+ La rééducation périnéale Sylvie Billecocq Maternité Notre Dame du Bon Secours Hôpital Saint Joseph Paris
+ Les kinésithérapeutes ont pour champs de compétence la rééducation périnéale de la femme, de l homme, de l enfant. Plus récemment les sages femmes ont acquis la compétence pour exercer la rééducation périnéale de la femme ayant accouché.
+ Recommandations ANAES 2001 prise en charge rééducative de l incontinence urinaire de la femme La prescription comporte 10 à 20 séances Max - Deux séances par semaine - 30 minutes par séance Si aucune amélioration n est notée, s interroger sur le bien fondé de la rééducation/( la conduite du traitement) Si amélioration une prolongation de 10 à 15 séances est envisageable En pratique, le bilan est remboursé pour une prescription de 10 séances Pour moins de 10 séances, la prescription du bilan est nécessaire à son remboursement La prescription seule d un bilan pré-rééducation est possible
+ Le 1 er tps de la rééducation: le bilan initial «Il permet d orienter les décisions dans le choix des techniques de rééducation» ANAMNÈSE o maladie respiratoire / neurologique/ gynécologique o traitement ( antidépresseur, fer) o chirurgie et historique des accouchements o symptômes et Evaluer la gène par EVA o ANTCD de rééducation
+ Le bilan le choix des techniques de rééducation Hygiène de vie IMC : Prise en charge du surpoids Apports hydriques: quantité et nature (potomanie, thé, café) Profession, sports : pratique de sports à risque (DR C.Maitre)
+ examen clinique en rééducation Evaluation musculaire ICS 2005 La contraction musculaire volontaire est qualifiée: Absente Faible Normale Forte La contraction involontaire est notée: Absente Présente La relaxation musculaire volontaire est qualifiée: Absente Partielle Complète La relaxation involontaire est notée: Absente Présente
+ examen clinique en rééducation Evaluation musculaire ICS / IUGA 2010 Tonus de base Endurance : capacité à tenir la force maximum développée Reproductibilité :capacité à reproduire une contraction maximale ou proche du maxima Durée Course musculaire: déplacement Évaluation à un doigt, cotés droit et gauche séparément pour mettre en évidence les assymétries Evaluation à 2 doigts pour mesurer la largeur du hiatus uro-génital Recherche des traumatismes musculaires (avulsion)
+ AVULSION PUBORECTAL
+ examen clinique en rééducation Evaluation musculaire Examen de la sangle abdominale Diastastasis des grands droits Ptose et hypotonie abdominale Incompétence abdominale à la toux Examen de la statique rachidienne Hyperlordose et cyphose compensatrice
+ CAS CLINIQUE I hyper activité vésicale BDK: Patiente 60 ans. Motif: Fuites urinaires, nombre de mictions élevé. Multipare. Absence d antécedents médico-chirurgicaux. Test à la toux négatif Pollakiurie diurne. Fuites urinaires d urgence. Nycturie. Calendrier mictionnel niv 3 + échelle de sensation de remplissage vésical
+ Cas clinique 1 HAV Reprogrammation mictionnelle
+ Techniques de rééducation cas clinique 1 HAV Rééducation comportementale Augmenter le temps entre 2 mictions ainsi que les volume Suppression des mictions par précaution. Eviter les boissons excitantes. Préciser et adapter la diurèse. Mise en place d un reflexe périnéo-détrusorien inhibiteur efficace Renforcement musculaire du plancher pelvien Travail manuel analytique en progression contre résistance BFB à la recherche d une contraction de forte amplitude sur un temps long10 à 20 sec Electrostimulation de basse fréquence 10Hz
+ Cas clinique 1 HAV Exercices de contraction volontaire Rééducation manuelle proprioceptive/ renforcement musculaire CMP, connaissance et maitrise du périnée. Technique par image évoquée induisant une contraction volontaire contrôlée par le rééducateur Travail manuel analytique des différents faisceaux: ischio, ilio, pubo-coccygien, le muscle pubo-rectal. Repérage musculaire de l ensemble des faisceaux, palpation circonférentiel à 1 doigt Évaluer les cotés droit et gauche, noter les asymétries Le toucher à 2 doigts mesure le hiatus uro-génital
+ Travail manuel :analytique/contre résistance
+ Cas clinique 1 HAV Sondes endovaginales (ES et BF) Le choix du matériel est conditionné par l examen clinique Electrostimulation Sonde endovaginale adaptée à la morphologie de la patiente Contre indications: Pacemaker, infection urinaire, grossesse Fréquences de stimulation 50hz renforcement musculaire IUE 5 à 25Hz inhibition vésicale Biofeedback
+ Cas clinique 1 HAV Electrostimulation de basse fréquence 10Hz Diminution contraction détrusorienne Augmentation capacité vésicale Diminution fréquence des mictions
+ Cas clinique 1 HAV biofeedback Contraction forte et prolongée Mise en place du réflexe Périnéo-détrusorien inhibiteur
+ Cas clinique 1 HAV Résultat
+ Cas clinique 2 IUE Mme Nathalie N., 45ans G2P2 Mère au foyer, sport: néant Motif: IUE à l éternuement, toux, saut, Apport hydrique 1L, 3mictions/j Aucune pesanteur pelvienne, versant anorectal : RAS Examen Vulve fermée, trophicité correcte/ DAV 3cm/ CV+ RV+, C InV +, R InV + Evaluation musculaire: Faible avec inversion de commande Aucun prolapsus, ni cervicocystoptose, ouverture du méat:non Recherche de fuite + jet important debout saut+toux
