Lithiase urétérale obstructive : Urétéroscopie versus sonde JJ + LEC. Pr Pierre Conort Département d Uro-Néphrologie Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière. APHP pierre.conort@aphp.fr 24 ème CONGRÈS NATIONAL D UROLOGIE Rabat-Skhirat 22 avril 2016
LEC ou URS pour les calculs urétéraux: problématique fréquente Mais aucune étude de niveau 1 et seulement études prospectives avec biais importants Essentiellement avis d experts (niveau 4) dont parfois les liens d intérêt sont forts. Recommandations fondées sur des méta-analyses: EAU et AUA 2007 et mises à jour EAU mars 2016
AUA EAU Ureteral Stones Guideline Panel 2007 Stone Free Rates for ESWL and URS in the Overall Population < 10mm URS URS-S
AUA EAU Ureteral Stones Guideline Panel 2007 Stone Free Rates for ESWL and URS in the Overall Population 10mm URS URS-S
AUA EAU Ureteral Stones Guideline Panel 2007 Stone Free Rates for ESWL and URS in the Overall Population Complications Occurrence Rates for ESWL and URS in the Overall Population
Comparaison URS et URS-S
EAU Guidelines on Urolithiasis mars 2016 C. Türk (Chair), T. Knoll (Vice-chair), A. Petrik, K. Sarica, C. Seitz, A. Skolarikos, M. Straub Guidelines Associates: S. Dabestani, T. Drake, N. Grivas, Y. Ruhayel, A.K. Tepeler
Prise en charge d un patient et non d un calcul Taille (<> 10 mm), nature (connue ou supposée sur l imagerie opacité, densité) et topographie (uretère proximal, moyen ou distal) Infection: délai de 3 semaines Fonction rénale Co-morbidités et grossesse Morphologie du patient Disponibilité des techniques Système de santé (coût de LEC et URS varient)
Calcul juxta méatique droit, 7-8 mm 1168 ± 133 UH
Uretère pelvien haut 530 UH 1800 UH
Calcul opaque lombaire gauche échec d URS-S et de JJ néphrostomie
Très opaque lombaire droit LEC-JJ ou URSS? ou? Siphon urétéral
Calcul urétéral lombaire et duplicité
Regarder soi-même le CT sur Osirix
Calcul uretère lombaire et calcification vasculaire
Echec alcalinisation calcul proximal acide urique: 500 UH
Arguments pour la LEC Méthode non invasive, peu de complications Fragmentation équivaut à élimination 90% succès pour calcul jusqu à 10 mm surtout au niveau de l uretère proximal Possible en urgence, même taux de succès Aussi efficace si calcul impacté (long délai pour succès) En cas d échec de LEC avec JJ, uretère préparé pour URS Possible (sans JJ, néphrostomie en place) sur entérocystoplastie de remplacement
Arguments contre la LEC Retraitement (surtout si > 10 mm), donc délai Complication obstructive par un fragment (sauf si JJ) Peu efficace si nature dure: densité > 1000 UH, cystine Repérage du calcul: opacité suffisante difficile en iliaque échographie seulement aux extrémités urétérales Rein unique, sauf si JJ avant LEC moins efficace si JJ à côté (Eur Urol 2008, 9-19) Obésité: repérage compliqué (irradiation), échec fréquent Contre-indication si anticoagulation
Arguments pour l URS Résultat immédiat, souvent une séance Efficace sur tous les calculs (nature, taille, topographie): 80% en proximal et > 90% en distal Possible même sous anticoagulant et clopidogrel Moins de rayons X si calcul peu opaque ou si obèse Si calcul totalement enclavé: forer prudemment un tunnel, puis drainer par JJ au centre du calcul, avant deuxième séance URS souple: exploration finale du rein et traitement autres calculs caliciels Calcifications vasculaires proches
Arguments contre l URS Topographie: Proximal: difficile et risqué en semi-rigide (E. Alkan et al. Advances in Urology 2015,) JJ souvent laissée en place en fin d urétéroscopie Échec si œdème (sténose sous le calcul) URS souple: déflexion très réduite et échec possible compliqué au niveau pelvien Complications Infection Lésions muqueuses (4%) et plaies urétérales (1,5%) Saignement < 1% Sténoses < 3% Fausses routes
EAU Guidelines on Urolithiasis mars 2016
En dehors de la taille et de la nature NON Attention Oui mais OK Grossesse Rein unique Rein fer à cheval Duplicité uretère Diverticule calice Pace maker Obésité morbide Anticoagulant Infection > 80 ans Coralliforme IR stade 3 Cystine LEC URSS NLPC
Critères de choix multiples donc informer et s adapter matériel disponible siège nature taille expertise enclavement lithogenèse Patient: morphologie, métier, ses choix après information complète et loyale obstruction aspect radiologique de la voie urinaire infection