,96 32,95 65 48,86 53,03 65,51 32 24,91 27,91 34,06 66 48,39 54,44 66,72 33 25,65 28,81 35,13 67 50,07 56,07 68,11 34 26,35 29,68 36,16 68 51,95 57,90 69,66 35 27,04 30,52 37,13 69 54,02 59,94 71,38 36 27,74 31,33 38,11 70 56,34 62,19 73,24 37 28,44 32,17 39,13 71 58,95 64,68 75,24 38 29,16 33,03 40,24 72 61,90 67,40 77,40 39 29,90 33,96 41,47 73 65,27 70,40 79,72 40 30,63 34,95 42,88 74 69,07 73,63 82,22 41 31,37 35,99 44,47 75 70,23 77,11 84,92 42 32,08 37,07 46,22 76 70,23 77,11 84,92 43 32,75 38,36 48,07 77 70,23 77,11 84,92 44 33,37 39,65 49,96 78 70,23 77,11 84,92 45 33,94 40,68 51,83 79 70,23 77,11 84,92 46 34,50 41,67 53,58 80 et plus 70,23 77,11 84,92 47 35,05 42,60 55,49 48 35,62 43,46 56,56 49 36,20 44,27 57,87 Cotisations mensuelles, exprimées en euros hors déduction de l ACS www.assurancesjbu.com tutelle@assurancesjbu.com 05.55.11.92.35 Assurances JBU 16, rue d Isly BP 30 234 87 006 LIMOGES CEDEX Tél. 05 55 77 78 44 Fax 05 55 79 86 29 SAS JBU Assurances et courtage, société au Capital social de 700 000, Siret 538 620 568 / ORIAS n 15 006 186. SARL ASSURANCES BOST UHLEN, ORIAS n 14001511-siret 799 888 672 - Capital social de 670 000.Exerce sous le contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) : 61, rue Taitbout 75009 Paris.

TARIFS 2017 Régime Alsace - Moselle Niveau A Niveau B Niveau C Niveau A Niveau B Niveau C Jusqu'à 16 ans 7,42 11,37 17,28 50 15,64 24,70 39,51 17 7,42 11,37 17,28 51 15,90 25,07 40,07 18 7,42 11,37 17,28 52 16,14 25,39 40,50 19 7,42 11,37 17,28 53 16,38 25,68 40,82 20 7,42 11,37 17,28 54 16,58 25,91 41,01 21 7,42 11,37 17,28 55 16,76 26,07 41,10 22 7,68 11,76 17,82 56 16,92 26,20 41,12 23 7,94 12,05 18,37 57 17,07 26,30 41,12 24 8,19 12,26 18,62 58 17,23 26,40 41,15 25 8,44 12,47 18,86 59 17,42 26,53 41,25 26 8,73 12,71 19,16 60 17,67 26,72 41,44 27 9,00 13,00 19,56 61 17,97 26,99 41,71 28 9,35 13,36 20,06 62 18,36 27,37 42,12 29 9,64 13,79 20,67 63 18,82 27,83 42,63 30 9,95 14,28 21,37 64 19,35 28,41 43,25 31 10,27 14,79 22,11 65 19,93 29,10 43,96 32 10,60 15,31 22,86 66 20,58 29,88 44,77 33 10,90 15,81 23,57 67 21,29 30,76 45,70 34 11,20 16,29 24,26 68 22,10 31,77 46,75 35 11,50 16,74 24,91 69 22,98 32,89 47,90 36 11,80 17,19 25,57 70 23,97 34,13 49,15 37 12,09 17,65 26,26 71 25,07 35,50 50,49 38 12,40 18,13 27,00 72 26,33 36,99 51,93 39 12,71 18,64 27,82 73 27,76 38,63 53,50 40 13,03 19,17 28,77 74 29,37 40,41 55,17 41 13,33 19,74 29,84 75 29,87 42,32 56,99 42 13,64 20,35 31,01 76 29,87 42,32 56,99 43 13,92 21,05 32,226 77 29,87 42,32 56,99 44 14,19 21,75 33,53 78 29,87 42,32 56,99 45 14,43 22,33 34,77 79 29,87 42,32 56,99 46 14,67 22,87 35,95 80 et plus 29,87 42,32 56,99 47 14,90 23,38 37,03 48 15,15 23,85 38,00 49 15,39 24,29 38,83 Cotisations mensuelles, exprimées en euros hors déduction de l ACS www.assurancesjbu.com tutelle@assurancesjbu.com 05.55.11.92.35 Assurances JBU 16, rue d Isly BP 30 234 87 006 LIMOGES CEDEX Tél. 05 55 77 78 44 Fax 05 55 79 86 29 SAS JBU Assurances et courtage, société au Capital social de 700 000, Siret 538 620 568 / ORIAS n 15 006 186. SARL ASSURANCES BOST UHLEN, ORIAS n 14001511-siret 799 888 672 - Capital social de 670 000.Exerce sous le contrôle de l ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) : 61, rue Taitbout 75009 Paris.

