OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION Saignement vaginal chez la femme enceinte Identifier les étiologies des saignements du 1er, 2e et 3e trimestres Identifier les facteurs de risques associés aux causes de saignement Revoir l investigation appropriée des saignements Appliquer les traitements spécifiques à chacune des causes de saignement Dr Ingrid Faullem 20 Octobre 2010 SAIGNEMENT DU PREMIER TRIMESTRE APPROCHE CLINIQUE: Le but est d éliminer la grossesse ectopique APPROCHE CLINIQUE: ÉLIMINER LA GROSSESSE ECTOPIQUE Déterminer l âge gestationnel présumé Évaluer la stabilité hémodynamique Si stable: Procéder à un questionnaire ciblé Qualifier le saignement (intermittent vs constant) Quantifier le saignement (nb de serviette, caillot, morceau) Douleur abdominale : 7 critères de la douleur ATCD coagulopathie, ectopique, pap anormal dernière relation sexuelle, dernier TV/examen gynéco APPROCHE CLINIQUE : ÉLIMINER LA GROSSESSE ECTOPIQUE Examen physique ciblé Abdomen: douleur latérale ou centrale, défense/ressaut OGE/Spéculum: Pertes sanguines, provenance, débris TV: État du col (dilatation), douleur à la mobilisation du col, volume utérin et correspondance avec nb.sem. d aménorrhée, annexe (douleur, masse) Cœur fœtal : à partir de 9-10 sem., s aider d un TV pour redresser l utérus en antérieur
APPROCHE DIAGNOSTIC Bilan Groupe sanguin et code 50...winRho ß-HCG sérique 8-9 jours après l ovulation X2 q 2-3 jours entre 4 et 8 semaines Pic à 10 sem. FSC...r/o anémie Échographie pelvienne ou intra vaginale Le but est d éliminer une grossesse ectopique Recherche de masse annexielle, présence grossesse intra ou extra-utérine, CF positif DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Avortement spontané et variantes Grossesse ectopique Grossesse molaire Saignement vaginal ou cervical bénin Saignement d implantation ou physiologique(dx exclusion) AVORTEMENT Un peu de bla bla Étiologie la plus commune 8-20% des grossesses prouvées 13-26% des grossesses non reconnues 80% lors du premier trimestre Causes: Anormalités chromosomiques, trauma, anomalies congénitales, infection tératogène TORCH et autres Facteurs de risque Âge ATCD de fausse couche Tabac (RR1.2-3.4)...un argument décisif!!! AVORTEMENT: DÉFINITIONS Menace d avortement peu ou pas de douleur, col fermé, pas débris Avortement inévitable Pic de la douleur, des saignements, col ouvert Pas de débris Avortement complet (le tiers) Col fermé, des saignements et des douleurs Avortement incomplet Col ouvert, débris passé, sgt toujours présent ainsi que crampes Avortement manqué Mort-in-utéro de l embryon avant 20 semaines CF-, col fermé, pas débris Avortement septique
Confirmer ou infirmer viabilité embryonnaire Si non viable: Dépend du désir de la patiente Conduite chirurgicale: D + C D emblée si saignement important Conduite pharmacologique: Cytotec 1er trimestre, grossesse arrêtée ou avortement incomplet Plusieurs recettes: 800µg intra vaginal, répété q24-48h Consulté si sgt>2 serv/h x 3h ou fièvre>24h Écho contrôle 7-14 jours : si présence débris: D+C Conduite expectative Offrir suivi (examen q1-2 sem.) PRN et ß-HCG sérié Av. Spon: 53% jour 7, 84% jour 14 Si viable: Conduite expectative Offrir ß-HCG sérié entre 7 et 11 sem, 90-96% des grossesses vont se poursuivre Un hématome sous-chorionique peut être retrouvé à l écho Relation avec autres complications???...fc, prématurité, RPPM, RCIU...pas de prise en charge différente de la grossesse... Repos au lit non nécessaire Pas de coït ad 1 semaine après la fin des saignements Win Rho si patiente Rh- Support psychologique: déculpabiliser la patiente GROSSESSE ECTOPIQUE Un peu de bla bla >1:100 des grossesses 6 à 16 % patientes avec saignements du premier trimestre qui consultent à l urgence 90-98% dans les trompes de Fallope Facteurs de risque élevés ATCD de grossesse ectopique (OR 9-47, 15% de récurrence) Type de traitement reçu Anomalies des trompes toujours présentes Pathologies des trompes (infection (OR 2-3), chx (OR 6-11), congénitale, tumeur, act. ciliaire