Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE
Définition L incontinence urinaire est définie par l International Continence Society comme : «toute perte involontaire d urine dont se plaint le patient» A.N.A.E.S. 2003
Plan EPIDEMIOLOGIE BASES ANATOMIQUES et PHYSIO- PATHOLOGIQUES BILAN et DIAGNOSTIC PRISE en CHARGE MEDICALE
Épidémiologie Prévalence difficile à évaluer 13% à 48% Augmente avec l âge 10% entre 70 et 75 ans 25% chez les + de 80 ans Favorisée par l hospitalisation 14% avant l hospitalisation 33,5% pendant l hospitalisation
Épidémiologie Touche préférentiellement les femmes les sujets en institution (50-70%) les patients dépendants les déments (90% des déments sévères) Pathologie sous-évaluée 60% non diagnostiquée Majore le risque d institutionnalisation POURTANT
Épidémiologie Médicaments Rééducation 50% Bons résultats
Anatomo-physiologie LES ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA CONTINENCE Détrusor Sphincter strié Trigone Col vésical Urètre
Anatomo-physiologie
Anatomo-physiologie 1 - muqueuse et sous muqueuse de la vessie et de l urètre 2 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie 3 - couche muscul. circulaire moyenne de la vessie 4 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie 5 - couche muscul. longitudinale interne de l urètre 6 - couche muscul. longitudinale externe de l urètre 7 - plexus vasculaire sous-muqueux 8 tissus collagéno-élastique
Anatomo-physiologie Sphincter strié
Anatomo-physiologie Centres orthosympathiques D11- L2. N. Hypogastrique Centres parasympathiques S2- S4. N. pelviens Centre somatique S2-S4. N. Pudendal
Anatomo-physiologie
Anatomo-physiologie
Anatomo-physiologie
Rôle du vieillissement Modifications anatomiques Perturbations hormonales Anomalie fonctionnelles /
Rôle du vieillissement (1) Modifications anatomiques vésicales Inflammation chronique de la muqueuse Diminution des fibres d élastine => la vessie se remplit moins bien et se vide mal Perturbations hormonales/ plancher pelvien Favorise les altérations musculo-aponévrotiques Perte d élasticité (urètre, sphincter ) Diminution des P sphinctériennes Raccourcissement de l urètre fonctionnel
Rôle du vieillissement (2) 3 Théories Défaut de transmission (Th. De Enhorning) Th. de Lancey : hamac musculo-aponévrotique et hypermobilité de l urètre Th. de Beck plicature écrasement de l urètre
Rôle du vieillissement (3) Anomalie fonctionnelles Prédominance du para-sympathique «évacuateur» Diminution du rôle inhibiteur des centres supérieurs Contractions lors de la phase de remplissage Besoin précoce + fuites Capacité vésicale fonctionnelle diminuée
Rôle du vieillissement (4) MAIS AUSSI Augmentation des urines émises pendant la nuit Poly-pathologie Iatrogénie Ralentissement psychomoteur + environnement
Diagnostic clinique Repose sur la clinique Interrogatoire Caractériser l incontinence ancienneté, horaire, facteurs déclenchants besoin, abondance Signes associés Liste des médicaments
Diagnostic clinique Analyse du catalogue mictionnel
Diagnostic clinique Examen général Statique rachidienne Obésité Sangle abdomino-pelvienne Examen uro-gynécologique Trophicité Prolapsus TV + Examen au spéculum
Diagnostic clinique Manœuvre de Bonney Double manœuvre périnéale
Diagnostic clinique Examen uro-neurologique Sensibilité TR + Testing des releveurs, anticipation contraction abdominale Réflexes anal, bulbo-caverneux et clitoridoanal Mais aussi Déficiences physiques et cognitives «Sévérité ressentie»
Diagnostic clinique Résidu post mictionnel R 100-150 ml R 20% du volume mictionnel Test de remplissage vésical
Diagnostic biologique Bilan biologique Bandelette urinaire Glycémie Calcémie (polyurie)
Diagnostic urodynamique Bilan urodynamique seulement si 1. Échec du traitement empirique 2. Nécessité d utiliser des médicaments avec effets 2aires 3. Avant chirurgie pour incontinence d effort
Diagnostic urodynamique Débimétrie (D > 15 ml / s) Cystomanométrie Sphinctérométrie (P > 80 cm d eau) + EMG
Diagnostic urodynamique
Diagnostic urodynamique
Diagnostic urodynamique
Éliminer les I.U. transitoires Infections urinaires Fécalome Confusion Causes Iatrogènes Favorisent les fuites Favorisent la rétention avec mictions par regorgement
