GERIATRIE LES INFECTIONS Une infection chez la personne âgée est toujours potentiellement grave. I SENESCENCE DES DIFFERENTES FONCTIONS Déterminée par la perte des cellules. Réduction du poids des organes : atrophie. Même mode pour tous. Mais vitesse différente pour chaque individu. Vitesse différentielle pour chaque organe. Commence à partir de la 2 ème décennie de la vie pour le rein. Le foie est le seul organe qui ne vieillit pas : il repousse. Un organisme vieilli est un organisme précaire, tant en termes de capacité qu'en termes de résistance. A - FONCTION RENALE Le vieillissement provoque une insuffisance rénale fonctionnelle. Le rein est un des deux sites principaux d'infection chez le sujet âgé, avec le poumon. a) Diminution des glomérules fonctionnels Diminution du nombre de glomérules Diminution de la fonction des glomérules restants Nombre de glomérules anormaux augmentés b) Déshydratation potentielle Diminution de la sensation de soif Incontinence On passe à l'insuffisance rénale organique. Débouche rapidement sur l'anurie. Conséquences en retour sur les glomérules. c) Baisse du débit sanguin Vieillissement du système vasculaire rénal. Conséquences sur le débit sanguin rénal. Cela renforce l'anurie. Aggrave la dégradations de la fonction rénale. Le débit sanguin diminue en retour : effet boule de neige. La filtration glomérulaire passe de 350 à 250 ml/min. B - FONCTION VENTILATOIRE Dégradation avec l'âge de la fonction pulmonaire. La capacité vitale diminue. En cas d'infection broncho-pulmonaire, risque accru de : Morbidité Mortalité 1
La fonction ventilatoire diminue à partir de 20 ans. Diminution de la fonctionnalité des alvéoles Diminution des mouvements d'ampliation thoracique : vieillissement osseux ; diminution de l élasticité des cartilages costaux Plus on vieillit, plus on développe une insuffisance respiratoire latente. Hommes : 25 ans : 5 l 75 ans : 3,75 l Femmes : 25 ans : 3,25 l 75 ans : 1,75 l Entraîne une perturbation des échanges gazeux. Provoque : Une augmentation de la fréquence respiratoire Une augmentation de la fréquence cardiaque La principale complication est une décompensation cardiaque. Les patients meurent de complications cardio-respiratoires. C - FONCTION CARDIAQUE Diminution du nombre des cellules myocardiques. Entraîne une atrophie du muscle cardiaque. Diminution du poids du myocarde. Masquée par l'envahissement lipidique : dépôt d'athéromes. Le poids global du cœur augmente paradoxalement. Le vieillissement entraîne une insuffisance cardiaque latente. Lié à un vieillissement du système vasculaire. Perte de l'élasticité des parois vasculaires. Remplacées par des fibres rigides : en particulier du collagène. Entraîne une atrophie aortique entre autres. Altération du débit sanguin : Dépôts lipidiques Dépôts calciques Entraîne une baisse générale du débit sanguin ; en particulier : Rénal Pulmonaire Diminution de la lumière vasculaire. Entraîne une hypertension artérielle. Au niveau pulmonaire : risque d'oap. L'infection broncho-pulmonaire de la personne âgée a souvent une composante cardiaque. II - ÉPIDÉMIOLOGIE Chez la personne âgée, l'infection tue plus que le cancer. De toute façon, elle laisse des séquelles. Première cause de décès en institution. En ambulatoire, causes cardio-vasculaires, mais souvent liées à une pneumopathie. Prévalence des infections en institution : 15%. 2
III - ÉLÉMENTS PHYSIOPATHOLOGIQUES a) Dénutrition Les phénomènes nutritionnels sont un facteur aggravant de la perte des défenses immunitaires. b) Altération de la qualité de la barrière cutanée et/ou muqueuse Bronchique Digestive Urinaire Représente autant de portes d entrée. c) Diminution de la protection immunitaire cellulaire Les défenses immunitaires diminuent au cours de la sénescence. Chez la personne âgée, elles sont très diminuées quand il y a polypathologie. Les cellules immunocompétentes gardent leur efficacité. Mais leur nombre diminue. Protection immunitaire : Humorale : lymphocytes B (conservée) Cellulaire : lymphocytes T (diminuée) L'intra-dermo réaction sera négative, même en cas de primo-infection tuberculeuse. IV - FACTEURS ASSOCIES Ils sont le plus souvent en cause dans la diminution des éléments de défense immunitaire. Il est donc nécessaire de les dépister. a) Dénutrition Diminution des apports en protides. b) Cancer À rechercher en cas d'infection récidivante. Infections urinaires à répétition : rechercher un cancer rénal. c) Syndrome inflammatoire Vitesse de sédimentation augmentée : on tolère une élévation à 30 chez la personne âgée. Alpha-2-globulines augmentées. Peut entraîner : Hyperthermie Hypothermie Altération chronique des défenses immunitaires. Perturbation dans le secteur des immunoglobulines. Le phénomène infectieux et le phénomène inflammatoire sont des choses différentes. Syndrome infectieux : manifestations cliniques Syndrome inflammatoire : manifestations biologiques Fréquentes. d) Polypathologie e) Dépression Syndrome de glissement. Modification du comportement sur le mode de : Baisse du tonus Baisse de l'activité Modification de l'humeur 3
