Le compte rendu de scanner et d IRM du cœur DIU Imagerie CV 2007
Importance de la communication Interface entre secrétariats de radiologie et de cardiologie Adaptation du schéma proposé par l ESC (07/06) Groupe commun d imagerie cardiaque Guichet unique Importance de la communication verbale Secrétariat Performant www.escardio.org
Avant le CR, la demande UN BON CR PASSE PAR UNE DEMANDE DE QUALITE Demande spécifique Évoquant les facteurs de risque, les signes cliniques, les résultats des examens préalables.. Posant une question précise «Douleur atypique, peu de FdR,, éliminer lésion coronaire» «Stent du tronc commun; éliminer re sténose intra stent» «cathétérisme impossible de la coronaire droite: anomalie de naissance?» «Recherche d arguments en faveur d une PCC chez un patient présentant une élévation des pressions droites» «étude de la viabilité chez un patient qui doit bénéficier d un pontage p aorto-coronaire»
La demande de scanner Aucun acte irradiant ne peut être pratiqué sans un échange d information entre le demandeur et le réalisateur de l acte (article R1533-66 du Code de la Santé Publique) Éléments indispensables Poids FC, Rythme, Pression artérielle PM, Def,, sonde endocavitaire Valve prothétique Stent,, pontage Médicaments Contre indication éventuelle Aux bêta bloquants Aux dérivés nitrés Aux PdC iodés (rein, allergie..) Et tout élément jugé utile
La demande d IRM Éléments indispensables Poids, taille (Surface corporelle) FC, Rythme PM, Def, neurostimulateur Contre indications «relatives» à l IRM Valve prothétique, stent coronaire Claustrophobie, CE métallique intra orbitaire, implant cochléaire Médicaments pris par le patient À arrêter éventuellement avant un stress pharmaco. Il est essentiel que le clinicien explique le principe général d une IRM avant de prendre le RV
Accords SFR SFC Respect des indications ; référentiel scientifique Nécessité d un référentiel français? Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N. 7
Compte -Rendu Généralités Scanner IRM
CR: aspects légaux Compte-rendu Obligatoire, conservé 10 ans Remis au malade Le radiologue doit s assurer de la transmission de son CR (à tous les correspondants) et de sa bonne réception
Les principes Rappeler la question posée en la reformulant Indiquer la technique appliquée Commenter la qualité et les limites du résultat Veiller à ne pas orienter la prise en charge cardiologique: autres explorations, type de traitement.. Au cas où un message de ce type doit être passé au correspondant, la meilleure solution est le téléphone Faire un rapport global (scanner du thorax)
Le plan du compte-rendu L analogie avec l article scientifique Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion Background (question posée) Technique Description des lésions Synthèse et conclusion Blais C, Sanson L. J Can Assoc Radiol J. 1995 Feb;46(1):19-22.
Pourquoi rappeler la question posée? Ceci permet: Au correspondant de vérifier que sa demande a été comprise Au consultant d imagerie, en reformulant la question, de se mettre le problème en tête et de s appliquer à le résoudre
La technique A préciser pour réaliser un éventuel suivi Prémédication: anti-allergique, allergique, β bloquant, dérivd rivé nitré,, autre.. Produit de Contraste utilisé: PdC iodé, Gado,, mg I/ml.. Machine (modèle, détecteurs) d Stress pharmacologique ; doses, techniques, incidents TDM IRM FC pendant l acquisition l (voire tracé ECG) Phase(s) optimale(s) de rétro r reconstruction Phase tardive en bas kv Type d examen d réalisr alisé; ; Fonction VG, VD, cinétique segmentaire, perfusion (repos, stress pharmacologique), rehaussement tardif
TDM Exposer clairement la qualité de l examen et ses limites Calcium, mouvement, artéfacts métalliques, obésité, artères de petit calibre IRM ESV, apnées de qualité médiocre, swinging heart..