Principales forme d incontinence Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne Incontinence mixte Incontinence par regorgement
Instabilité vésicale Contract vésicales en phase de remplissage Caractérisée par : Un besoin impérieux Des fuites abondantes Survenant nuit et jour Causes Urologiques : inflam. Chronique de la vessie, infect, tumeurs, lithiases, fécalome Neurologiques : s. frontal, démence, parkinson
Instabilité vésicale Normal
Insuffisance sphinctérienne F. de retenues sont < au F. évacuatrice Caractérisée par : Des fuites peu abondantes Survenant à l effort Rarement nocturne Causes Troubles de la statique pelvienne Lésions sphinctériennes Lésions radiculo-médullaires
Incontinences mixtes Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne
Mictions par regorgement F. évacuatrice sont < au F. de retenues Caractérisée par : Dysurie ou absence de besoin Survenant à l effort Diurne et nocturne Causes Obstacle urétral Atonie du détrusor
Mictions par regorgement Normal
Fausses incontinence Incontinences «situationnelles» Incapacités locomotrices Tr. Visuels Barrières architecturales Iatrogènes
Aide au Diagnostic évacuation INCONTINENCE oui traitement fécalome TR Labstix positif ECBU négatif globe négatif suspicion pas de suspicion Résidu > 400 ml sondage I. par regorgement Résidu < 400 ml interrogatoire B. impérieux Fuites à l effort non oui I. fonctionnelle Instabilité Vessie instable BUD Vessie stable I. mixte I. d effort
Traitement Médicamenteux Rééducatif Chirurgical
Traitements médicamenteux Instabilité vésicale But : empêcher la vessie de se contracter Anticholinergiques : Probanthine* Antispasmodiques Spasfon*, Spasmine*, Buscopan*, Urispas* Anticholinergiques + Antispasmodiques
Anticholinergiques
Traitements médicamenteux Instabilité vésicale Anticholinergiques + Antispasmodiques 1. Oxybutinine 2,5 mg : Ditropan*, Driptane*, Ditropan* LP, Oros* LP, transdermiques 2. Toltérodine 1 et 2 mg : Détrusitol* LI et LP + TD Chlorure de Trospium : Ceris* (1cp x 2 / J) 3. Darifénacine et Solifénacine : Vésicare*
Traitements médicamenteux Instabilité vésicale Antidépresseurs : ACH+sympathicomimétique Amitriptiline Doxepine (IMAO) Imipramine Inhibiteurs calciques? (Vérapamil ) AINS? Sérotoninergiques? Toxine botulique : rétention?
Traitements médicamenteux Insuffisance sphinctérienne Alpha-stimulants : vaso-constricteurs Favorisent la fermeture du col vésical et augmentent le tonus uréthral : Ephédrine Dénoral*,Rinurel*, Rinutan* => Efficacité discutée Gutron* Oestrogènes : par voie générale ou locale = > action sur la fibre musculaire lisse sur les alpha-récepteurs sur la muqueuse uréthro-trigonale IRS-Noradré. : Duloxetine* => Prometteur
Traitements médicamenteux Mictions par regorgement Alpha-bloquants (niveau de preuve??) Xatral* Uro-alpha*, Mécir*, Non spécifiques : Sermion*, Vasobral* Anti-spastiques Dantrium* Liorésal* Toxine botulique Sondages itératifs (auto-sondage ou hétéro-sondage) 5-6 fois/j
Traitement médicamenteux D utilisation difficile chez le SA Traitement de l instabilité vésicale Anticholinergiques (effets muscariniques) Glaucome, confusions, syndrome sec, toux, constipation Tricycliques, inhibiteurs calciques Hypotensions orthostatiques
Traitement médicamenteux Traitement de l insuffisance sphinctérienne Vaso-constricteurs I. coronnarienne Diabète HTA Oestrogènes Traitement des mictions par regorgement Vaso-dilatateurs : Hypotension orthostatiques Anti-spastiques : somnolences, confusion
Rééducation vésico-sphinctérienne 1. Techniques actives Kinésithérapie périnéale Méthode de Kegel «pipi-stop» Biofeedback 2. Techniques passives 3. Méthodes comportementales Possible et efficace avec quelques adaptations
Biofeedback Capteur manométrique : peu sensible
Biofeedback Capteur myoélectrique : peu sensible Capteur manométrique : peu sensible
Rééducation vésico-sphinctérienne 1. Techniques actives 2. Techniques passives Electrostimulation fonctionnelle 10 Hertz «instabilité» 50-200 Hertz incontinence d effort Associations des 2 techniques A/P
Électrostimulation