Mime un état dépressif. Mais un état dépressif peut inaugurer un syndrome infectieux ou inflammatoire. f) Pathologie iatrogène Tout geste invasif : Sondes Cathéters Médicaments. Décubitus prolongé et pathologies conséquentes. g) Hospitalisation Infections nosocomiales Infections communautaires V - CLINIQUE Rare. Pas évidente. a) Classique b) Absente Fréquente. Découverte systématique à l'occasion d'une autre infection. c) Trompeuse Altération de l'état général : asthénie, anorexie, perte d appétit, dénutrition Déshydratation Troubles neuro-encéphaliques : modification de l'humeur et de la vigilance, confusion Malaises, chutes répétées, modifications du schéma de la marche : retentissement de l'infection sur le système musculaire Décompensation cardio-respiratoire Incontinence urinaire VI - EN CONSEQUENCE Il ne faut pas se contenter d observer mais toujours raisonner. Risque d'errance diagnostique. La gravité de l'infection sera majorée Pronostic fonctionnel, voire vital, mis en jeu Instauration systématique d'un traitement antibiotiqueadapté : Posologie Durée suffisante C'est une antibiothérapie probabiliste et empirique : Il est rare qu'on connaisse le germe Doutes sur la localisation Il faut tenir compte de différents éléments : Sénescence des organes Pharmacocinétique des antibiotiques après 79 ans Les effets indésirables augmentent avec l'âge. On utilise des demi-doses. 4
VII - L'ETAT FEBRILE A - CLINIQUE C'est une urgence clinique et thérapeutique. Mise en route d'un phénomène de déshydratation irréversible. Importance de la précocité du diagnostic. Faire rapidement un bilan général. Il est essentiel d'avoir rapidement des orientations diagnostiques. Ne jamais attendre le résultat des hémocultures pour donner le traitement. Retentissement hémodynamique. Le malade va se mettre en acidose : les traitements antibiotiques ne seront plus efficaces. 1) SIGNES FONCTIONNELS Frissons Toux productive Vomissements (origine) Signes digestifs : fausses routes Éliminer une pathologie chirurgicale (ex : l appendicite n'est pas douloureuse) 2) SIGNES GENERAUX Fréquence cardiaque : accélération du pouls État neuropsychique : troubles de la vigilance État d'hydratation 3) SIGNES PHYSIQUES Respiratoires Cutanés Neurologiques Cardio-vasculaires ORL : otites non douloureuses Vasculaires Abdominaux, modifications de la voix (polypes au niveau des cordes vocales) B - BIOLOGIE ET RADIOLOGIE a) Hémoculture b) ECBU c) Bilan sanguin NFS VS Iono sang f) ASP Digestif Rénal d) Bilan hépatique e) Radiographie du thorax g) ECG 5
C - ÉTIOLOGIE a) Pathologies rénales Très fréquentes. Mortalité importante. Trois semaines de traitement. L'échographie rénale peut être négative. b) Pathologies urinaires basses c) Pathologies hépato-biliaires Attention aux signes pulmonaires trompeurs (ex : vomissements du fait d'une lithiase) Pas forcément d'ictère ni de fièvre. Parfois simplement des vomissements. Escarres d) Pathologies ORL e) Pathologies neurologiques f) Pathologies pleuro-pulmonaires Infectieuse Tumorale Vasculaire g) Pathologies cutanées Érysipèle Urgence thérapeutique. Infection cutanée streptococcique. En relation avec les vaisseaux. Risque de septicémie. Urgence thérapeutique : Antibiotiques : pénicillines Anticoagulants Débouche souvent sur une thrombophlébite. Embolie pulmonaire de type infectieux. h) Pathologies thromboemboliques Dyspnée Insuffisance cardiaque droite Douleur thoracique Toux Gazométrie artérielle indispensable. D - HYPERTHERMIE - HYPOTHERMIE On signale plus facilement une hyperthermie qu'une hypothermie. C'est pourtant un signe beaucoup plus péjoratif pour le pronostic vital. L'hyperthermie est un signe de défense de l'organisme. L'hypothermie est le signe d'une non défense de l'organisme par le système immunitaire. Le germe diffuse à toute vitesse. Signe majeur de gravité de l'infection : 99% de décès. 6