CENTRE DE GESTION Apivia Santé 108 rue Ronsard - CS 87323 37073 TOURS Cedex 2 Tél. 02 47 70 40 70 Fax 02 47 70 40 75 sante.contact@apivia-courtage.fr RCS Poitiers 391 897 261 ORIAS n 07 019 262 (www.orias.fr) N ADHÉRENT centre de gestion CODE CLIENT du cabinet intermédiaire S DEMANDE D ADHÉSION ACS Couleurs Mutuelles Contrat collectif à adhésion facultative n 215 003 souscrit par l association Maison des adhérents d Apivia auprès des coassureurs Macif-Mutualité, Apivia Mutuelle et MNFCT. Date d effet demandée de la garantie Santé 01 AU Dès le 1er du mois suivant la date de signature et sous réserve de la réception du dossier complet avant la prise d effet. ADHÉSION NOUVELLE AVENANT REMPLACEMENT DU CONTRAT numéro Je suis adhérent à un contrat santé. Je m engage à demander la résiliation de ce contrat la veille de la prise d effet de mon contrat ACS Couleurs Mutuelles (en application des dispositions de l article L 863-4-1 du code de la sécurité sociale). Code intermédiaire : CABINET : Dénomination sociale : Coordonnées : ORIAS N RCS : CONSEILLER : Nom : Prénom : Gérant Salarié Mandataire : ORIAS N Tél : VENTE : ( mention obligatoire ) RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES EN AGENCE À DOMICILE À DISTANCE ATTENTION : Bulletin à retourner à JBU ASSURANCES 16 rue d'isly BP 30234-87006 LIMOGES Cedex ➊ SOUSCRIPTEUR Nom Prénom Adresse (à préciser si différente de celle de l'assuré principal) ➋ ASSURÉ PRINCIPAL Reporter strictement toutes les informations figurant sur la ou les Attestation(s) d assuré social en cours de validité Nom Prénom Date de naissance N de Régime Obligatoire Organisme d'affiliation N Situation de famille Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Autre Régime social A.S T.N.S Nom organisme : Alsace-Moselle (attestation à joindre) Adresse : n Voie Code postal : Ville Pays ➌ Téléphone : E-mail : Profession : CONJOINT ou CONCUBIN Nom Prénom Date de naissance N de Régime Obligatoire Organisme d'affiliation N Régime social A.S T.N.S Nom organisme : Alsace-Moselle (attestation à joindre) Téléphone : E-mail : Profession : ➍ AUTRES BÉNÉFICIAIRES À compléter si le bénéficiaire à charge est immatriculé personnellement Nom Prénom Date de naissance A/C N de Régime Obligatoire Organisme d'affiliation AM Préciser le sexe par F pour féminin ou M pour masculin. Indiquer le rang gemellaire, le cas échéant Inscrire A si le bénéficiaire est ayant droit de l'adhérent principal, C si le bénéficiaire est ayant droit du conjoint ou concubin inscrit au contrat. À cocher si Régime Alsace Moselle

➎ CALCUL DE LA COTISATION Formule : A B C Je choisis de payer ma cotisation : Cotisation : Indiquez le montant de la cotisation avant déduction de l Aide à la Complémentaire Santé, selon le tarif en vigueur à la date de signature. Ce montant est indiqué à titre informatif sous réserve de l accord des coassureurs. Par prélèvement : Mensuel le 5 10 15 du mois Annuelle : Mensuelle : ➏ Je soussigné (e), demande l adhésion à l association MAISON DES ADHERENTS D APIVIA et demande à bénéficier ainsi des garanties du contrat collectif coassuré par : - Apivia Mutuelle - Mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité. SIREN 775 709 710. Siège social : 45 à 49 avenue Jean Moulin - 17000 La Rochelle. - Macif-Mutualité - Mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité. SIREN 779 558 501. Siège social : Carré Haussmann - 22-28 rue Joubert - 75435 Paris Cedex 9. - MNFCT - Mutuelle Nationale des Fonctionnaires des collectivités territoriales - Mutuelle régie par le livre II du Code de la mutualité. SIREN 784 442 899. Siège social : 22 rue des Vignerons - 94686 Vincennes. Et dont l apériteur du contrat est Macif-Mutualité. Toutes ces mutuelles sont soumises au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9. Je déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d information détaillée du contrat ACS Couleurs Mutuelles. Je joins une copie de(s) l attestation(s) Vitale, l attestation de droit à l ACS pour l ensemble des assurés et un Relevé d Identité Bancaire. J ai bien noté que les prestations seront versées sur ce compte. J accepte l usage du courrier électronique pour recevoir les informations relatives au contrat en vue de sa conclusion ou au cours de son exécution (Art 1369-2 du code civil). J accepte de recevoir toutes informations relatives au contrat par SMS. DÉLAI DE RENONCIATION À compter de la date d effet de mon adhésion, je bénéficie d un délai de 30 jours pour revenir sur ma décision et en faire part au Centre de Gestion, Apivia Santé, 108 rue Ronsard, CS 87323, 37073 TOURS Cedex 2, par lettre recommandée avec accusé de réception établie selon le modèle suivant : Je soussigné(e), nom, prénom, adresse, n d adhérent, déclare renoncer à la souscription du