CERTIFICAT OPTIONNEL IMAGERIE Sémiologie radiologique Appareil urinaire AVERTISSEMENT Cette présentation à but pédagogique utilise à titre d illustration des images de patients anonymisés. Ces images médicales ont des sources variées : activité clinique, documents confiés, téléchargés Dans aucun cas leur diffusion et a fortiori leur appropriation n est licite E. Schouman-Claeys Objectifs de l intervention Techniques d imagerie usuelles Dénominations Modalités de réalisation Anomalies / syndromes radiologiques Savoir les reconnaître Savoir décrire les images Indications, Circonstances de l imagerie Justification d un examen 1. Motif de l'examen : Si diagnostic non posé : symptômes cliniques. Ailleurs : pathologie existante ± information sur une évolution motivant l examen 2. Finalité de l'examen Diagnostic + ou - Bilan d extension Recherche de complications Suivi systématique Dépistage Traitement Les indications de l imagerie Contexte évocateur 1. Diagnostic Contexte évocateur d une pathologie symptomatologie, biologie, cytologie Caractérisation suite à 1 er examen non concluant découverte fortuite Aide au geste diagnostique (biopsie) 2. Bilan d extension A. Symptomatologie Hématurie Initiale (urèthre) Terminale (vésicale) Totale (rein ou saignement important) B. Biologie PSA C. Cytologie Cyto urinaire + tumeur uroépithéliale? endoscopie, scanner 1
Sujets Haut Appareil urinaire Syndrome obstructif Lithiase urinaire Rein Syndrome tumoral rénal Bilan d extension Bas appareil urinaire Vessie : Tumeur, reflux Prostate : HBP et cancer Volumétrie : prostate, résidu Urèthre : sténose Testicule : tumeur Surrénale Appareil génital féminin Ovaire Uterus Endométriose Adénomyose Cancer Infertilité Masculine Féminine Tableau clinique Syndrome obstructif urinaire Syndrome douloureux lombo-abdominal ± irradiation aîne, OGE aigu (majoration progressive, agitation, recherche d une position antalgique) unilatéral (mais bilatéralité possible!) ± nausées, vomissements, irritation des voie excrétrices (cystalgie, pollakiurie) Diagnostic évoqué? Examens préconisés, conduite, sémiologie obstacle Mise en tension de la voie excrétrice 6-48 h vasoconstriction sans dilatation nette > 48 h : diminution de pression dilatation, suintement, extravasation Stase (! Infection) Présomption du Dg Calcul + Dilatation Syndrome obstructif : imagerie Aspect Calcul : scanner Les examens utiles Scanner Alternative si crise typique : ASP+écho Suivi : ASP Calcul vs phlébolithe anatomie oedème péri-urétéral Taille et localisation Pronostic d expulsion spontanée 4mm 8 mm 2
Calcul Calcul : écho Composition < 500 UH (300 ± 100) Ac urique 500 à 1000 UH Struvite (coralliforme) Cystine > 1000 UH (calciques) Oxalate Brushite Taille et localisation Pronostic d expulsion spontanée Calcul : ASP Dilatation (scanner) Cavités rénales Hydro-uretère 3 mm lim sup du normal (Zelenko AJR 2004)! péristaltisme Dilatation (écho) Niveau de l obstacle = limite inférieure de la dilatation Suivre la voie excrétrice (multiples voies d abord) tige calicielle hydrocalice jonction pyélourétérale hydronéphrose croisement avec uretère les vx iliaques intramural urétérohydronéphrose 3
Limites de la dilatation Non synonyme d obstruction Reflux vésico-urétéral Hypotonie de la voie excrétrice (levée d obstacle, infection) Grossesse Mégaurétère Non systématique Dilatation décalée Rupture de la voie excrétrice Autres signes Infiltration fascia voire épanchement Hypodensité rénale Tumeur rénale Tumeur rénale - écho Scanner urinaire : Phases d acquisition après injection du produit de contraste iode Cancer du rein 3 phases Sans injection A 0 s Sans injection Arbre urinaire B 30-40 s Néphrographie corticale (cortico-médullaire + Vx) Rein Cortico-médullaire Néphrographique C 100s Néphrographie tubulaire Rein D 12 mn Temps Excréteur Arbre urinaire Scanner multiphases sauf protocole colique néphrétique ou injection en 2 temps 4
