Le dépistage du cancer

BM1 Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Bernard Milleron Cinquième Journée d Oncologie Thoracique Midi-Pyrénées 6 Décembre 2013 1

Diapositive 1 BM1 18 minutes Bernard MILLERON; 09/01/2012

Je n ai aucun lien d intérêt en relation avec ce sujet. 2

1) Rappel de quelques bases théoriques 2) Les principales données de la littérature jusqu à l étude NLST 3) L étude NLST 4)QuoidenouveaudepuisleNLST? 5) Quels sont les problèmes en suspens? 6) Quelles sont, ou devraient être, les implications pratiques de ces données? 3

Le dépistage n est pas le diagnostic précoce Test de dépistage Etape avant le diagnostic de certitude Appliqué aux personnes apparemment indemnes de la maladie Appliqué aux individus à risque Ne constitue pas une aide à la décision thérapeutique Lesperformances du test doivent être définies en situation de dépistage Il doit être simple et acceptable Examen diagnostique Doit donner une certitude diagnostique Appliqué à des personnes symptomatiques Essentiellement individuel. Peut être utilisé aprèsun test de dépistage Il débouche sur une décision thérapeutique Lesperformances du test doivent être définies en situation de diagnostique Il doit être le plus acceptable possible 4

A quels critères un programme de dépistage doit-il obéir? La maladie qu on dépiste doit représenter une menace grave pour la santé publique, Un traitement d efficacité démontrée peut être administré, Les moyens de diagnostic et de traitement appropriés existent, La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de sa phase clinique, Un examen de dépistage efficace existe, Le test est acceptable par la population, L histoire naturelle de la maladie est connue, Le choix des sujets qui recevront un traitement est établi selon des critères préétablis, Le coût est acceptable La recherche des cas est continue et non effectuée «une fois pour toutes» Critères de l OMS 5

Le cancer du poumon est un bon candidat Localisation Incidence Mortalité Effectif % Rang Effectif % Rang Prostate 71 000 19,4 1 8 700 5,9 4 Sein 53 000 14,6 2 11 500 7,8 3 Colo-rectum 40 500 11,1 3 17 500 11,9 2 Poumon 39 500 10,8 4 29 100 19,7 1 6

Avance au diagnostic (Lead-TimeBias) GROUPE DEPISTE SURVIE temps DIAGNOSTIC DECES temps GROUPE DIAGNOSTIQUE SUR SYMPTOMES LEAD TIME SURVIE DIAGNOSTIC DECES 7

Lenteur d évolution (LengthTime Bias) Tumeurs évolutives Tumeurs Peu évolutives temps 8

Surdiagnostic(OverdiagnosisBias) 3 cancers, 1 décès par cancer temps GROUPE DEPISTE DIAGNOSTIC DECES temps GROUPE DIAGNOSTIQUÉ SUR SYMPTOMES DIAGNOSTIC DECES DECES NATUREL 1 cancer, 1 décès par cancer 9

Déjà une longue histoire 1970 1980 1990 Etudes ouvertes sur la RP et la Cytologie Etudes randomisées sur la RP et la Cytologie LA RP et la Cytologie décèlent des stades précoces plus curables LA RP et la Cytologie nediminuent pas la mortalité spécifique du cancer du poumon 2000 Etudes ouvertes sur le scanner Le scanner décèle des stades précoces plus curables 2010 Etudes randomisées sur le scanner Le scanner diminue la mortalité spécifique du cancer du poumon 10

Prise en charge des nodules : FleischnerSociety Taille du nodule (mm) Patient à faible risque Patient à haut risque < 4 Pas de suivi CT à 12 mois Stop si inchangé 4-6 6-8 CT à 12 mois Stop si inchangé CT à 6-12 mois puis 18-24 si inchangé CT à 6-12 mois puis 18-24 si inchangé CT à 3-6 mois puis 9-12 et 24 mois > 8 CT à 3, 9 et 24 mois CT injecté, TEP et/ou biopsie MacMahon H, Radiology 2005; 237:395-400 11