Où arrêter le compte rendu? Attention à rester dans le champ de la discipline et dans la limite des connaissances «TDM à confronter à la coronaro..» «Oblige» le correspondant à réaliser (ou faire réaliser) la coronarographie Le CR du scanner pourrait être opposé au cardiologue en cas d IDM au décours du scanner Le CR du scanner pourrait être opposé au radiologue en cas d accident lors de la coronarographie préconisée «L IRM conclut à l absence de dysplasie arythmogène» Le dx de DAVD repose sur un faisceau d arguments La difficulté est souvent pour le cardiologue; il / elle doit se comporter en imageur et non en thérapeute
Le Compte-rendu Provisoire Mot dans l observation Coup de fil Indispensable dans les situations d urgence Secrétariat fermé, dossier du vendredi soir.. Il doit être prudent L IRM ne montre pas de signe d infarctus. Le compte rendu définitif suit.
Le discours au patient Humaniser et Médicaliser l imagerie cardiaque Examen clinique Interrogatoire Annonce du résultat Qui ne doit pas empiéter sur la décision du thérapeute exemples
Le Compte-rendu de scanner cardiaque et coronarien
introduction Question clinique Rappel des antécédents, des données fournies par les autres examens QS.
Aspects techniques Scanner utilisé (automatisé) Produit de contraste injecté Nature, concentration en Iode, volume et débit Volume et débit de sérum salé Tolérance par le patient de l injection Dosimétrie Indiquer le produit dose longueur (qui peut être transcrit en dose efficace, automatisé)
Rapport de dose ; 100 kv Constantes PAS LONGUEUR CHAMP cm CTDIvol vol mgy DLP mgy/cm 120Kv/268 ma 0.24 15 95 1412 Rappel ; Guide de bonnes pratiques SFR - IRSN
Hélices réalisées Hélice basse dose sur l ensemble du thorax Hélice synchronisée pour étude du cœur et des coronaires Hélice tardive éventuellement
Reconstruction des données Reconstruction multiphase Indiquer la (ou les) meilleure(s) phase(s) Algorithme de reconstruction (std( std,, filtre dur) Éventuellement le type de travail réalisé MPVR VR Quantification de sténose..
Le compte rendu est global Il est essentiel de décrire les anomalies extra cardiaques! Cancer Bronchique: 1.2% Pneumonie: 1.8% EP: 1% Masse pulmonaire bénigne: 1.2% Haller S et al. AJR July 2006;187:105-10
INTERET DE L EXAMEN THORACIQUE 60 ans, endocardite mitro aortique AAT Scanner coronaire pré opératoire
à quoi sert l hélice basse dose? Détecter une maladie extra cardiaque Analyser le degré de calcification coronaire et aortique Collimater au mieux l hélice synchronisée (radioprotection)
Scanner optimal normal (ou subnormal) Proportion importante dans la mesure où le scanner coronaire a une bonne VPN Compte rendu court Modèle adapté du CR de coronarographie Indiquant la position des ostiae La dominance (D dans 80% des cas) Les éventuelles atypies de trajet Question clinique d importance L examen est il totalement normal ou pas?
CR adapté du modèle de la coronarographie, pas calqué Attention à rester dans le domaine du scanner Éviter de parler de «reprise» d un vaisseau par tel autre; le scanner montre une opacification mais ne peut analyser l hémodynamique L analyse de la significativité hémodynamique d une sténose est délicate. Rester prudent sur ces aspects Caractériser une plaque d athérome est également un risque Parler de plaque calcifiée, hypodense,, ou mixte Éviter plaque «molle», «lipidique», «vulnérable», «fibreuse»..
l examen optimal pathologique Femme de 71 ans sans ATCD ni FdR, douleur atypique, épreuve de stress non faite en raison d une coxarthrose, FC; 60 /min,
l examen optimal pathologique Indication: femme de 71 ans en excellent état général, douleur atypique, pas de facteurs de risque, épreuve de stress non réalisable en raison d une coxarthrose. Technique: scanner GE VCT 64 détecteurs, examen sans injection basse dose de l ensemble du thorax, Scanner spiralé synchronisé à l ECG après injection de 90 cc de Visipaque 320. Pas de prémédication Résultat: La qualité de l examen est optimale (pour l examen des artères coronaires, c la phase optimale est 75% de l espace R-R) R R) Avant injection, l examen ne montre pas d anomalie pleurale ou parenchymateuse pulmonaire. On ne voit pas de calcification coronaire ou aortique.