+ Cas clinique 2 IUE Techniques de rééducation Renforcement musculaire pour obtenir une contraction rapide et de forte intensité Travail manuel analytique puis contre résistance BFB couché, en progression debout et en situation ESF si nécessaire 50Hz apprentissage d une contraction anticipatrice avant l effort = apprentissage verrouillage à la toux Diminue mobilité col vésical lors d un effort de toux des fuites Diminue volume Travail de rééducation respiratoire Dissociation respiration costale haute/ respiration abdominale Travail de l expiration contre résistance Education à la toux, mouchage Travail postural
+ Cas clinique 2 IUE Rééducation = réadaptation fonctionnelle
+ Cas clinique 2 IUE Rééducation = réadaptation fonctionnelle
+ Quelle place pour les stimulateurs à domicile? ASSOCIATION RESEAU REEDUCATION PERINEALE
+ Plusieurs types de matériel «Actualités sur les sondes d électostimulation à domicile» Max Claude Cappelletti Masseur Kinésithérapeute ASSOCIATION RESEAU REEDUCATION PERINEALE SONDE AVEC FIL ET BATTERIE EXTERNE RÉGLABLE: le Microgyn d Electromed qui apparaît vers les années 80 le Contimed, biofeedback Pression Céfar Rhéab X4 et Céfar Péristim fabriqué par Céfar Médical Intelstim UG fabriqué par BEAC et distribué par Sugar Keat Pro il s agit aussi d un stimulateur à sonde inerte et fil raccordée à un boîtier de stimulation alimenté par une petite batterie et un adaptateur permettant de raccorder la sonde aux appareils de cabinet. SONDE À «STIMULATEURS EMBARQUÉS»:la sonde contient la source d énergie ainsi que l électronique qui pilote la stimulation. Keat : Pas de télécommande de réglage, la sonde est mise en place préprogrammée, la stimulation démarre peu après et s arrête au bout de quelques minutes (20 en général). Après les recommandations de l ARREP à propos de la faiblesse de tension du générateur, les modèles plus récents ont été renforcés.(m.geyre Electronique) En résumé tous les générateurs de courant portables pour stimulation au domicile sont proches les uns des autres.
+ Littérature Un essai randomisé de Berghmans pour le traitement de l IUU (Eur Urol,2002) Electro-stimulation > absence de TTT Essais randomisés pour le traitement de l IUE [Parkkinen, Neurourol urodyn, 2005] [Konstantinidou, Neurourol urodyn, 2007] Exercices domestiques < séances de rééducation avec thérapeute
+ Indications Le traitement par ESF à domicile n est pas une technique validée Cout des stimulateurs Achat de la sonde Remboursement 304, 9 euros Acte de rééducation 17, 20 euros remboursé 11,18 euros Ce n est pas un traitement de 1 ère intention Leur utilité nous semble limitée aux soins qui suivent la rééducation au cabinet, en complément et/ou lorsque le patient ne peut se rendre au cabinet.
+ Cas clinique 3 cystocèle Laura R 28ans institutrice, Yoga Antcd : néant 1 er accouchement le 25/09/2012 APD + accouchement normal en OP après ELD, DDC. SDC simples J+4mois Aucun trouble de la continence urinaire ou anale Miction et défécation aisée, pas de pesanteur pelvienne ni douleur Examen clinique : C1 avec urétrocystoptose sans ouverture du méat Contraction PP Normale
+ Cas clinique 3 cystocèle But : limiter l aggravation de la cystocèle et amélioration du grade Techniques à visée de renforcement du plancher pelvien par des contractions actives Manuelle/ BFB Par des contractions induites ESF (50HZ) Apprentissage des techniques dite «hypopressive» Apprentissage des réflexes d effort = gestion des pressions abdominales Correction de la statique rachidienne
+ Techniques hypopressives B. de Gasquet / M. Cauffriez
+ Apprentissage des reflexes d effort
+ Rééducation posturale
+ Travail sur plateau de Friedman
+ Cas clinique 4 Incontinence urinaire après prostatectomie Rééducation : accélérer le retour à la continence Post op immédiat à l ablation de la sonde Travail manuel, mise en place d une contraction correcte Instaurer le travail d auto-entrainement à domicile Palliatifs Rééducation débute entre la 5éme ou 6éme sem
+ Cas clinique 4 Incontinence urinaire après prostatectomie Mr Derek J.,60ans, Opérateur sur chaine de montage / voyage++ Prostatectomie radicale le 02/07/2012 Fuite par urgenturie calendrier mictionnel quelques fuites d effort Evaluation musculaire : contraction forte, travail contre R Synergie abdominale importante à type de poussée Sangle normotonique
+ Cas clinique 4 calendrier mictionnel Incontinence urinaire après prostatectomie
+ Cas clinique 4 Incontinence urinaire après prostatectomie Information, choix des protections Rééducation comportementale Renforcement musculaire du PP manuel/ BFB Réflexe périnéo- détrusorien inhibiteur Apprentissage du vérouillage périnéal Créer une bonne synergie abdomino-périnéale ESF de basse fréquence
+ Sondes endo-anales
+ Rééducation chez l homme
+ BFB périnéal avec enregistrement abdominal
+ Cas clinique 4 calendrier mictionnel Incontinence urinaire après prostatectomie
+ Rééducation périnéale ano-rectale Incontinence anale Dyschésie Aspects spécifiques du bilan ano-rectal Calendrier des selles Echelle de bristol Score de Wexner Sondes anales ESF/BFB et sondes à ballonets
+ Take home message Principes ANAES 2001