Diagnostic et prise en charge des AVC Dr François ROUANET Département des Urgences, Fédération de Neurologie CHU Pellegrin, Bordeaux
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M1 occclusion H< 6 Angio Dwi T2 rcbv rttp rcbf
AIC: examens complémentaires Etude du parenchyme cérébral IRM >>> scanner : dg précoce, petites lésions, viabilité tissulaire EEG: AIT vs épilepsie
AIC: examens complémentaires Etude du parenchyme cérébral IRM >>> scanner : dg précoce, petites lésions, viabilité tissulaire EEG: AIT vs épilepsie Explorations artérielles Ultrasons +++ : y compris aortes et membres inférieurs
Ultrasons
AIC: examens complémentaires Etude du parenchyme cérébral IRM >>> scanner : dg précoce, petites lésions, viabilité tissulaire EEG: AIT vs épilepsie Explorations artérielles Ultrasons +++ : y compris aortes et membres inférieurs Angiographie par résonance magnétique Angioscanner Angiographie conventionnelle
AIC: examens complémentaires Explorations cardiaques Examen standard: atcd, ex. clinique, ECG ETT, ETO Holter (peu rentable) Autres examens Bilan biologique standard En fonction du contexte: hémostase détaillée, LCR, bilan immuno., biopsies...
Surveillance Prévention Complications Cardiaque Monitorage TA, ou prise fréquente Monitorage ECG si besoin (recommandé) Respecter HTA (220/120) Respiratoire Saturométrie O2 par sonde nasale Sonde gastrique si risque de fausses routes Intuber si défaillance ventilatoire, coma Surveillance de la température et glycémie Équilibre hydro-électrolytique
Traitement Vomissements : Hyperglycémie franche : (> 12 mmol/l) TA très élevée : (syst > 220, diast >120) Agitation marquée : Anti-émétique Insuline Antihypertenseur de courte durée Sédation minimum Anticoagulants pas systématique, rarement utiles en urgence
Anticoagulants AVC non hémorragique progressif (?) Embolie cardiaque menaçante (FA) Sténose artérielle serrée (Car. Int, T. Basil.) Thrombose veineuse cérébrale Dissection artérielle => pas d indication systématique
Thrombolyse Depuis Janvier 2003 en France AVC ischémique aigu Age < 80, indépendant avant l AVC Délai < 3 heures Scanner normal ou infarctus sans hémorragie Déficit modéré à sévère PRESCRIPTION PAR NEURO-VASCULAIRE
Thrombolyse rt-pa <3h + chances indépendance sans augmenter mortalité Respect des critères exclusion NINDS AC, plq < 100 000, TA > 185/110, déficit mineur ou en régression, TC, épilepsie, Déficit neuro sévère et >80 ans hémorragies Signes étendus d ischémie au scanner Uniquement dans centres spécialisés
NINDS tpa Placebo t-pa 0-1 2-8 9 Décès 20 32 27 21 31 30 22 17 NIH Stroke Scale Placebo t-pa 95-100 55-90 0-50 38 23 18 50 16 17 Décès 21 17 Barthel Index Placebo t-pa 0-1 2-3 4-5 Décès 26 25 27 21 39 21 23 17 Rankin Scale Modifié Placebo t-pa 1 2 3-4 32 22 25 21 44 17 22 17 Pourcentage de Patients Décès Glasgow Outcome Scale
Unités Neuro- Vasculaires Efficaces pour tous 1 décès ou dépendant gagné pour 20 traités Thrombolyse Uniquement dans unités spécialisées 1 décès ou handicap gagné pour 7 traités
Axes d amélioration et besoins Former Patients, Public, Généralistes Personnels Élaborer Procédures de prise en charge Protocoles de soins Formaliser Filières de soins Réseaux Télémédecine