Verre dépoli (FleischnerSociety 2013) Les nodules en verre dépoli 5mm ne nécessitent pas de surveillance scanographique. Les nodules en verre dépoli > 5mm nécessitent un contrôle à 3 mois car ils peuvent disparaitre. Il n y a pas d argument pour une antibiothérapie initiale, La TEP-FDG n a aucune place car elle est toujours négative, L abord par ponction trans-thoracique n est pas recommandé en routine NaidichDP et al, Radiology. 2013; 266 : 304-17. 12

La TEP-FDG ne semble pas utile 324 dépistages positifs Premier et second rounds de NELSON 295 adressés pour évaluation 295 adressés pour évaluation 55 TEP-FDG non réalisées 92 évaluations concluantes 148 évaluations non concluantes 11 TEP-FDG non réalisées 15 Cancers 77 Bénins 105 Cancers 32 Bénin 11 TEP pos 2 TEP pos 1 TEP ind 8 TEP ind 81 TEP pos 11 TEP pos 8 TEP ind 6 TEP ind 3 TEP nég 67 TEP nég 16 TEP neg 15 TEP nég 13 Vanʼt WesteindeSC et al, J Thorac Oncol. 2011; 6 : 1704-1712.

Et la bronchofibroscopie? Sensibilité (%) VPN (%) Spécificité (%) Lavage 9,3 45,9 Brossage 7,9 41,2 Ponction trans-bronchique 33,3 0 Biopsie trans-bronchique 16,7 44,4 100 Biopsie bronchique 45,8 55,2 Ensemble 12,5 44,7 van twesteindeet al, Chest2012 2012; 142 : 377-84. 14

La Radiographie pulmonaire et la cytologie ne sont d aucune utilité Mémorial Mayo Lung Project Etude tchécoslovaque C+R R Dépisté Contrôle Dépisté Contrôle N de sujets : 5072 4968 4618 4593 3172 3174 N cancers : 144 144 206 160 36 19 Résécabilité (%) : 53 51 46 32 25 15 Survie à 5 ans (%) : 35 35 33 15 25 0 Décès par cancer bronchique (n) 90 92 122 115 28 18 16

L étude PLCO RX graphie 1993-2001 154 901 participants R A N D O M Soins usuels Oken MM et al, JAMA oct 2011 17

L étude PLCO(2) Oken MM et al, JAMA oct 201118

Le dépistage par scanner «low dose» 19

EARLY LUNG CANCER ACTION PROJECT (ELCAP) Fumeurs ou ex-fumeurs (tabagisme cumulé 10PA), 60 ans, Radiographie avec double lecture FP et TDM spiralé à faible dose, 559 nodules dont 363 non calcifiés chez 233 sujets, (159 ont un nodule unique, 43 ont deux nodules, 16 ont trois nodules, 7 ont 4, 6 ont 5 et 2 ont 6 nodules). Henschke CI et al, Lancet 1999; 354: 99-105 20

ELCAP: Etude de prévalence (2) Nodule 2-5 mm Nodule 6-10mm Nodule 11-20mm Nodule ou masse 21-45 mm Ensemble CT R CT R CT R CT R CT R N 99 2 46 7 9 2 5 3 159 14 N cancers % cancers 1 0 11 1 3 0 4 3 19 3 1-24 14 33-80 100 12 21 Henschke CI et al, Lancet 1999; 354: 99-105 21

ELCAP: Etude de prévalence(3) Stades Nodules 2-5mm Nodules 6-10 mm Nodules 11-20mm Nodules 21-45 mm Ensemble IA 1 12 8 1 22 IB 0 0 0 1 1 IIA 0 1 0 0 1 IIB 0 0 0 0 0 IIIA 0 0 0 2 2 IIIB 0 1 0 0 1 Henschke CI et al, Lancet 1999; 354: 99-105 22