l examen optimal pathologique Résultat (suite): Après injection, on met en évidence une dominance droite. Réseau coronaire gauche: Position habituelle du tronc commun qui est assez court. Ostium normal. L IVA présente des parois lisses, normales. Elle donne naissance à deux diagonales d aspect normal (la première est en position quasi bissectrice). Artère coronaire droite: Pas d anomalie de naissance ni de l ostium. Mise en évidence d une sténose serrée (évaluée à 80% en surface), courte (5mm), non calcifiée à l union des segments I et II. Pas d anomalie par ailleurs. IVP normale. Absence d anomalie cardiaque par ailleurs. Rehaussement normal du d myocarde. Conclusion Sténose significative à l union des segments I et II de la coronaire droite. Pas d autre anomalie vue sur cet examen de qualité optimale.
Scanner; le patient ponté Il est difficile de décrire correctement le réseau natif Souvent, ce n est pas la question (perméable ou thrombosé?) Importance de l évaluation de l anastomose distale Si une reprise chirurgicale est envisagée, décrire les rapports vaisseaux-sternum sternum
Pontage ; cas clinique Patient de 40 ans Triple pontage en semi urgence il y a un an Radiale IVP MIG IVA 2 MID marginale 1 Douleur atypique (montre du doigt) sans dyspnée, sans lien évident à l effort CT demandé pour vérifier la perméabilité des pontages
Résultat CT Radiale sur IVP occlus MID sur marg 1 : OK MIG sur IVA 2 : OK Coro Reperméabilisation par stents actifs Co D MIG IVA II sténose de 70-80% non vue au scanner; angioplastie
Le scanner après la coro. Peu décrite dans la littérature, cette circonstance est de plus en plus fréquente en pratique courante Souvent une affaire d ostium! Ou de naissance / trajet anormal Intérêt du VR Dans tous ces cas, se contenter de répondre à la question très précise qui est posée; votre correspondant n a pas besoin d une nouvelle description du réseau!
H 74 ans, CoD non trouvée en coro
Patient de 59 ans Tronc commun gauche non cathétérisé Anomalie de naissance ou de trajet Intérêt du VR
Le stent: prudence! Les stents du TCG semble correctement analysables La thrombose ou la perméabilité sont généralement univoques La récidive intra stent est de diagnostic parfois délicat (diam. <3 mm, ep.. >140 microns) Mais l optimisme est de rigueur à très court terme pour le scanner Van Mieghem et al. Circulation 2006; Aug 15;114(7):645-53. Gilard M et al. Am J Cardiol 2005;95:110
20 ans, hyperchol. Familiale Arrêt intempestif du Plavix
70 ans, Takayashu, sténose de l Aort Thx descendante, souffle
16 détecteurs 64 détecteurs
coronarographie d interprétation difficile pour l anévrysme FC; 85 /min, Octogénaire en mauvais état général, préciser l afférence de l Anévrysme coronaire
l examen limité Indication: QS Technique: QS Résultat: La qualité de l examen est correcte seulement pour les troncs proximaux (phase optimale à 75% de l espace R-R) R R) en dehors des segments très calcifiés. Avant injection, QS Après injection, l examen met en évidence un anévrysme non thrombosé de 12 mm de Ø,, dont l afférence est située au niveau de la bifurcation du tronc commun. L ostium du TCG présente une calcification, mais n apparaît pas sténosé.. Sténose longue du tronc commun, évaluée à 50% en section. Une volumineuse calcification de la bifurcation du TCG en amont de l anévrysme empêche la quantification tion à ce niveau.
