Le point sur les AINS Dr André BASCH Rhumatologie Infirmerie Protestante Caluire Hôpital Henry GABRIELLE- St Genis Laval
Pourquoi cette mise au point? Vieux médicaments connus de tous depuis 1899 Bénéfices Antalgique Anti inflammatoire Antipyrétique débit de filtration glomérulaire Risques Digestifs Rénaux Infectieux Pulmonaires Cardiovasculaires
Pourquoi cette mise au point? Vieux médicaments connus de tous depuis 1899 Bénéfices Prescription Antalgique Anti inflammatoire Antipyrétiques débit de filtration glomérulaire Risques Non utilisation Digestifs Rénaux Infectieux Pulmonaires Cardiovasculaires «Rappel des règles de bon usage des AINS», ANSM, juillet 2013
Pourquoi cette mise au point? Prescription Non utilisation Caractère optimiste du médecin Bonnes indications Caractère pessimiste du médecin Comorbidités du patient Cadre réglementaire «Rappel des règles de bon usage des AINS», ANSM, juillet 2013
Quel est le meilleur AINS? Notre prescription est souvent guidée par nos habitudes (ou notre logiciel informatique) Choix doit être dicté par le patient Rotations des AINS
Rotation des AINS 7 familles Salicylés Propioniques Indolés Oxicams Pyrazolés Coxibs Autres
Rotation des AINS 7 familles Patient répondeur à 1, 2, 3,.. 7 familles Spondylarthropathie 1 e intention : AINS 2 e intention : Anti TNF Alpha après au moins 3 AINS pendant au moins 3 mois
Rotation des AINS Mon conseil Essayer au moins 3 AINS différents
Quelles sont les bonnes indications? On peut toujours s en passer «Que» un traitement symptomatique Mais ils donnent un vrai coup de main Aigue / Chronique
Quelle posologie? HAS : dose minimale efficace et la durée la plus courte Aigu : posologie maximale courte durée Chronique : posologie minimale insuffisance rénale
Sur du long cours? «Tous les jours» Versus «A la demande» Arthrose et Celecoxib : Pas de différence significative 1 2 SA et Celecoxib : HTA : prise en continue 3 Pas de recette type 1 jour sur 2 ou 3 ou cure de 5-8 jours à la demande Surveillance annuelle rénale 1 : Strand et al, J Rheumatol 2011 2 : Luyten et al Ann Rheum Dis 2007 3: Wanders et al Arthritis Rheum 2005
Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité cardiovasculaire Cohorte danoise 1,2 83667 patients ayant eu un IDM de 1997 à 2006 Majoration du risque de récidive et de décès A court terme (une semaine) et à long terme (3 mois) 1 : Schjerning Olsen et al, Circulation 2011 2 : Schjerning Olsen et al, Circulation 2012
Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité cardiovasculaire Cohorte danoise 1,2 et 2 métaanalyses 3,4 Population avec et sans ATCD vasculaire Différence selon les AINS 1 : Schjerning Olsen et al, Circulation 2011 3 : Kearney et al BMJ 2006 2 : Schjerning Olsen et al, Circulation 2012 4 : Trelle et al BMJ 2011
Schjerning Olsen et al, Circulation 2011
Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité cardiovasculaire Cohorte danoise 1,2 et 2 métaanalyses 3,4 Population avec et sans ATCD vasculaire Différence selon les AINS Préférer le Naproxène Eviter le Diclofenac 1 : Schjerning Olsen et al, Circulation 2011 3 : Kearney et al BMJ 2006 2 : Schjerning Olsen et al, Circulation 2012 4 : Trelle et al BMJ 2011
Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité digestive Méta analyse 1 Celecoxib > AINS Celecoxib = AINS + IPP Patients à haut risque² Celecoxib + IPP > Celecoxib + Placebo 1 : Whang et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2011 2 : Chang et al Lancet 2009
Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité digestive Se méfier des interactions médicamenteuses Aspirine > Clopidogrel AVK ISRS Corticoides Paracetamol Effet systémique Voie per entérale inutile Doherty et al ARD 2011
Quel est l AINS le moins mauvais? Toxicité rénale Pas de différence coxibs et autres Surveillance tension artérielle et poids à J7
Quel est l AINS le moins mauvais? Avis d experts 1 Risque digestif Coxib + IPP Coxib ou AINS ns + IPP AINS ns Si nécessaire : Naproxene + IPP ou Diclofenac + IPP ou Coxib + IPP Naproxene Risque cardiovasculaire Burmester et al, Ann Rheum Dis 2011
Quel AINS topique? Pas de différence d efficacité Photo allergie bien plus fréquente avec le Ketoprofene 1 1 : European Multicentre Photopatch Test Study Br J Dermatol 2012
Que faire en situation difficile? Infection : Recommandation SPILF Très peu de place Contre indication angine, érysipèle Possible ponctuellement en cas de douleur incontrôlable par le traitement antalgique et sous couvert d un traitement antibiotique Mais préférer les corticoides
Que faire en situation difficile? Fonction rénale altérée Attendre la dialyse
Que faire en situation difficile? Insuffisance cardiaque Surveillance TA et poids avant Autosurveillance TA quotidienne Surveillance du poids
Nouveautés réglementaires Piroxicam 01.04.2009 Brexin, Cycladol, Feldene, Proxalyoc Toxicité digestive et cutanée accrue 2 e intention BR 30%
Nouveautés réglementaires Piroxicam 01.04.2009 Ketoprofène 24.10.2010 Profenid, Toprec, Ketum, Ketesse Limitation de dose à 200 mg/jour Tolérance globale
Nouveautés réglementaires Piroxicam 01.04.2009 Ketoprofène 24.10.2010 Nimésulide 05.01.2011 Nexen Toxicité hépatique 2 e intention BR 0%
Nouveautés réglementaires Piroxicam 01.04.2009 Ketoprofène 24.10.2010 Nimésulide 05.01.2011 Diclofenac 21.08.2013 Voltarene, Flector, Artotec Restriction d usage : Risque cardio vasculaire CI chez les patients vasculaires Précautions en cas de facteurs de risque
Nouveautés réglementaires Piroxicam 01.04.2009 Ketoprofène 24.10.2010 Nimésulide 05.01.2011 Diclofenac 21.08.2013 Substitution générique Bi Profenid LP 100 Ketoprofene LP 100 mg
AINS en pédiatrie Dr Alexandre BELOT MCU-PH Service de Néphrologie Rhumatologie Dermatologie pédiatrique Hôpital Femme Mère enfant
AINS en pédiatrie Dr Alexandre BELOT MCU-PH Service de Néphrologie Rhumatologie Dermatologie pédiatrique Hôpital Femme Mère enfant
Quelles alternatives? Pommade AINS Corticoides Colchicine Glace Argile, Choux bouilli Kiné : physiothérapie Acupuncture
Take home AINS Connaitre le cadre réglementaire Efficacité : La rotation Tolérance : Adapter au contexte Doute : Appeler un ami