Les premières études ouvertes sue le scanner «lowdose» Date N N anormaux (%) N Cancers (%) % stades I Hadassah University(Israël) 01 614 NR 4 (0,65) 100 ELCAP (US) 99/01 1000 233 (23) 27 (2,7) 81 Mayo Clinic(US) 02 1520 782 (51) 22 (1,4) 59 Moffit Cancer center (US) 01 493 NR 11 (2,23) 18 Cancer institute (I) 03 1035 199 (19) 11 (1,1) 54 Munster (D) 01 919 NR 17 (1,85) 76 NCI, Japon : 02 1611 186 (11,5) 14 (0,87) 77 Shinshu Univ, Japon 01 5483 676 (12) 22 (0,4) 100 Hitachi Center, Japon 01 8546 NR 35 (0,41) 97 Bach PB, Chest 2003; 123 : 72S-82S modifié 23

1) Rappel de quelques bases théoriques 2) Les principales données de la littérature jusqu à l étude NLST 3) L étude NLST 4) Quoi de nouveau depuis le NLST? 5) Quels sont les problèmes en suspens? 6) Quelles sont, ou devraient être, les implications pratiques de ces données? 24

National Lung Cancer Screening Trial (NLST) Fumeurs Anciens fumeurs 30 PA Age 55-74 40,000 PLCO 10,000 ACRIN R A N D O M I S A T I O N Scanner low dose Radiographie 0 1 2 Années N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409 CP1066773-57 25

Mortalité par cancer du poumon Bras Décès par CBP Mortalité/ 100,000par an Reduction de la mortalité par CBP(%) p Scanner 356 247 20.0 0,004 Radiographie 443 309 N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409 26

Survie spécifiqueet survie globale 1.00 0.99 Probability of Survival: ALL Participants 0.98 0.97 0.96 0.95 0.94 0.93 0.92 0.91 0.90 CT Arm Lung Cancer CXR Arm Lung Cancer CT Arm All-Cause CXR Arm All-Cause Cancer du poumon Mortalité générale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years from Randomization N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-40927

Nouveaux résultats : NLST Premier round : principales explorations des positifs Cancer confirmé Scanner Radiographie pulmonaire Pas de cancer Cancer confirmé Pas de cancer N 270 6779 136 2212 Radiographie 112 (41,5) 1172 (17,3) 63 (46,3) 804 (36,3) Scanner 181 (67) 4972 (73,3) 131 (96,3) 1415 (64) TEP-FDG 171 (63,3) 557 (8,2) 90 (66,2) 89 (4) Abord cyto/histologique Bronchofibroscopie 98 (36.3) 57 (0.8) 66 (48.5) 17 (0.8) 158 (58.5) 148 (2.2) 76 (55.9) 31 (1.4) Médiastinoscopie 48 (17.8) 12 (0,2) 22 (16,2) 0 Thoracoscopie 44 (16.3) 38 (0.6) 14 (10,3) 8 (0.4) Thoracotomie 156 (57.8) 41 (0,6) 78 (57,4) 18 (0.8) NLST, N Engl J Med 2013;368:1980-91 28

Les investigations réalisées chez les faux positifs sont rarement dangereuses % complications % de complications majeures Diagnostic de cancer Pas de diagnostic de cancer % dedécès dsles 60 jours Diagnostic de cancer Pas de diagnostic de cancer TDM 1,4 11,2 0,06 0,01 0,002 RP 1,6 8,2 0,02 0,01 0 N EnglJ Med 2011 ; 365 : 395-409 29

Résultats récents du NLST (2) Résultats détaillés de T0 puis T1 et T2 T0 T1 T2 Personnes dépistées 26 722 24 715 24102 Pourcentages des éligibles 99 94 92,9 Positifs (%) 7191 (26,9) 6901 (27) 4054 (16,8) CBP parmi les positifs (%) 270 (3,7) I68 (2,4) 211 (5,2) % CBP de stades IA 45,8 52 55,4 % CBP de stades I et II 62,5 73,3 74,5 Sensibilité 93,8 94,4 93 Spécificité 73,4 72,6 83,9 VPP 3,8 2,4 5,2 VPN 99,9 99,9 99,9 AberleDR et al, N EnglJ Med 2013;368:1980-91 AberleDR et al N EnglJ Med 2013; 369 : 920-31 30