contrat ACS Couleurs Mutuelles souscrit en date du Date et signature LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS DU 06/01/78 Les données recueillies feront l objet d un traitement automatisé par les coassureurs, chacun responsable de leur traitement, pour la passation, la gestion et l exécution des contrats d assurance et à des fins de prospection et gestion commerciales. Elles pourront être transmises aux sociétés des groupes auxquelles ils appartiennent et à leurs partenaires aux mêmes fins. Elles font également l objet de traitements de lutte contre le blanchiment d argent et le financement du terrorisme, et contre la fraude à l assurance par les coassureurs ainsi que par les entités de leurs groupes, et pourront être transmises aux entités et personnes désignées par la réglementation. La lutte contre la fraude à l assurance peut conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Vous disposez d un droit d opposition, d accès et de rectification auprès du Centre de Gestion, Apivia Santé, à l adresse suivante : 108 rue Ronsard, CS 87323, 37073 TOURS Cedex 2. Nous vous informons que vous pouvez vous inscrire sur la liste d opposition au démarchage téléphonique. Fait en trois exemplaires, le S A : S PIÈCES OBLIGATOIRES À JOINDRE À L'ADHÉSION : - R.I.B. (format IBAN BIC) - Copie de l'attestation Carte Vitale - Original de l attestation de droit ACS en cours de validité SIGNATURE OBLIGATOIRE de l adhérent : Réf _ Lia _ ACS _ 2016-06 Feuillet 1 Centre de Gestion - Feuillet 2 Coutier Conseil - Feuillet 3 Adhérent COORDONNEES BANCAIRES (pour le règlement des prestations) Titulaire du compte : Nom Prénom Code postal Ville Pays IBAN BIC

Afin de pouvoir enregistrer votre adhésion, nous vous invitons à dater et signer le bulletin d adhésion ci-joint et à nous transmettre copie de votre attestation carte vitale, ainsi qu un RIB. Par ailleurs, vous trouverez également ci-dessous le Mandat de prélèvement SEPA qui est à détacher, à remplir et à signer par l adhérent, et à transmettre à APIVIA SANTÉ - 108 RUE RONSARD CS 87323 37073 TOURS CEDEX 2 après l expiration d un délai de 7 jours à compter de la signature de votre adhésion souscrite hors établissement, conformément aux dispositions de l article L 121-18-2 du code de la consommation reproduit ci-dessous. Article L121-18-2 du code de la consommation (Loi n 2014-344 du 17 mars 2014 art. 9) Le professionnel ne peut recevoir aucun paiement ou aucune contrepartie, sous quelque forme que ce soit, de la part du consommateur avant l expiration d un délai de sept jours à compter de la conclusion du contrat hors établissement. Toutefois, ne sont pas soumis au premier alinéa : 1 La souscription à domicile d un abonnement à une publication quotidienne et assimilée, au sens de l article 39 bis du code général des impôts ; 2 Les contrats à exécution successive, conclus dans les conditions prévues à la présente section et proposés par un organisme agréé ou relevant d une décision de l autorité administrative, ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L. 7231-1 du code du travail ; 3 Les contrats conclus au cours de réunions organisées par le vendeur à son domicile ou au domicile d un consommateur ayant préalablement et expressément accepté que cette opération se déroule à son domicile ; 4 Les contrats ayant pour objet des travaux d entretien ou de réparation à réaliser en urgence au domicile du consommateur et expressément sollicités par lui, dans la limite des pièces de rechange et travaux strictement nécessaires pour répondre à l urgence. Pour les contrats mentionnés aux 1 et 2 du présent article, le consommateur dispose d un droit de résiliation du contrat à tout moment et sans préavis, frais ou indemnité et d un droit au remboursement, dans un délai de quinze jours, des sommes versées au prorata de la durée du contrat restant à courir. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Apivia Santé à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d'apivia Santé. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. En outre, sauf sur ma demande expresse de garantie immédiate, Apivia Santé s engage à ne pas prélever ma première cotisation avant l expiration de mon délai de rétractation suivant mon adhésion souscrite hors établissement, conformément aux dispositions du code de la consommation. COORDONNÉES DU DÉBITEUR Nom : Prénom : Adresse : CP Ville : Pays : COMPTE À DÉBITER IBAN BIC NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Apivia Santé 7 rue Saint-Jacques - 86100 CHÂTELLERAULT S.A.S. au capital de 1 500 000 - RCS. B 391 897 261 ORIAS n 07 019 262 (www.orias.fr) À ICS : FR24ZZZ389809 TYPE DE PAIEMENT Le Paiement récurrent /répétitif Paiement ponctuel SIGNATURE Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.