Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 1/7 I Contexte d application Inclusions : URGENCES ADULTES - CARDIOLOGIE Exclusions : TOUS LES AUTRES SERVICES DU CENTRE HOSPITALIER D AVIGNON II Documents de référence : Conférence de consensus : «Prise en Charge de l Infarctus du Myocarde en Urgence en Dehors des Services de Cardiologie». Paris le 23 novembre 2006. Promoteurs : Haute Autorité de Santé, SAMU de France, Société Francophone de Médecine d Urgence, Société Française de Cardiologie. 4 ème Journée Nationale ESTIM. Lyon le 20 octobre 2006. Journée scientifique SAMU de France : «Cœur et Urgences». Nice les 4, 5 et 6 octobre 2006. The New England Journal of Medicine: Addition of Clopidogrel to Aspirin and Fibrinolytic Therapy for Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation. Le 24 mars 2005, volume 352:1179-1189 III Annexes Contres indications : Contres indications à la METALYSE (source VIDAL) Contre indications à L ENOXAPARINE (LOVENOX ) (source VIDAL) Contre indications à l ABCIXIMAB (REOPRO ) (source VIDAL) Abréviations : Anti-GP IIb III a = Anti-glycoprotéine ECG = Electrocardiogramme I.N.R. = International Normalised Ratio I.V. = Intraveineux T.P. = Taux de Prothrombine S.C.A. = Syndrome Coronarien Aigu IV Glossaire
Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 2/7 V DEROULEMENT DU PROTOCOLE 1. SCA ST + à plus de 60 mn du centre d angioplastie avec douleur continue de moins de 6h : FIBRINOLYSE par METALYSE sauf contre indication d efficacité optimale au cours des 3 premières heures : Posologie adaptée au poids associée à : ASPIRINE (ASPEGIC ) : 500 mg bolus intra veineux CLOPIDOGREL (PLAVIX ) : 4 comprimés per os = 300 mg HEPARINE : Si âge du patient < 75 ans et absence d insuffisance rénale Enoxaparine (LOVENOX ) : Bolus Intra veineux : 0.3 ml = 30mg = 3000 UI + injection sous cutanée : 0,1 ml / 10 kg = 10mg/10kg = 1000 UI/10kg (sans dépasser 1 ml) Héparine Non Fractionnée (HNF) : Si âge du patient > 75 ans ou insuffisance rénale 60 UI/kg + perfusion en relais à 12 UI/kg/h = +/- 300 UI/kg/24/h En cas de contre indication à la fibrinolyse : Transport en urgence pour Angioplastie primaire avec administration comme ci dessus d ASPEGIC, PLAVIX et HEPARINE. 2. SCA ST + à moins de 60mn du centre d angioplastie : Angioplastie primaire : ASPIRINE (ASPEGIC ) : 500 mg bolus IV CLOPIDOGREL (PLAVIX ) : 4 comprimés per os = 300 mg HEPARINE: Si âge du patient < 75 ans sans insuffisance rénale et en l absence de critère d administration de REOPRO : Enoxaparine (LOVENOX ) : Bolus intra veineux : 0.3 ml = 30mg = 3000 UI + injection sous cutanée : 0,1 ml/10 kg = 10mg/10kg = 1000 UI/10kg
Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 3/7 Si âge du patient > 75 ans, ou insuffisance rénale, ou utilisation de REOPRO : HEPARINE non fractionnée (HNF) : Bolus intra veineux 40 à 60 UI/kg + perfusion en relais : (de 12 UI/kg/h à 20 UI/kg/h) soit +/- 300 UI/kg/24 h Abciximab (REOPRO ), sauf insuffisance rénale ou risque hémorragique, en l absence de contre indication, pour ceux à risques sur les critères suivants : Si âge du patient < 75 ans et un ou plusieurs items ci dessous : Diabétique Choc cardiogénique. Infarctus du myocarde étendu (aussi bien antérieur étendu ou inférolatéral étendu) Suspicion thrombose de stent. Posologies : Bolus intra veineux 0.25 mg/kg suivi immédiatement d une perfusion IV continue : 0.125 µg/kg/mn avec un maximum de 10 µg/mn, 3. Si douleur depuis plus de 6 heures en continu : discussion de la stratégie thérapeutique avec le cardiologue receveur sur la base de la transmission du tracé ECG au cardiologue. Autres traitements adjuvants notables : Traitement des troubles du rythme selon le protocole spécifique, Aide ventilatoire si détresse respiratoire ou hémodynamique ou neurologique, Contrôle de la glycémie avec insulinothérapie si nécessaire. Dans tous les cas de transferts sur site d angioplastie effectués en urgence par SAMU/SMUR après acceptation via la régulation du SAMU.
Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 4/7 ANNEXES CONTRES INDICATIONS : 1. Contres indications à la METALYSE (source VIDAL) Le traitement thrombolytique étant associé à un risque accru de saignement, Metalyse est contre-indiqué dans les cas suivants : Accidents hémorragiques significatifs, actuels ou au cours des 6 derniers mois. Traitement concomitant par anticoagulants oraux (INR > 1,3). Tout antécédent de lésion du système nerveux central (par exemple : néoplasie, anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne). Diathèse hémorragique connue. Hypertension artérielle sévère non contrôlée. Intervention chirurgicale majeure, biopsie d'un organe parenchymateux ou traumatisme significatif au cours des 2 derniers mois (y compris tout traumatisme associé à l'infarctus du myocarde en cours). Traumatisme crânien récent. Réanimation cardiopulmonaire prolongée (> 2 minutes) au cours des 15 derniers jours. Péricardite aiguë ou endocardite bactérienne subaiguë. Pancréatite aiguë. Altération significative de la fonction hépatique, y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale (varices oesophagiennes) et hépatite évolutive. Ulcère gastroduodénal évolutif. Anévrisme artériel ou malformation artérielle ou veineuse connue. Néoplasie associée à une majoration du risque hémorragique. Tout antécédent connu d'accident vasculaire cérébral, d'accident ischémique transitoire ou de démence. Hypersensibilité au ténectéplase ou à l'un des excipients. 2. Contre indications à l enoxaparine (LOVENOX ) (source VIDAL) Absolues : Quelles que soient les doses (curatives ou préventives) : Hypersensibilité à l'énoxaparine, à l'héparine ou à ses dérivés incluant les autres HBPM. Antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (ou TIH) grave de type II, induite sous héparine non fractionnée ou sous héparine de bas poids moléculaire (cf. Mises en garde/précautions d'emploi). Manifestations ou tendances hémorragiques liées à des troubles de l'hémostase (les coagulations intravasculaires disséminées peuvent être une exception à cette règle, lorsqu'elles ne sont pas liées à un traitement par l'héparine ; cf. Mises en garde/précautions d'emploi).
Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 5/7 Lésion organique susceptible de saigner. Saignement évolutif cliniquement significatif. Enfant de moins de 3 ans, en raison de la présence d'alcool benzylique (solution injectable à 30 000 UI anti-xa/3 ml). Dans ce cas, utiliser l'héparine non fractionnée. Chez des nouveau-nés prématurés, des troubles respiratoires à type de «syndrome haletant» (gasping syndrome : acidose métabolique, détérioration neurologique et pauses respiratoires...) ont été observés lors de l'administration de médicaments contenant de l'alcool benzylique. A doses curatives : Hémorragie intracérébrale. En l'absence de données, insuffisance rénale sévère (définie par une clairance de la créatinine de l'ordre de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockcroft), en dehors de la situation particulière de la dialyse. Dans l'insuffisance rénale sévère, utiliser l'héparine non fractionnée. Pour le calcul de la formule de Cockcroft, il est nécessaire de disposer d'un poids récent du patient (cf. Mises en garde/précautions d'emploi). De plus, une anesthésie péridurale, ou une rachianesthésie ne doivent jamais être effectuées lors d'un traitement curatif par HBPM. Relatives : A doses curatives : Accident vasculaire cérébral ischémique étendu à la phase aiguë, avec ou sans troubles de la conscience. Lorsque l'accident vasculaire cérébral est d'origine embolique, le délai à respecter est de 72 heures. La preuve de l'efficacité des HBPM à dose curative n'a cependant pas été établie à ce jour, quelles que soient la cause, l'étendue et la sévérité clinique de l'infarctus cérébral. Endocardite infectieuse aiguë (en dehors de certaines cardiopathies emboligènes). Insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine > 30 et < 60 ml/min). Chez tous les sujets, quel que soit l'âge (cf. Interactions) : acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires ; AINS (voie générale) ; dextran 40 (voie parentérale). A doses préventives : Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de l'ordre de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockcroft : cf. Mises en garde/précautions d'emploi). Dans les 24 premières heures qui suivent une hémorragie intracérébrale. Chez le sujet âgé de plus de 65 ans (cf. Interactions) : acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires ; AINS (voie générale) ; dextran 40 (voie parentérale).
Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 6/7 3. Contre indications à l Abciximab (REOPRO ) (source VIDAL) Réopro ne doit pas être administré à des patients ayant une hypersensibilité connue à l'abciximab, à un des composants du produit ou aux anticorps monoclonaux murins. Étant donné que l'inhibition de l'agrégation plaquettaire augmente le risque de saignement, Réopro est contre-indiqué dans les situations cliniques suivantes : présence d'une hémorragie interne ; antécédent d'accident vasculaire cérébral au cours des deux années précédentes ; chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de deux mois) ; chirurgie majeure récente (moins de deux mois) ; tumeur intracrânienne, malformation ou anévrisme artérioveineux intracrânien ; anomalie connue de la coagulation ou hypertension sévère non contrôlée ; thrombocytopénie préexistante ; vascularite ; rétinopathie hypertensive ; insuffisance hépatique. Les seules données disponibles étant limitées, l'utilisation de Réopro chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère nécessitant une hémodialyse est contre-indiquée (cf. Mises en garde/précautions d'emploi).
Code : SAM COR 01 M Version : n 1 Date de validation : Avril 2007 Page : 7/7 Evaluation Conformité de la pratique Fréquence 1 fois par an Historique Nature de la modification par rapport à la version précédente : Version n 1 Avril 2007 Création Rédigé par : Dr. ABOU KHALIL Praticien Hospitalier Décembre 2006 Responsable unité SAMU Dr. BARBERON Praticien Hospitalier Décembre 2006 Responsable unité SMUR Dr ROCAMORA Praticien Hospitalier Responsable unité Urgences Décembre 2006 Vérifié sur le fond par : Dr ANDRIEU Praticien Hospitalier Cardiologie Décembre 2006 Dr. PANSIERI Praticien Hospitalier Cardiologie Décembre 2006 Validé par : Dr. OLIVIER Praticien Hospitalier Chef de service Avril 2007 SAMU-SMUR-Urgences Dr. HIRSCH Praticien Hospitalier Chef de service Cardiologie Avril 2007 Mme DESCH Présidente du COMEDIMS Avril 2007 Approuvé sur la forme par : Mme AURAIRE FF Qualiticienne Avril 2007 Diffusé par : SAMU secrétariat Avril 2007 Type Service Action / Info IDE CARDIO URGENCES ADULTES Action IADE 84 Action MEDECINS 84 - URGENCES ADULTES CARDIOLOGIE CADRES DE SANTE 84 - URGENCES ADULTES CARDIOLOGIE CADRES SUPERIEUR DE SANTE 84 - URGENCES ADULTES CARDIOLOGIE Action Action Action