Effet de certains facteurs sur la réduction de la mortalité dans le groupe scanner de l essai NLST Variable Femmes Hommes < 65 ans 65 ans Fumeurs Anciens fumeurs Bras RR de décès par cancer broncho-pulmonaire Scanner 0,73 Radio Référence Scanner 0,92 Radio Référence Scanner 0,82 Radio Référence Scanner 0,87 Radio Référence Scanner 0,81 Radio Référence Scanner 0,91 Radio Référence p 0,08 0,6 0,4 Pinsky PF, Cancer 2013; 119 : 3976-83 31

Effet de certains facteurs sur la réduction de la mortalité dans le groupe scanner de l essai NLST (2) Histologie HR de mortalité spécifique Adénocarcinomes 0.75 (0.60-0.94) Grandes cellules 0.71 (0.38-1.3) NOS 0.59 (0.41-0.86) BAC 1.3 (0.58-2.9) Epidermoïdes 1.23 (0.92-1.64) Petites cellules 0.90 (0.69-1.18) NLST DLST DANTE MILD Femmes (%) 41 45 0 33 Adénocarcinomes (%) 35 45 33 65 Pinsky PF, Cancer 2013; 119 : 3976-83 32

1) Rappel de quelques bases théoriques 2) Les principales données de la littérature jusqu à l étude NLST 3) L étude NLST 4) Quoi de nouveau depuis le NLST? 5) Quels sont les problèmes en suspens? 6)Quellessont,oudevraientêtre,les implications pratiques de ces données? 33

DLCST : Résultats à 4 ans de la dernière inclusion Contrôle TDM annuel p N 2052 2052 Adhésion 93 95,5 Nombre de cancers du poumon 24 69 <0,001 Cancers de stade IA 3 37 0,002 Décès par cancer du poumon 11 15 0,42 Décès 42 61 0,059 SaghirZ et al, Thorax 2012; 67 : 296-301 34

MILD : Résultats à 5 ans (2005-2011) Contrôle TDM tous les 2 ans TDM annuel p N 1723 1186 1190 Age médian (ans) 57 58 57 F(%) / PA 89,7/38 68,3/39 68,9/39 Adhésion 95,1 96,1 Nombre de cancers du poumon Décès par cancer du poumon 20 25 34 0,03 7 8 12 0,21 Décès 20 20 31 0,13 PastorinoU et al; EurJ Cancer Prev2012 : 21 : 308 35 315

Age Tabac (PA) N Contôle Rounds/I ntervalle % de cancers Baseline % de Stades I Mortalité spécifique NLST 55-74 30 53454 RP 3/1 1,02 54,8 P = 0,004 NELSON 50-75 15 15822 Obs 3/1 0,9 70,8 - DLCST 50-70 20 4104 Obs 5/1 0.83 53 P = 0,42 LSS 50-74 30 3318 RP 2/1 1.8 53,3 - ITALUNG 50-69 20 3206 Obs 4/1 1.5 55 - DANTE 60-74 20 2472 Obs 4/1, 2, 2.5 2.19 57 P = 0,84 DEPISCAN 50-74 15 765 RP 2/1 2.4 37,5 - LUSI 50-69 Heavy smokers MILD 41 20 4099 Obs 4052 Obs 5/1 - - - 5/1 -/2 0,7 - P = 0,21 UKLS 50-75 Risque 2000 Obs Baseline - - - 37

Quatre études randomisées dont les résultats définitifs sont publiées N RR Dépistés vs Contrôles p NLST 53454 0.80 [95% CI 0.70-0.92] P = 0,004 DLCST 4104 1.15 [95% CI 0.83-1.61] P = 0,42 DANTE 2472 0.97 [95% CI 0.71-1.32] P = 0,84 MILD 4099 1.52 (95% CI 0.63 3.65) P = 0,21 LSS 3318 DEPISCAN 765 ITALUNG 3206 LUSI 4052 UKLS 2000 NELSON 15822 38

