Cas groupés d entérobactéries productrices de carbapénèmase (EPC) chez des patients hospitalisés en hépato-gastro-entérologie : Probable transmission croisée par l intermédiaire d un duodénoscope contaminé. Céline BOURIGAULT 1, Nathalie BODET 2,3, Nathalie FERRONNIERE 1, Nicolas MUSQUER 3, Florence LE GALLOU 1, Sophie WIESEL 1, Marc LE RHUN 3, Didier LEPELLETIER 1,2 1 Service de Bactériologie-Hygiène, CHU de Nantes 2 Centre de Traitement des Endoscopes (CeTrES), CHU de Nantes 3 Service d endoscopie digestive, CHU de Nantes Journée Régionale des Hygiénistes Arlin PdL 17 mai 2016
Contexte 30/10/2015 Découverte fortuite d une souche de Klebsiella pneumoniae productrice d une carbapénèmase de type OXA-48 dans un prélèvement clinique (ponction d'une coulée de nécrose pancréatique) chez un patient hospitalisé aux SI de d hépatogastro-entérologie (HGE) : Cas 1 (=Cas index) 03/11/2015 Dépistage transversal de l ensemble des patients hospitalisés en HC (26 lits) et SI (8 lits) HGE. Identification d un cas secondaire d EPC OXA-48 aux SI HGE : Cas 2
Hypothèses de contamination Hypothèse 1 : Transmission croisée par manuportage en réanimation médicale? Hypothèse 2 : Transmission croisée par manuportage en HGE? Hypothèse 3 : Transmission croisée par l intermédiaire de matériel contaminé (même duodénoscope utilisé lors des CPRE)?
Hypothèse 1 : Réanimation médicale? Dépistage transversal unique ( coup de sonde ) de tous les patients présents le 04/11/2015 : négatif.
Hypothèse 2 : HGE? Gestion des patients porteurs Chambre seule / PCC Regroupement géographique des 2 patients porteurs à une extrémité du service (SI HGE) Prise en charge selon le principe de la marche en avant Hygiène des mains / Gestion des excrétas+++
Gestion des patients contacts Identification rétrospective des contacts 107 contacts identifiés 32 dépistés négatifs en post-exposition 75 patients restant à dépister
Gestion des patients contacts Identification rétrospective des contacts Suivi prospectif des contacts 120 contacts identifiés 27 dépistés négatifs en post-exposition 93 patients restant à dépister Pour chaque transfert en MCO ou SSR : PCC + chbre seule + 3 dépistages à J2, J10 et J17.
Gestion des patients contacts Dépistages transversaux hebdomadaires Identification rétrospective des contacts Suivi prospectif des contacts Aucun cas secondaire identifié parmi les patients dépistés
Hypothèse 3 : Duodénoscope? Même endoscope utilisé pour les 2 patients Duodénoscope TJF-Q180V Olympus Séquestré le 03/11/2015 Déclaration de matériovigilance le 13/11/2015 Prélèvements microbiologiques : Prélèvement 1 (06/11/2015) : négatif Prélèvement 2 * (21/12/2015) : négatif * avec prélèvement de l érecteur à l écouvillon Prélèvement 3** (24/02/2016) : négatif ** Après immersion dans un détergent enzymatique de haut niveau et récupération du liquide de lavage contenu dans l endoscope Contrôle soluscope Les prélèvements trimestriels de routine de l EBM de rinçage terminal des 8 LDE du CeTrES (dont mi septembre et mi décembre) étaient tous conformes en 2015.
Hypothèse 3 : Duodénoscope? Identification des patients exposés Patient n Statut patient Date CPRE avec duodénoscope 1 Porteur connu 13/10/2015 2 Porteur connu 15/10/2015 Prélèvement positif à EPC OXA-48 Date prélèvement Type de prélèvement 3 Cas 1 20/10/2015 Oui 30/10/2015 Clinique 4 20/10/2015 5 Cas 2 22/10/2015 Oui 03/11/2015 Dépistage 6 22/10/2015 7 23/10/2015 8 30/10/2015
Hypothèse 3 : Duodénoscope? Identification des patients exposés Patient n Statut patient Date CPRE avec duodénoscope 1 Porteur connu 13/10/2015 2 Porteur connu 15/10/2015 Prélèvement positif à EPC OXA-48 Date prélèvement Type de prélèvement 3 Cas 1 20/10/2015 Oui 30/10/2015 Clinique 4 20/10/2015 Non 03/02/2016 Dépistage 5 Cas 2 22/10/2015 Oui 03/11/2015 Dépistage 6 Cas 3 22/10/2015 Oui 18/12/2015 Dépistage 7 Cas 4 23/10/2015 Oui 06/01/2016 Dépistage 8 30/10/2015 Non réalisé
Hypothèse 3 : Duodénoscope? Identification des patients exposés Patient n Statut patient Date CPRE avec duodénoscope 1 Porteur connu 13/10/2015 2 Porteur connu 15/10/2015 Prélèvement positif à EPC OXA-48 Date prélèvement Type de prélèvement 3 Cas 1 20/10/2015 Oui 30/10/2015 Clinique 4 20/10/2015 Non 03/02/2016 Dépistage 5 Cas 2 22/10/2015 Oui 03/11/2015 Dépistage Pour les cas 3 et 4 : pas d hospitalisation antérieure commune avec d autres patients porteurs 6 Cas 3 22/10/2015 Oui 18/12/2015 Dépistage 7 Cas 4 23/10/2015 Oui 06/01/2016 Dépistage 8 30/10/2015 Non réalisé
Hypothèse 3 : Duodénoscope? Comparaison des souches par biologie moléculaire Cas 1 Cas 2 Porteur connu Porteur connu Souche épidémique Nantes Autre souche OXA-48 Autre souche OXA-48 Souche épidémique Angers
Hypothèse 3 : Duodénoscope? Cas similaires de contamination rapportés dans la littérature Kola et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2015) 4:8 (OXA-48) Aumeran et al. Endoscopy. 2010 Nov;42(11):895-9 (EBLSE) Verfaillie et al. Endoscopy 2015;47:493-502 (Pyo VIM-2) Difficultés d entretien de l érecteur (partie distale non amovible) Plusieurs informations de sécurité d Olympus Avril 2015 : alerte Olympus Juin 2015 : nouveau guide de nettoyage et nouveaux écouvillons (MAJ-1888) Avril 2016 : Remplacement du mécanisme de l érecteur pour les duodénoscopes TJF-Q180V mis en circulation avant janvier 2016 Nouveau manuel de nettoyage
Discussion / Conclusion Transmission croisée en réanimation médicale et HGE Peu d arguments en faveur de ces hypothèses Pas d autres cas identifiés Hypothèse de contamination la plus probable : Utilisation du duodénoscope préalablement et transitoirement contaminé par une EPC OXA-48. Hypothèse impossible à confirmer (prélèvements du duodénoscope négatifs) Appareil toujours séquestré car nettoyage de la partie distale semble impossible à réaliser correctement