Cancer du rein Stadification T1 T2 T3a T3b T3c T4 N1 N2 M < 7 cm > 7 cm Surrénale ou périrénal VR ou VCI sous-dia VCI sus-dia Gerota Ggl unique Ggl multiples Foie, os, poumon Taille de la tumeur Surrénale Atmosphère périrénale / Fascia de Gerota Veines : VR, VCI sous et sus dia Ganglions Meta : foie, os, poumon Cancer du rein Stadification Extension à la veine rénale Image piège Tableau clinique Hématurie Macro ou Micro avec facteurs de risque > 40 ans Expo carcinogène (tabac, peintures..) ATCD affection urologique Infection urinaire rebelle Tb mictionnels très irritatifs Cytologie urinaire + Diagnostic évoqué : Tumeur uro-épithéliale Imagerie préconisée : Scanner (non plus UIV) 2 objectifs autres localisations sur l arbre urinaire bilan d extension tumeurs infiltrantes local : cavité pelvienne, paroi digestive extension ganglionnaire, le plus souvent iliaque externe métas osseuses, hépatiques et pulmonaires 5
Masse surrénalienne Surrénale Identification et caractérisation Contexte Taille (seuil décision / 3 cm) Densité (contenu en graisse?) Forme pyramidale, en Y inversé en coupe avec 2 jambes post. de 3-6 mm Largeur globale < 1 cm Cortex et médullaire non discernés Droite : rétrocave, ant et sup / pôle sup rein Gauche : inter-aorto-rénale, ant et med / pôle sup rein Graisse Scanner sans injection Hypodensité : < 10UH IRM T1 in/out phase Baisse de signal > 20% Lavage précoce Scanner injecté puis 15mn post lavage absolu > 60% IRM in and out Scanner sans injection Recherche de composante graisseuse / Métastase Lipides intracellulaires seuls 30% pauvres en lipides Forte hypervascularisation Graisse Scanner sans injection Hypodensité : < 10UH IRM T1 in/out phase Baisse de signal > 20% Lavage précoce Scanner injecté puis 15mn post lavage absolu > 60% Adénome Tableau clinique Anomalie à la palpation Examen systématique aux Armées 6
Diagnostic étiologique localisation Testicule solide structure cancer (95%) sauf histo contraire liquide kyste Tumeur du testicule infraclinique palpable Extra-testiculaire épididyme ou non épididymite kyste Microlithiase Microlithiase aspect spécifique zones punctiformes (1-3mm) usuellement < 1 mm hyperéchogènes, sans cône d'ombre distribution uniforme, diffuse, assez harmonieuse assez symétrique, rarement unilatéral nombre variable - Peterson grade 1 : microlithes épars (5-25) grade 2 : nombreux (> 25) grade 3 : innombrables Techniques de Radio conventionnelle Sténose urèthre bulbaire 7
Urèthre masculin Postérieur - prostatique petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs) - membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate Antérieur complètement entouré du corps spongieux - bulbaire ou périnéal, court et plus large (abouchement des glandes de Cowper) - pénien, 0.5 cm de diamètre se terminant à la fossette naviculaire Uréthro rétrograde (ascendante) 1. Temps rétrograde Technique sonde à ballonet au méat, perfusion aseptie urines stériles (ECBU préalable) 1ers clichés pendant la perfusion urètre antérieur plus large urètre post et col vésical mal vus Recherche de reflux urétéral selon l indication 2. Temps secondaire antérograde 2ème série de clichés temps complémentaire pour l urèthre post. Prostate Prostate - objectifs HBP et Cancer Eléments sémiologiques Volume prostatique Retentissement haut appareil + résidu Aide à la biopsie Structure Extension Péricapsulaire, ves seminales Ganglions Prostate - objectifs Volume : Echo Retentissement haut appareil + dysurie : Echo Aide à la biopsie : Echo Structure : IRM Extension Péricapsulaire : IRM Ganglions : Scanner / IRM Mesure du volume prostatique! diamètre ant-post en sagittal Dia L Lemaitre 8
HBP Vessie de lutte Cancer de la prostate : écho HBP lobes latéraux lobe médian isolé Cancer de la prostate IRM : +++ Bilan d extension d locale Capsule Vésicules séminales 9