anormale) Ligature des trompes (OR 3-140) Femme ayant eu une exposition in-vitro au DES (OR 2-13) Stérilet (OR 1.1-45) Contraceptif progestatif seul GROSSESSE ECTOPIQUE Sx communs: Dlr abdominale, aménorrhée, sgt vaginal Sx moins commun: Dlr épaule par irritation du diaphragme Urgence de défécation par «pooling» de sang a/n cul-de-sac Étourdissement, syncope, choc Diagnostic: Échographie :dépend du niveau de ß-HCG >1500-1800 Ui: tx si masse annexielle, ETV et ß-HCG dans 48h si pas de masse <1500 Ui: Répété ß-HCG dans 72h Si double: suivi par écho ad grossesse visualisé Si plateau ou <2X Si diminue: Grossesse avortée (GE ou IU)... ß-HCG q sem ad négativité GROSSESSE ECTOPIQUE Prise en charge Chirurgicale : salpingectomie vs salpingotomie Indication: instabilité hémodynamique, suivi difficile ou échec du traitement médical En réalité: dépend de l avis du gynéco Expectative Indication restreinte: Douleur et saignement minimal, compliance au suivi assuré, pas de rupture tubaire, ß-HCG< 1000 Ui en diminution, masse annexielle < 3cm, pas de CF Pharmacologique : Méthotrexate Indication: SV stable, pas de contre-indication au MTX (atteinte hépatique, neutropénie, thrombocytopénie), pas rupturé, pas de CF, masse < 4 cm, ß-HCG entre 6000 et 15000 Dose: 50mg/m2 IM ou IV x1 Suivi (jour 4 et 7) MALADIE TROPHOBLASTIQUE Que du bla bla 1:1000-1500 grossesses Facteurs de risque: ATCD de môle, âge maternel avancé 2 Types: Complet, 46XX, prolifération placentaire Partielle, 69 XXY, placenta molaire + fœtus non viable Récurrence : choriocarcinome métastatique Symptômes: Saignement vaginal, ß-HCG plus élevé, volume utérin > date, CF -, hyperémesis, HTA début grossesse, Thyrotoxicose
MALADIE TROPHOBLASTIQUE SAIGNEMENT DU 2E ET 3E TRIMESTRE Approche diagnostique Échographie et ß-hcg Approche thérapeutique Évacuation de l utérus Surveillance sériée des ß-hcg ad négativité Contraception pendant 1 an Si récurrence ou métastase: MTX APPROCHE CLINIQUE: Le but est d éliminer les causes mortelles «LIFE-THREATENING» Vous avez maintenant deux patients à traiter APPROCHE CLINIQUE Évaluer la quantité de saignement et stabilité HD comme pour le saignement du premier trimestre Recueillir les facteurs déclenchants Trauma / Chute, relation sexuelle, TV par le méchant médecin!!! Sx associés Douleur abdominale et/ou contraction Mouvements fœtaux Perte de liquide ATCD Obstétricaux C/S antérieure Grossesse actuelle Saignement T1, T2, T3 Échographie: position du placenta APPROCHE CLINIQUE Effectuer un examen ciblé Signes vitaux Évaluer l utérus (hauteur, douleur/ CU, défense, ressaut) Léopold Examen au spéculum pour évaluer la quantité de saignement et le col TRF (NST) PAS DE TOUCHER VAGINAL SAUF SI PLACENTA PRAEVIA EXCLUS APPROCHE DIAGNOSTIC Échographie abdominale Échographie transvaginale Gold-standard, plus précise et innocuité bien établie (II-2, A) Évaluation du bien-être fœtal TRF et Profil biophysique Bilan FSC, GS et code 50 Coagulogramme Fonction rénale
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Placenta prævia Décollement placentaire Rupture du vasa prævia Rupture utérine Saignement pathologique du col: polype, cancer, cervicite Saignement associé à la modification du col: effacement ou dilatation, bouchon muqueux, ectropion (lire relation sexuelle ou TV récent) Trauma vaginal Diagnostic radiologique Car plusieurs présentations cliniques possibles «PAINLESS bleeding», peut être post coïtal, avec ou sans CU, saignement sentinelle 4% des grossesses à 20-25 semaines mais 0,4% des grossesses à terme Définitions Praevia: chevauchement avec l os interne du col Marginal(0-2 cm): adjacent mais ne couvre pas le col Bas inséré: Plusieurs définitions Entre 2,1 et 3,5 cm du col Facteurs de risques cicatrices utérines Césarienne antérieure (surtout si moins de 12 moins d intervalle) ATCD chirurgie sur l utérus (ex: curetage) Forte multiparité et grossesse multiple Âge maternel avancé (>35 ans) circulation utéro placentaire Tabac et cocaïne Grossesse multiple Sexe masculin!!! Échographie