Et parfois, L examen est non contributif pour l analyse des coronaires
Patiente diabétique ID de 45 ans Coronarographie en 2001: sténose 30% de l IVA proximale. Traitement médical bien conduit Aujourd hui; dyspnée d effort se majorant sans douleur Antécédent d AVC ischémique avec algodystrophie d épaule gênant l épreuve d effort Adressée par un cardiologue libéral
Patiente diabétique ID de 45 ans Technique 1 bouffée de Natispray 100 cc Visipaque 320 Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)
Quand le scanner est supérieur à la coronarographie, il faut aussi le dire H, 47 ans, sportif, sans ATCD Infarctus rudimentaire de topographie latéro basale en août 2006 Coronarographie : CD anévrysmale, anévrysme 1ere marginale G, pas de sténose coronaire
Scanner cardiaque (CCN St Denis)
Marginale 1
Suivi à 2 mois (Rouen) Sous AVK Suivi INR Patient asymptomatique
Coronaire D octobre 2006
Discussion Probable Kawasaki non diagnostiqué pendant l enfance ou l adolescence Risque élevé de complications coronariennes Sténoses et anévrysmes Thrombus mural Nécessité de traitement au long cours Indication «non officielle» du scanner
Mr T, 60 ans
Mr T, 60 ans
Mr T, 60 ans
Parfois le résultat est identique et l impact très différent.
Patiente diabétique ID de 45 ans Dyspnée sans douleur Test ischémique difficile (hémiplégie) Technique 1 bouffée de Natispray 100 cc Visipaque 320 Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)
comparateur 70 ans, retraité, sportif, FDR; HTA traitée Asymptomatique Troubles de repolarisation anciens en V5-V6 V6 Scintigraphie d effort : doute sur une ischémie apico septale «ce n est sûrement pas grand-chose; on vérifie que tes coronaires sont normales en scanner..»
Analyse difficile de la lumière, mais dépistage d une lésion longue, mixte, qui justifie une coronarographie conventionnelle -sténose serrée : deux stents Test ischémique considéré comme positif Secondairement après le scanner du fait de la corrélation anatomique
Compte rendu type d IRM Indication Technique Résultat Morphologie Cinétique globale et segmentaire Fonction ; FE, masse, volumes Perfusion de 1 er passage Rehaussement tardif Synthèse, confrontation du résultat aux données cliniques
En IRM aussi, le CR est global.. Quel est votre diagnostic?
morphologie F, 67 ans Sclérodermie Pressions D augmentées PCC ou CMR? TrueFisp HASTE 4 C
Morphologie avec et sans Gd
Sportif, 42 ans 1 1 accident récent de tachy arythmie Pas de FdR Marathon, sports de combat
Peut on mesurer la paroi sur ce type d image? HASTE 4 C
HASTE synchronisé
True fisp et TAGGING
Aspects fonctionnels DT et contexte fébrile chez un patient de 40 ans sans antécédent et FDR CV Élévation minime de la troponine Troubles diffus de repolarisation
Séquence de viabilité (PSIR)
AHA 17 segments
Shunt- étude Morpho- fonctionnelle
Perfusion de premier passage Indiquer le volume et le débit de perfusion Le territoire vasculaire hypoperfusé
Séquence de rehaussement tardif Peu spécifique, mais sensible Tatouage de la nécrose, de la fibrose, des granulomes inflammatoires.. Acquisition 10 minutes après l injection, après mesure du temps d inversion du myocarde normal
Quels documents rendre? Un compte rendu TDM Un CD incluant la ou les meilleures séries pour une éventuelle reconstruction ultérieure Une planche d images clés sur le CD (+/-film) Un rapport de dose IRM CD incluant les séquences pertinentes L évaluation fonctionnelle Images clés
Conclusion Valeur légale du compte rendu Importance de la communication verbale en plus du CR La véritable crédibilité de l imageur réside dans la qualité des compte-rendus Les images sont en pratique peu examinées par les correspondants Attention au couple classique! Examen superbe / compte rendu médiocre