1) Rappel de quelques bases théoriques 2) Les principales données de la littérature jusqu à l étude NLST 3) L étude NLST 4) Quoi de nouveau depuis le NLST? 5) Quels sont les problèmes en suspens? 6)Quellessont,oudevraientêtre,les implications pratiques de ces données? 39

La population française est-elle proche de celle du NLST? Caractéristiques NLST Population de fumeurs américains Dépiscan Hommes(%) 59 58,5 71 Age (%) 55-59 42,8 35,2 60-64 30,6 29,3 65-69 17,8 20,8 56 (47-75) 70-74 8,8 14,7 Niveau d éducation lycée (%) 31,5 14,4 - Tabagisme actif(%) 49,2 57,1 65 Tabagisme cumulé moyen (PA) 48 47 32 AberléD et al, J Nat Cancer Inst2010; 102 : 1771-1779, modifié 40

Dépistage et arrêt du tabac Nelson Study van der Aalst et al Eur Respir J 2011; 37: 1466 1473 41

Dépistage, arrêt du tabac et coûts Mc Mahon et al J ThoracOncol.2011; 6 : 1841-1848. 42

Projection du nombre de sujets A partir de 1 000000 de personnes de 60 à 74 ans à qui est proposé un programme sur 4 ans Fréquence des dépistages Tous les 2 ans Tous les ans Réponses (%) 30% 60 % 30% 60 % Acceptent de participer 300 000 600 000 300 000 600 000 Eligibles 30 000 48 000 30 000 48 000 N de scanners initiaux 30 000 48 000 30 000 48 000 N de scanners ultérieurs 60 000 96 000 120 000 192 000 Field J et al, Lancet Oncol2013; 14: e591 600 43

Irradiation et scanner Décès (/10 000) Influence sur la mortalité spécifique par cancer du poumon Décès précoces évités par le dépistage Décès tardifs possiblement imputables à la RT 30 1-3 ASCO 2012, Berg C et al

Irradiation et scanner (2) Réduction attendue de la mortalité spécifique Sans tenir compte de l irradiation En tenant compte de l irradiation Hommes 21,73 20,22 Femmes 17,85 15,88 Kong CY et al Radiology. 2012; 262 : 977-84

Surdiagnosticou LengthTime Nombre de Cancers Dépistés Contrôles Augmentation (%) Mayo 206 160 28 PLCO 1696 1620 4 NLST 1060 941 12 46

Surdiagnosticou LengthTime (2) HenschkeC et al, Radiology. 2012; 263 : 578-83. 47

Surdiagnostic ou Length Time (3)? L exemple du cancer du sein 43 décès par cancer du sein évités 10 000 femmes de 50 ans 20 ans 129 cancers du sein possiblement surdiagnostiqués (1%) Lancet 2012;380 : 1778-86 48

Mieux sélectionner les candidats au dépistage Variable Modalité de OR (95% CI) p variation Age Par 1 année 1,081 (1.057 1.105) <0,001 d augmentation Blanc 1 Noir 1.484 (1.083 2.033) 0,01 Niveau d éducation Par niveaux de 1 0.922 (0.874 0.972) 0,003 BMI Par niveaux de 1 0.973 (0.955 0.991) 0,003 BPCO Oui/Non 1.427 (1.162 1.751) 0,001 ATCD personnel de Oui/Non 1.582 (1.172 2.128) 0,003 cancer ATCD familial de cancer Oui/Non 1.799 (1.471 2.200) <0,001 broncho-pulmonaire Tabagisme Actuel/ancien 1.297 (1.047 1.605) 0,02 Nombre de PA Durée du tabagisme Temps de sevrage tabagique Relation non linéaire Par 1 année d augmentation 1.032 (1.014 1.051) 0,001 Par 1 année 0.970 (0.950 0,003 d augmentation 0.990) Tammemägiet al, N EnglJ Med 2013; 368 : 728-36.