Électrostimulation
Électrostimulation
Rééducation 3. Rééducation comportementale Catalogue mictionnel Mictions programmées Surtout si instabilité
Une bonne hygiène de vie Boire suffisamment mais Diminuer café, thé Éviter l alcool et le tabac Réduire les boissons en fin d après-midi, Supprimer la tisane du soir Lutter contre la constipation Traiter les infections urinaires Supprimer les mictions abusives Faire de l exercice : marche, gymnastique
96 ECR + 3 Σ
Efficacité de la Rééducation Résultats parfois supérieurs à ceux des médicaments - Behavioral vs drug treatment for urgent urinary incontinence in older women. Burgio et al. JAMA,1998 - Effect of behavioral training with and without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. Goode et al. JAMA, 2003 Pour le patient : temps, énergie, disponibilité, motivation Nécessité d un matériel précis et de qualité Choix d un praticien entraîné et motivé
Efficacité de la Rééducation Le renforcement des muscles est le traitement de référence : La stimulation est moins efficace que le renforcement musculaire Le biofeedback isolé est moins efficace que le renforcement musculaire Débuter la rééducation avec un kiné est + efficace L auto rééducation à domicile joue un rôle important L association de plusieurs techniques améliore les résultats
Proposition de prise en charge Dans la communauté Rééducation vésico-sphinctérienne + médicaments Rééducation comportementale Hygiène de vie
Proposition de prise en charge En maison de retraite (EHPAD) Rééducation comportementale Programmes ciblés «incitation à se rendre aux toilettes» Réautonomisation pour les nouveaux résidents Adaptation de l environnement
Stratégies de prise en charge INCONTINENCE Instabilité vésicale Incontinence D effort Incontinence mixte Mictions par regorgement Médicaments : Anti-cholinergiques Rééducation ESF : 10 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. Comportement. Rééducation ESF : 50-200 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. comportement. Médicaments Alpha-stimulants Chirurgie Médicaments : Anti-cholinergiques + Chirurgie + Rééducation Médicaments : Alpha-bloquants Chirurgie ou Sondages intermittents
Moyens palliatifs et IU Couches Choix selon Morphotype Sévérité de l incontinence Niveau de dépendance Tenir compte de la nycturie Étuis péniens Risque d infections urinaires Sondes urinaires??? 4 changes / jours
Sonde urinaire : indications
Sonde urinaire : risque C est le traitement de la rétention non de l incontinence Elle est à l origine d une colonisation bactérienne biofilm Pas de signes cliniques Bactériurie <10 3 germes, leucocyturie sans valeur à respecter Elle peut être à l origine d une infection urinaire à traiter + changement de sonde après 48H d AB
Sonde urinaire : précautions Matériel Système de drainage Sondage Vidange du sac de récolte d urine Soins au cathéter urinaire PVC ou Latex < 1 sem, Latex silicone ou Latex hydrogel< à 3 sem, Silicone et Silicone hydrogel = 5 sem. Système clos ; petit diamètre de sonde ; sonde courte chez les femmes Sac de récolte toujours en dessous du niveau de la vessie. Conditions de pose stériles. Gants stériles. Utiliser des gants non stériles. Lavage des mains après avoir enlevé les gants. Soins journaliers du meat (savon) ; enlever les dépôts et incrustations ; pas de lavage vésical. Précautions
Sonde urinaire : éviter l infection Enseignement des techniques d insertion et de maintenance. Ne pratiquer un sondage que si cela est absolument indiqué. Pour le sondage : technique et équipements stériles. Fixer la sonde à la cuisse. Maintenir un drainage clos. Vider le sac de collection d urine sans contaminer le système. S assurer de l absence d obstruction au flux vésical. Se laver les mains avant et après tous les soins, même si ceux-ci n impliquent pas directement la sonde. Changer la sonde en respectant les délais.
Éviter le «fatalisme» L âge ne suffit pas à expliquer une incontinence Plusieurs causes peuvent être associées chez le sujet âgé Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique Un patient sur deux peut être amélioré sans recours à la chirurgie