FICHE AVC À L ACCUEIL DES URGENCES AVC < 2 Heures 30 SUSPECTER LE DIAGNOSTIC Survenue soudaine de signes évocateurs d un AVC,.! paralysie unilatérale! engourdissement d un membre.! perte de parole! perte de vision d un oeil! troubles de l équilibre ou de la marche! Critères des groupes 1 et 2 de l échelle de tri-----> Réanimateur Urgences PRÉCISER ET NOTER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTÔMES CRITÈRES DE SÉLECTION À L ACCUEIL POUR UNE THROMBOLYSE INTRA-VEINEUSE! Début des symptômes < 2 heures 30 minutes (Le traitement doit être débuté dans les 3 premières heures)! Age > 18 ans SI UN PATIENT REMPLI CES CRITÈRES ALORS! Appeler l Interne de Neurologie de garde Bip 1551 ou l Urgentiste.! Appeler le Médecin Neuro-Vasculaire d astreinte sur le portable dédié 90073 ou BIP 1521 (F Rouanet la journée en semaine)! Contacter et faire venir à l hôpital la famille ou les proches! FAIRE PRÉCISER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTOMES! Ouvrir un dossier thrombolyse BILAN BIOLOGIQUE ET PARAMÈTRES VITAUX Poids Poser 2 voies veineuses + robinet 3 voies Température Prélever T A aux 2 bras NFS, Plaquettes, TP, TCA, INR, Fibrinogène Dextro Groupe Rh RAI ECG ST, HE, CRP, Troponine, D-Dimères PRÉVENIR LE LABORATOIRE DE L ENVOI DE CES PRÉLÈVEMENTS URGENTS
FICHE AVC URGENTISTE OU INTERNE NEUROLOGIE PROCÉDURE THROMBOLYSE IV AVC < 2 HEURES 30 SE RENDRE IMMÉDIATEMENT À L ACCUEIL A L APPEL DE L INFIRMIÈRE Examiner le patient et confirmer le diagnostic. DEMANDER LE SCANNER CÉRÉBRAL SANS INJECTION Sur le bon de demande de Scanner cérébral préciser :! L heure de début des symptômes! Le côté du déficit! L existence ou non de trouble de la parole La demande est amenée à la console du scanner par le médecin en même temps que le patient, en précisant au manipulateur de radiologie qu il s agit d une procédure de thrombolyse IV et que l examen doit être réalisé sans délai. VÉRIFIER LA RÉALISATION DES ÉTAPES PRÉCÉDENTES OU COMPLÉTER! Appeler le Médecin Neuro-Vasculaire d astreinte sur le portable dédié 90073 ou BIP 1521 (F Rouanet la journée en semaine)! Contacter et faire venir à l hôpital la famille ou les proches! FAIRE PRÉCISER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTOMES! Ouvrir un dossier thrombolyse! Bilan biologique et paramètres vitaux! Coller sur la pochette d Hématologie l étiquette «!Protocole AVC!»! Prévenir le laboratoire d Hématologie, faire amener les tubes en hématologie. VÉRIFIER CRITÈRES D INCLUSION ET D EXCLUSION Ces critères sont détaillés dans le dossier médical de thrombolyse et seront revus par le Neurologue responsable avant toute décision thérapeutique.
FICHE AVC EN RÉANIMATION URGENCES PROCÉDURE THROMBOLYSE IV AVC < 2 HEURES 30 Prise en charge médicale conjointe Réanimateur/Neurologue Noter! Evaluation des fonctions vitales! Stabilisation et maintien des fonctions vitales! Conditionnement du patient! L heure de début des symptômes! Le côté du déficit! L existence ou non de trouble de la parole DEMANDER LE SCANNER CÉRÉBRAL SANS INJECTION La demande est amenée à la console du scanner en p récisant au manipulateur de rad iologie qu il s agit d une procédure de thrombolyse IV et que l examen doit être réalisé sans délai. Rôle de l IDE BILAN BIOLOGIQUE ET PARAMÈTRES VITAUX Poids Poser 2 voies veineuses Température Prélever T A aux 2 bras NFS, Plaquettes, TP, TCA, INR, Fibrinogène Dextro Groupe Rh RAI ECG ST, HE, CRP, Troponine, D-Dimères PRÉVENIR LE LABORATOIRE DE L ENVOI DE CES PRÉLÈVEMENTS URGENTS FAIRE AMENER AU LABO D HÉMATO LES TUBES AVEC ÉTIQUETTE «!PROTOCOLE AVC URGENT+++!» VÉRIFIER CRITÈRES D INCLUSION ET D EXCLUSION Ces critères sont détaillés dans le dossier médical de thrombolyse et seront revus par le Neurologue responsable avant toute décision thérapeutique.