Mieux sélectionner les candidats au dépistage (2) Critères Sensibilité Spécificité VPP VPN NLST 71,1 62,7 3,4 99,2 PLCO M2012 83 62,9 4 99,5 Tammemägiet al, N EnglJ Med 2013; 368 : 728-36.

Réduire le nombre de faux positifs spiculation, sexe féminin, taille, siège dans un lobe supérieur, antécédents familiaux emphysème, petit nombre de nodules, composante partiellement solide Critères Sensibilité Spécificité VPP VPN NLST 71,1 62,7 3,4 99,2 Mc Williams et al 71,4 95,5 18,5 99,6 Mc Williams A et al N EnglJ Med 2013; 369 : 910-9.. 51

Thoracotomies «futiles» Autres diagnostics 2288 thoracotomies 267 exérèses de nodules 202 cancers 65 lésions bénignes GroganEL et aljthoraconcol. 2011;6: 1720 1725 52

Images interstitielles (NLST) 25722 53454 Scanner RX 4 radiologues expérimentés 2, 3 et 20% des 1 Score Signification 1 Absence 2 Equivoque 3 Images interstitielles Explorés dans un centre Score Images 1846 Sélection aléatoire 890 Discordances entre les 2 premiers radiologues 1 2 3 Pas d argumentpour des images interstitielles Verre dépoli ou réticulation focal ou unilatéral Images de verre dépolies «patchy» intéressant moins de 5% du poumon Non fibrotiques Fibrotiques Jin GY et al, Radiology2013; 268 : 563-571 53

Images interstitielles (NLST) (2) Signes radiologiques N (%) Pas de pneumopathie interstitielle 696 (78,7) Images «équivoques» 102 (11,5) Non fibrotiques 52(5,9) Images de pneumopathie interstitielle Fibrotiques 19 (2,1) Mixtes 15 (1,7) Total 884 (100) Jin GY et al, Radiology2013; 268 : 563-571

Images interstitielles (NLST) (3) Pasde PI N (%) PI non fibrotique Fibrose PI mixtes N (%) P* N (%) P* N (%) P* N 696 52 19 15 N d hommes 401 (57) 32 (61) 0,5 17 (89) <0,001 10 (66) <0,001 Age 61,4 60,4 0,01 63,8 0,03 63,5 0,058 Fumeurs 274 (39,4) 40 (79,6) <0,001 8 (42,1) 0,8 10 (66,7) 0,03 PA 51,1 59,4 0,015 60,3 0,03 62,5 0,048 * Comparaison avec scanners n objectivant pas de pneumopathies interstitielles Jin GY et al, Radiology2013; 268 : 563-571 55

Images interstitielles (NLST) (4) Evolution à 2 ans (n=79) Evolutionà 2 ans N Amélioration Pas de changement Progression Pneumopathies interstitielles non fibrotiques 47 23 (48,9) 19 (40,2) 5 (10,9) Fibroses 19 0 12 (63,2) 7 (36,8) Mixtes 13 3 (23,1) 6 (46,2) 4 (30,7) Jin GY et al, Radiology2013; 268 : 563-571 56

Les pratiques nord-américaines se développent 58

Et en France? 59

Les recommandations effectuées depuis les résultats du NLST Recommandations JAMA 2012; 307 : 2418-2429 ACS ACCP ASCO NCCN J Thor Cardiovasc Surg 2012; 144 : 33-38 AATS Chest2013; 143 : e78s-92s J Thor Oncol2013 ; 8 : 1232-1237 ACCP CANADA Janvier 2O12 Octobre 2O13 Workshops Workshop IASLC J Thor Oncol 2012; 7 : 10-19 Workshop France Ann Oncol 2013; 24 : 586-597 60

Workshop IASLC Mieux identifier les sujets à risque. Etablir des guidelines radiologiques. Créer des guidelines pour le suivi des nodules «intermédiaires». Créer des guidelines pour la description pathologique des nodules. Etablir des recommandations pour l exploration des nodules et la chirurgie. Intégrer le sevrage tabagique dans la démarche du dépistage. Field JK et al, J ThoracOncol2012; 7 : 10-19 61

