LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS (SCA) 13èmes JOURNEES LYONNAISES PARAMEDICALES 09-10 MARS 2006 PY. DUBIEN - SAMU 69
LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS Point commun : athérome coronaire Primum movens : érosion ou rupture de plaque Contact des éléments thrombogènes de la plaque et du sang Formation d un d thrombus dans l artl artère re coronaire
LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS Occlusif ou non occlusif?
LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS ECG 17 dérivations d systématique 2 types de SCA : - SCA sans sus-décalage du segment ST - SCA avec sus-décalage persistant du segment ST
LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SCA sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-/NSTEMI) - Angor instable (Sd( de menace) de novo crescendo de repos - IDM sans onde Q (non transmural)
LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SCA avec sus-décalage persistant du segment ST (SCA( ST+/STEMI STEMI) = IDM
«Parent pauvre» SCA ST - / NSTEMI CLASSIFICATION Mécanisme lésionnel l physiopathologique commun = ischémie coronaire sévère s transitoire Risque d éd évolution vers l infarctus l Classification globale non prédictive de l él évolution Stratification du risque / stratégie thérapeutique adaptée e précoce
SCA ST - / NSTEMI ECG ECG normal Ondes T inversées es ou grandes ondes T + pointues Sous-décalage de ST Sus-décalage transitoire de ST
SCA ST - / NSTEMI ECG
SCA ST - / NSTEMI ECG 7 6 5 4 3 2 1 0 % Décès ST sous-décalé Récidives d'idm T inversée GUSTO-IIb Eur Heart J 1997
SCA ST - / NSTEMI BIOLOGIE Prospective 773 patients Douleur thoracique et absence de sus-décalage de ST Troponine à l entrée et +4H00 Décès de cause cardiaque ou IDM non mortel Hamm CW, N Engl J Med 1997;337:1648-53
SCA ST - / NSTEMI BIOLOGIE/ECG OR 35 30 p< 0,001 p< 0,008 p< 0,003 p= 0,07 25 20 15 10 5 0 Troponine CKMB ST - T -
SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Clé de voûte de la PEC thérapeutique Evolution des SCA ST moins favorable que celle des SCA ST + = SURMORTALITE - risque difficile à apprécier - défaut de prise en considération de ce risque Scores composites simples
SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score TIMI : 6 critères res simples - Age > 65 ans 1 - FRCV >3 1 (atcd familiaux, diabète, HTA, cholestérol, tabac) - Maladie coronaire connue 1 (sténose >50 %) - Aspirine < 7j 1 - Troponine + 1 - ST > 0,5 mv 1
SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score TIMI : Mortalité tte cause, IDM et revascularisation à J14 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0/1 2 3 4 5 6/7
SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score Lyonnais : Hôpital Louis Pradel - > 69 ans 1 - Sexe M 1 - Diabète 1 - ATCD coronarien 1 - Sous-décalage ST 1 - Troponine + 1 - CRP 1 + gravité clinique et/ou BNP +/- 1
SCA ST - / NSTEMI STRATIFICATION DU RISQUE Score Risque à 1 an (décès + IDM) Catégorisation du risque 0-1 4,7% Faible 2 8,7% 3 12,9% Intermédiaire 4 19,6% 5-7 36,9% Elevé
SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque faible : score 0-1 - SCA? - Repos - Aspirine 250 mg PO - Transport SAU/Cardio
SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque intermédiaire diaire/élevée : score 2 - Repos strict +++ - Défibrillateur à proximité - O2 pas systématiquement - VVP
SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque intermédiaire diaire/élevée : score 2 - Aspirine 250 mg IV - LOVENOX à dose curative/âge âge-rein 0,1 ml/10 kg ou 1 mg/kg IV
SCA ST - / NSTEMI STRATEGIE THERAPEUTIQUE Risque intermédiaire diaire/élevée : score 2 - RISORDAN 1-44 mg/h - Si douleur persistante : Morphine titration/eva - Si FC > 80/min : TENORMINE 1 mg/ min max 10 mg
SCA ST - / NSTEMI CONCLUSIONS Ne pas passer à côté d un SCA ST Si DT = SUSPECT N N 1 Pas d indication d de thrombolyse
SCA ST + / STEMI 2ème cause de mortalité en France - 120 000 IDM / an - 50 000 décès d s / an - 30% décès d s dans les 2 premières res heures MONICA Lancet 1999 ; 353 : 1547-57 57 Médicalisation précoce - Prévention des arythmies ventriculaires - Stratégie de reperfusion corrélation réouverture r artère re occluse / FEVG/ mortalité 30 jours GUSTO NEJM 1993 ; 329 : 1615-22
SCA ST + / STEMI
SCA ST - / NSTEMI CLINIQUE DT + ou typique 20 min Résistante à la TNT (pas de soulagement ou incomplet) FRCV Heure de débutd +++
SCA ST + / STEMI ECG 17 dérivations d systématique
SCA ST + / STEMI BIOLOGIE Aucun intérêt diagnostique Perte de temps
STRATEGIE THERAPEUTIQUE Stratégie de reperfusion Thrombolyse ou angioplastie? Traitements associés O2 Dérivés s nitrés Aspirine Morphine HNF ou HBPM? Anti GP IIb IIIa Bêtabloquants Clopidogrel SCA ST + / STEMI
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Prehospital thrombolysis, metanalysis of randomized studies 60 min 200 150 Prehospital thrombolysis Inhospital thrombolysis EMIP MITI Prehospital better Prehospital worse 100 GREAT 50 Schofer 0 Time to treatment Total : Castaigne RRR 17%; p=0.03 Odds Ratio and 95% CI N Engl J Med 1993;329:383-9 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
Vies sauvées 80 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION 60 40 Réduction absolue de mortalité pour 1000 patients traités 20 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24H00 Délai thrombolyse - début de l infarctus
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION 8 6 % rt-pa LES NOUVEAUX THROMBOLYTIQUES reteplase tenecteplase lanoteplase 4 2 0 GUSTO III N Engl J Med 1997;337:1118-23 ASSENT II Lancet 1999;354:716-22 InTIME II ACC 1999
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Alteplase 90 Reteplase Deux bolus de dose fixe à 30 minutes d intervalle Tenecteplase Un bolus adapté au poids Lanoteplase Un bolus adapté au poids
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Avant et après s!