FICHE AVC RÉGULATEUR SAMU L AVC devient une urgence thérapeutique CONFIRMER LE DIAGNOSTIC Survenue soudaine de signes évocateurs d un AVC,.! paralysie unilatérale! engourdissement d un membre.! perte de parole! perte de vision d un oeil! troubles de l équilibre ou de la marche PRÉCISER ET NOTER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTÔMES CRITÈRES DE SÉLECTION SAMU POUR UNE THROMBOLYSE INTRA-VEINEUSE! Début des symptômes < 2 heures! Age > 18 ans SI UN PATIENT REMPLI CES CRITÈRES ALORS! Organiser sans délai le transport du patient en Réanimation Urgences Pellegrin! Appeler l interne de Neuro BIP 1551 ou F Rouanet la journée en semaine (1521)! Appeler le Réanimateur de garde en Réanimation Urgences.! Contacter et faire venir à l hôpital la famille ou les proches! FAIRE PRÉCISER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTOMES Le Médecin Neuro-Vasculaire d astreinte dispose d un portable dédié 06 10 17 36 18 ou 90073 (abrégé) CHAQUE MINUTE COMPTE
FICHE AVC RÉGULATEUR SAMU L AVC devient une urgence thérapeutique CONFIRMER LE DIAGNOSTIC Survenue soudaine de signes évocateurs d un AVC,.! paralysie unilatérale! engourdissement d un membre.! perte de parole! perte de vision d un oeil! troubles de l équilibre ou de la marche PRÉCISER ET NOTER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTÔMES CRITÈRES DE SÉLECTION SAMU POUR UNE THROMBOLYSE INTRA-VEINEUSE! Début des symptômes < 2 heures! Age > 18 ans SI UN PATIENT REMPLI CES CRITÈRES ALORS! Organiser sans délai le transport du patient en Réanimation Urgences Pellegrin! Appeler l interne de Neuro BIP 1551 ou F Rouanet la journée en semaine (1521)! Appeler le Réanimateur de garde en Réanimation Urgences.! Contacter et faire venir à l hôpital la famille ou les proches! FAIRE PRÉCISER L HEURE DE DÉBUT DES SYMPTOMES Le Médecin Neuro-Vasculaire d astreinte dispose d un portable dédié 06 10 17 36 18 ou 90073 (abrégé) CHAQUE MINUTE COMPTE
Critères d inclusion Actilyse OUI NON Age > 18 ans! oui! non Déficit Neurologique Focal révélant un Infarctus Cérébral.! oui! non Installation des Symptômes.!! 3 heures! > 3 heures! inconnu Possibilité d administrer l Actilyse dans les délais (! 3 heures)! oui! non TDM cérébral validé par le Neurologue.! oui! non Le rt-pa ne doit pas être administré si l heure de début des symptômes ne peut être déterminée avec certitude Critères d exclusion Actilyse OUI NON Début des Symptômes > 180 min., ou Imprécis (ex. au réveil).! oui! non Déficit Sévère (NIHSS > 22)! oui! non Déficit Modéré (NIHSS < 6) ou Déficit en voie de régression Déficit sensitif isolé, ataxie isolée, dysarthrie isolée ou déficit moteur minime! oui! non Troubles de la Vigilance ou coma! oui! non Crise Comitiale lors de l installation de l AIC! oui! non Antécédents Connus d Hémorragie Cérébrale, de MAV ou d Anévrysme.! oui! non Suspiscion d Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (même si TDM normal).! oui! non Autre AVC ou TC dans les 3 mois précédents! oui! non Coagulopathie Hémophilie, Willebrand.Documentée! oui! non Grossesse et allaitement.! oui! non PL ou Ponction artérielle en un point incompressible (<7 j.)! oui! non Chirurgie majeure (< 15 j.)! oui! non Hémorragie digestive ou urinaire (< 21 j.).! oui! non Infarctus du myocarde (< 21 j.)