Les recommandations américaines ACCP, ASCO NCCN, AATS CANADA Age 55-74 55-74 50-55 55-74 Tabac(PA) 30 30 20 30 Délai max d arrêt 15 15 15 15 Autre facteur de risque - - Radon, prof, BPCO, FID, ATCD K Positif 4 mm 4-6 mm 4 mm 5mm Intervalles Annuel Annuel Annuel Annuel puis bisannuel 62

Séminaire de réflexion, IFCT,GOLF, SIT, février 2012 Comité d organisation Pneumologues Radiologues Bernard MILLERON (IFCT), Paris Olivier CASTELNAU, Nice Elisabeth ASQUIER, Tours Fabrice BARLÉSI (GOLF), Marseille Didier DEBIEUVRE, Mulhouse Julien GARNON, Strasbourg Etienne LEMARIÉ (GOLF), Tours Pierre FOURNEL, Saint-Etienne Gilbert FERRETTI, Grenoble Gérard ZALCMAN (IFCT), Caen Jacques MARGERY, Clamart Antoine KHALIL, Paris Comité de rédaction Olivier MOLINIER, Le Mans François LAURENT, Bordeaux Sébastien COURAUD, Lyon Jean-Louis PUJOL, Montpellier Marie-Pierre REVEL, Paris Alexis CORTOT, Lille Elisabeth QUOIX, Strasbourg Chirurgiens thoraciques Nicolas GIRARD, Lyon Pierre-Jean SOUQUET, Lyon Jalal ASSOUAD, Paris Valérie GOUNANT, Paris Bruno STACH, Valenciennes Laurent BROUCHET, Toulouse Laurent GREILLIER, Marseille Virginie WESTEEL, Besançon Pierre-Emmanuel FALCOZ, Strasbourg Bertrand MENNECIER, Strasbourg Généralistes Jérôme MOUROUX, Nice Oncologues médicaux Paul FRAPPE, Saint Etienne Pasca-Alexandre l THOMAS, Marseille Benjamin BESSE, Villejuif Patricia LEFEBURE, La Celle Saint Cloud Méthodologiste Jean TRÉDANIEL, Paris Sandra LIEBART, Saint Etienne Lydia GUITTET, Caen 63

Compte tenu du bénéfice observé dans NLST un dépistage «opportuniste» est souhaitable Systématique dit «de masse» sur une population recrutée est non sélectionnée. Sélectif ou ciblé : la population recrutée est sélectionnée sur des critères préalablement définis Le dépistage est proposé dans le cadre de campagnes de dépistage et il s appuie sur la participation volontaire des sujets ; Opportuniste: la population est recrutée pour le dépistage lors d un recours aux soins : hospitalisation, visite médicale, centre desantéoudedépistage,médecinedutravail; Multiple : il consiste en la recherche simultanée de plusieurs affections par l utilisation simultanée de plusieurs tests de dépistage. Guide méthodologique, Anaes 2004 64

A qui accepter de le réaliser? Aux personnes sans antécédent de cancer broncho-pulmonaire, Entre 55 et 74 ans, Tabagisme cumulé d au moins 30 paquets/année, Si ancien fumeur, arrêt du tabac dans les 15 dernières années, Pas de symptôme tel que hémoptysie ou amaigrissement important inexpliqué. CouraudS et al, Ann Oncol2013 ; 24 : 586-97. 65

Et à quelles conditions? Information claire sur les données de la littérature et le risque élevé de faux positifs. Information sur l intérêt du sevrage tabagique. Réalisation d un scanner «lowdose» selon des modalités précises. Procédure précise de gestion des positifs par une équipe multidisciplinaire entrainée selon des règles strictes. L évaluation de cette pratique est nécessaire. CouraudS et al, Ann Oncol2013 ; 24 : 586-97. 66