8% 6% rt-p A P=0.37 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Angioplastie ou thrombolyse? AP P=0.13 GUSTO IIb 4% 2% 0% Décès N Engl J Med 1997;336:1621-8 Récidives d infarctus
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Les résultats r décevants d des registres MITI 1996 Danchin 1999 NRMI-2 1998 29 000 patients Délai de traitement Thrombolyse Angioplastie 2 h25 3 h36 8% 6% 4% 2% 0% Décès rt-pa p=ns Angioplastie Récidives d infarctus
Segment ST symptomes <6 H00, Aspirine et héparine Randomisation centralisée SCA ST + / STEMI SAMU Angioplastie primaire as usual Thrombolyse préhospitalière alteplase
SCA ST + / STEMI Analyse des délaisd End of Tt Thrombolyse préhospitalière Angioplastie primaire 59 78 130 60 77 150 220 215 190 médiane (min)
Lancet 2002 SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Décès, récidives r d infarctus d et AVC Primary PCI Prehospital thrombolysis Log rank : p = 0.27 0.50-0 5 10 15 20 25 30 Days 0.75-1.00-0.95-0.90-
SCA ST + / STEMI STRATEGIE DE REPERFUSION Influence du délai d et de la stratégie sur la mortalité % 30 days Pre-hosp. Lysis PCI 8 6 P=0.06 5,7 5,9 4 3,7 2 2,2 0 <2h > 2h Circulation 2003 Circulation 2003
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST- elevation Myorcardial Infarction April 2005 STEMI DELAI 3 H DELAI > 3 H CI FIBRINOLYSE? CATH LAB < 60 MIN? NON NON OUI OUI FIBRINOLYSE PRE-HOSPITALIERE ANGIOPLASTIE PRIMAIRE
SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES O2 - SpO2 < 90% (I) - Tous les patients dans les 6 premières res heures (IIa) Guidelines ACC/AHA 2005
SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES Dérivés s nitrés - Contrôle HTA (I) - OAP cardiogénique (I) - CI PAS < 90mmHg, BK < 50, TK > 100 Suspicion VD, phosphodiestérases (III) Guidelines ACC/AHA 2005
Morphine - Titration (I) SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES Guidelines ACC/AHA 2005
SCA ST + / STEMI Aspirine TRAITEMENTS ASSOCIES - 162-325 mg IV (I) Guidelines ACC/AHA 2005
Bêtabloquants IV SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES - Tous les patients en l absence l de CI, surtout si tachycarde ou hypertendu (I) - Aténolol 1mg/min, 10 mg max Guidelines ACC/AHA 2005
HNF / HBPM? SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES ASSENT 3 % 30d 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 P=0.008 13,8 17 P=0.25 5,4 6 P<0.001 Composite Death Reinfarction ICH 2,7 4,2 Enoxaparin UFH 0,9 0,9
HNF / HBPM? SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES 8 6 4 2 % 30d P=0.15 7,2 5,5 P=0.03 3,5 5,9 P=0.03 2,9 1,3 P=0.05 2,2 0,9 Enoxaparin UFH P=0.16 4 2,8 0 ASSENT 3 plus Death Reinfarction inhospital Stroke ICH Major bleeds
Héparine (I) SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES - < 75A Enoxaparin 0,1ml/10 kg IV - 75A HNF bolus 60ui/kg (max 4000ui) PSE 12ui/kg/h (max 100ui/h)
Anti GP IIb IIIa TRAITEMENTS ASSOCIES - raisonnable de démarrer d un traitement par abciximab REOPRO si angioplastie primaire (IIa) - (Eptifribatide INTEGRILIN en double bolus) SCA ST + / STEMI Guidelines ACC/AHA 2005
SCA ST + / STEMI TRAITEMENTS ASSOCIES Clopidogrel PLAVIX - Etude CLARITY NEJM 2005 ; 352 : 1179-89 - Dose de charge : 4 cp - Réduction des réocclusions coronaires ( - Non significatif sur la mortalité - Pas surcoût t hémorragiqueh - Coronarographie entre 2-82 8 jours (médiane H + 84) coronaires (15% versus 21,7%)