! oui! non Péricardite (< 3 mois)! oui! non Traumatisme Crânien (< 3 mois)! oui! non Traitement par AVK ou Héparine.! oui! non Endocardite (Fièvre+ Souffle).! oui! non Dissection Aortique ( Douleur thoracique, TA 2 bras).! oui! non PAS > 185 ou PAD>110 mmhg au moment de l injection du rt-pa.! oui! non Glycémie <3mmol/L ou > 22 mmol/l.! oui! non INR > 1.7, TCA>40, Plaquettes < 100 000.! oui! non TDM cérébral : Signes étendus d ischémie Atténuation de densité ou effet de masse dans > 1/3 territoire ACM! oui! non TDM cérébral : Hémorragie ou Effet de masse (Tumeur, MAV, Anévrysme).! oui! non Handicap neurologique préexistant (dépendant, non-ambulatoire)! oui! non Dissection intra-crânienne! oui! non Refus du patient ou de sa famille! oui! non Compte tenu des risques hémorragiques graves liés au rt-pa et dans la mesure du possible, les risques encourus pour l obtention d un bénéfice du rt-pa doivent être discutés avec le patient ou sa famille avant le début du traitement. Le rapport bénéfice/risque du rt-pa doit être soigneusement évalué chez les malades de plus de 80 ans. Les malades qui suivent un traitement par aspirine peuvent être traités par rt-pa En l absence de données, il n est pas possible de faire des recommandations pour les autres antiplaquettaires. Toutes les cases! doivent être cochées pour que le patient puisse être traité par rt-pa
Après 3 heures, on y croit encore ECASS 3: rt-pa / placebo, 3-4 h PAION: Desmoteplase, 3-9 h DECIMAL: Craniectomie AVC sylvien malin, < 55 ans, < 24 h VIRAGE / Gadovist
Paris, le 3 Novembre 2003 Sous-direction de l organisation du système de soins Direction générale de la santé Sous-direction pathologies et santé Direction générale de l action sociale Sous-direction des personnes handicapées Le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et messieurs les directeurs d agence régionale d hospitalisation Mesdames et messieurs les préfets de région Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) Mesdames et messieurs les préfets de départements direction départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information et diffusion) Circulaire DHOS/DGS/DGAS/ n 517 du 3 Novembre 2003 relative à la prise en charge de accidents vasculaires cérébraux. Résumé : L objet de cette circulaire est de formuler des recommandations afin d améliorer l organisation de l ensemble de la filière, de l alerte à la réinsertion des patients. Son objectif est de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à l a nécessité d une meilleure prise en ch arge des personnes victimes d un accident vasculaire cérébral (AVC). Elle décrit le parcours du patient dès les premiers signes de l accident, de son arrivée aux urgences, jusqu au retour au domicile. Elle insiste, dans la phase préhospitalière sur le rôle du centre 15, étant donné l importance de la rapidité dans la prise en charge de l AVC qui est une urgence médicale. Elle prévoit de structurer l hospitalisation, à la phase aiguë, par la création d unités neurovasculaires, de su sciter le plus rapidement possible la réadaptation fonctionnelle et d assurer une prise en charge médico-sociale en lien avec le médecin généraliste. Mots -Clefs : Prise en charge des AVC, organisation de l ensemble de la filière de soins Alerte, centre 15,urgence médicale, Unités neurovasculaires, médecine physique et réadaptation, soins de suite et de réadaptation, réinsertion, retour à domicile