pour déterminer le mode d accouchement Bas inséré de > 2cm du col: accouchement vaginal possible Praevia ou marginal: césarienne Si marginal entre 1-2 cm: Peut considérer l accouchement vaginal avec consentement de la patiente et césarienne d urgence disponible Dépend de la sévérité des saignements vs l âge gestationnel Pas de saignement actif et cœur c fœtal f rassurant Conduite expectative Pas de relation sexuelle ni examen digital au troisième trimestre Consulter immédiatement si CU ou PS Saignement actif et cœur c fœtal f rassurant ABC...O2, soluté, culot GR PRN, DLG Win Rho si Rh (dose prévue à 28 sem., durée 3-6 semaine Si pré terme: transfert, maturité pulmonaire, cortico Tocolyse controversé surtout si sgt actif Conduite chirurgicale: Césarienne Placenta complet ou marginal et maturité fœtale Tracé anormal Instabilité hémodynamique (saignement abondant ou persistant) Conduite conservatrice: congé de l hôpital si sgt minime ou résolu Maturité pulmonaire reçu Habite près de l hôpital, soutien à la maison Doit se présenter au moindre sgt, douleur ou CU
DÉCOLLEMENT PLACENTAIRE- DPPNI Diagnostic clinique : «PAINFUL BLEEDING» Saignement vaginal ( Attention car peu de corrélation clinique: 20% de sgt occulte, décollement caché dans 10-20%) Douleur abdominale (incluant sensibilité utérine)ou dorsale Contraction utérine-hypertonie utérine / travail pré terme Tracé fœtal anormal Bilan: fibrinogène supporte le Dx, CIVD dans 10-20% des cas de DPPNI Échographie: Sensibilité de l échographie est de 15% seulement Échographie pour éliminer le placenta prævia DÉCOLLEMENT PLACENTAIRE Facteurs de risques ATCD de DPPNI (RR 10-25) Maladies hypertensives de la grossesse (RR 2,1-4) Trauma RPPM (RR 2,4-4,9) Surdistension de l utérus: Poly hydramnios (RR 2), gémellaire (RR 2,1) Insuffisance placentaire (RCIU) Thrombophilie (RR 3,7) Cocaïne, tabac (RR 1,4-1,9) Césarienne antérieure (surtout si <12 mois d intervalle) 1/100 naissance, Sévère = Mort-né 1/830 naissance DPPNI Classification de Sher et approche thérapeutique Grade 1 Léger: L Caillot rétro placentaire identifié à l accouchement Clinique: qqs contractions de l utérus ou tonus normal, SV Normaux et aucune détresse fœtale Grade 2 Modéré: Choisir la voie qui permet l accouchement le plus rapide Abdomen sous tension/ hypertonique et douloureux Fœtus vivant avec signe de détresse fœtale DPPNI Grade 3 Sévère: S Mort fœtale A: sans coagulopathie (2/3) B: avec coagulopathie (1/3) Évaluer l état de stabilité hémodynamique de la mère et son statut de coagulation Remplacement vigoureux de liquide et produits sanguins Accouchement vaginal (déclanchement non urgent) sauf si saignement sévère RUPTURE UTÉRINE Incidence: 0,03-0,08% de toutes les femmes 0,3-1,7% des femmes porteuses d une cicatrice utérine Étiologie la plus fréquente: Césarienne antérieure Facteurs de risque: ATCD de chx utérine Malformation utérine ou foetale Surdistension de l utérus Fibrome, Néo trophoblastique, malformation fœtale, placenta increta ou percreta RUPTURE UTÉRINE Symptômes: TRF anormal: soudainement Perte de la station Sgt vaginal Douleur Cessation des contractions Tachycardie et hypotension marquées chez la mère Si sx: césarienne d urgence
VASA PRÆVIA Cause très rare d hémorragie Débute à la rupture des membrane Facteurs de risques: Présence d un placenta praevia/bas inséré, une insertion vélamenteuse du cordon ou un lobe accessoire, fertilisation in vitro, gémellaire Antepartum: Échographie de niveau II et consultation gynécologique vers 32 sem Cortico à 28-30 semaines Césarienne planifiée vers 35-36 sem Si saignement actif ou TRF non rassurant: césarienne d urgence et prévoir réanimation volumique néonatale MESSAGES CLÉS Premier trimestre: Éliminer une grossesse ectopique Prise en charge de l avortement dépend grandement du désir de la patiente 2e et 3e trimestre: Pas de toucher vaginal Placenta prævia est un diagnostic radiologique et le mode d accouchement dépend de la sévérité des saignements vs l âge gestationnel DPPNI est un diagnostic clinique