Scanner initial Volume > 500 mm3 Volume de 50 à 500mm3 Volume <50 mm3 Positif Indéterminé Scanner à 3 mois Explorations Histo-cytologiques Positif Tps de doublement < 400 jours Idem ou tps de doublement > 400 jours Indéterminé Scanner à 12 mois Idem STOP Scanner à 12 mois Positif Nouveau nodule ou Tps de doublement < 400 jours Tps de doublement entre 400 et 600 jours Idem ou tps de doublement > 600 jours Positif Nouveau nodule ou Tps de doublement < 400 jours Scanner à 24 mois Van KlevernRj et al, N EnglJ Med 2009;361:2221-9. Négatif 67

Réduction du nombre de faux positifs NLST NELSON Pourcentages de scanners positifs 24,2 2 Pourcentage de participants ayant un ou plusieurs scanners positifs 39,1 6 Taux cumulatif de détection de cancers 2,4 2,6 Valeur prédictive d un scanner positif 3,6 40,6 Proportionde faux positifs parmi tous les scanners 23,3 1,2 Pourcentage de gestes chirurgicaux chez les faux positifs 1,4 (1 er round) 0,88 HorewegN, EurRespJ In press 68

CouraudS et al, Ann Oncol2013 ; 24 : 586-97. 72

Recommandations canadiennes Le dépistage est recommandé pour les populations qui ont les mêmes caractéristiques que celle du NLST. Un examen positif est défini par une opacité nodulaire de plus de 5 mm. Sa découverte impose un nouveau scanner à 3 mois. Un nodule de plus de 15 mm doit conduire à des investigations immédiates Les 3 premiers scanners sont annuels. Ensuite est proposé un examen tous les deux ans (MILD). Enfin les auteurs prennent clairement partie pour un dépistage organisé réalisé, dans des centres spécifiquement dédiés, par des équipes entrainées. J ThoracOncol2013; 8 :1232-1237 73

Les biomarqueurs peuvent ils aider? Rush UniversityMedicalCenter de Chicago Biomarqueurs Analyse univariée Analyse multivariée Interleukin 1 receptor antagonist < 0.001 Interleukin 10 < 0.001 Cancer antigen 125 < 0.001 Soluble endothelial selectin(cd62e) < 0.002 Tumor necrosis factor alpha < 0.011 Soluble epidermal growth factor receptor < 0.016 Macrophage inflammatory protein 1 alpha < 0.018 Stromalcell-derivedfactor 1 a + b < 0.029 Osteopontin < 0.074 C-reactive protein < 0.209 Matrix metalloproteinase 2 < 0.324 Monocyte chemotactic protein 1 < 0.378 Soluble intercellular adhesion molecule < 0.690 Cytokeratin 19 fragment < 0.783 Interleukin 6 < 0.868 Eotaxin < 0.972 Soluble interleukin 2 receptor antagonist < 1,000 Daly S et al J ThoracOncol 2013; 8 : 31-6 74

Application prospective des 7 biomarqueurs Rush University Mayo-Clinic Cohorte de validation N 136 81 Vrais négatifs 35 15 Vrais positifs 69 19 Faux positifs 32 46 Faux négatifs 0 1 Sensibilité (%) 100 95 Spécificité (%) 52,2 24,6 Valeur Prédictive Négative(%) 100 93,8 Daly S et al J ThoracOncol 2013; 8 : 31-6 75

Que retenir en pratique aujourd hui? LeNLST,dontlesrésultatsontétépubliésilya2ans,estpour l instant le seul essai disponible de grande ampleur. C est également le seul essai positif. Depuis 2011 d autres résultats ont été publiés, mais il s agit d essais à faibles effectifs. Aux Etats-Unis et au Canada des recommandations ont été émises par la plupart des sociétés. En France un avis d experts va dans le même sens. Beaucoup de questions se posent encore (sélection des sujets, critères de positivité, investigations réalisées chez les positifs, irradiation, influence les biais, tabagisme etc...) qui justifient la pratique d une recherche clinique active. 76