Programme d ETP «diabète gestationnel» Marie Taupin, diététicienne Nadia Mrabet, professeur APA Charlotte Djakouré, diabétologue 8 av ri l 2014
Cas clinique 36 ans, BMI 26 ATCD DT2 mère G2P1 (PN 3,9 kg) Diabète gestationnel lors de la seconde grossesse traitée par diététique, insulinothérapie, activité physique Accouchement par voie basse à 38 SG (PN 3,980 kg)
Programme Cas clinique «Choisissez une carte qui représente pour vous la prise en charge nécessaire chez cette femme et son enfant» après la grossesse (photo language) Synthèse / Discussion
Quels risques chez la mère I/diabète de type 2 RR =7,43 NP2 (méta-ananlyse Bellamy, Lancet 373, 2009,revue de la littérature 0.Verier-Mine, Diab Metab 36,2010:595-616) sur risque précoce : 5-14% à 5 mois (Kitzmiller Diabetes Care 2007) prolongé : > 28 ans (cohorte O Sullivan Diabetes 1991) Comment réaliser le dépistage? dépistage précoce par une HGPO (75 g) à visite post-natale (6-8 semaines) pas de consensus pour le suivi ultérieur (GAJ/HGPO) allaitement et contraception ne justifie pas de différer dépistage
Suivi Chez quelle femme? 1- pour toutes les femmes et en particulier si: obésité diagnostique < 24 SG glycémies élevées au diagnostic insulinothérapie 2- en cas de nouvelle grossesse mais faible taux dépistage (15-50% dont 20% HGPO, 50% GAJ) Etude IMPACT: après campagne de mobilisation et en cas insulinothérapie dépistage plus fréquent (48,9% vs 33,3%). % HGPO réalisée (6,2% à 33%) A quelle fréquence? tous les ans si facteurs de risque sinon tous les 3 ans
Quels autres risques? II/ risque de récidive du diabète gestationnel 30 à 84% (méta-analyse Kim et al, Diabetes Care 30, 1314-9) facteur prédictif constant = origine ethnique non blanche (50 à 69% vs 30 à 37%) III/pathologie cardio-vasculaire x 1,7 NP2 IV/ syndrome métabolique x 2 à 5 NP2 V/ pas de sur risque de diabète de type 1 NP4
Quels risques chez enfant diabète de type 2 obésité obésité hyperglyc intra utérine génétique enfant Insulinorésistance femme enceinte Prise de poids pendant grossesse épigénétique
Quels risques chez enfant I /Intolérance ou diabète de type 2 prévalence d IGT 19,5% vs 2,5% (The diabetes in pregnancy study at the northwestern university in Chicago, Gillman MW,Pediatrics 111,2003) ) chez des indiens PIMAS, risque de DT2 X 3, BMI > 2,6 kg/m2 chez enfants (3 ans) si mère présente DT2 pendant la grossesse // grossesse antérieure sans diabète. Pas de surisque si père DT2 (Dabelea, Diabetes 2000 )
Quels risques chez enfant forte prévalence DT2 et prédiabète chez les descendants (18-27 ans) de mère ayant DG ou DT1 OR : 7,7 (DG) OR : 4 (DT1) Clausen, Diabetes Care 2008 obésité 597 DG FDR dedg DT1 controle intolérance / DT2 21 % 12 % 11 % 4% DT2 4% 0% 2% 1% surpoids 21 % syndrome métabolique 4% à 8 ans, 30% plus gros // poids attendu (The diabetes in pregnancy study at the northwestern university in Chicago) 515 enfants suivis sur 11 ans, taux de surpoids 22,8%, d obésité 8,2% (DIAGEST 2 )
Modalités de Prévention alimentation équilibrée (PNNS) activité physique régulière allaitement arrêt du tabac dépistage (diabète, HTA, dyslipidémie,) programmation des grossesses +/- éducation thérapeutique si facteur de risque ou DT2 avéré stratégies d intervention DPP (HGM +obésité), DIAGEST3, LIMIT randomised trial, programme RAD
Modalités Programme sur 3 ans (FNPEIS 2011-2012-2013) Convention CPAM Nov. 2011 Financement ETP X16 + rémunération des forfaits de 100 à 200 euros Autorisation ARS 5 ans Développé dans les 2 Charentes
Population cible Femmes ayant présenté un diabète gestationnel et qui : présentent un surpoids ou une obésité ou présentent des ATCD familiaux de diabète ou ont été insulinées pendant leur grossesse ou ont plus de 33 ans
Objectifs Objectif principal : prévenir l apparition à court terme d un DT2 chez les femmes ayant fait un DG en : harmonisant l application des recommandations de suivi dans la prise en charge par les P.S. sensibiliser les acteurs de la prise en charge de ces femmes, en mobilisant activement la famille et l entourage, et en suscitant l engagement des tutelles ; former des professionnels de santé libéraux à l ETP ; favoriser chez ces patientes une hygiène de vie adaptée et durable
Déroulement des séances Rappel : programme proposé 4 à 6 semaines après l accouchement Promotion ++ ; Orientation par sage femme, MG, gynéco ou diabétologue Diagnostic éducatif individuel par PS formés 2 demi journées éducatives de 2 séances : «Santé au féminin» ; «Alimentation» ; «Activité physique» Méthodes et outils pédagogiques interactifs
Déroulement des séances Evaluation immédiate puis à 6, 12, 24 mois
Profil des patientes incluses 2012-2013 : 68 patientes / 138 éligibles = 49% Age moyen : 33.5 ans (24-48 ans) CSP : 51.5% employés ; NC : 29% ; 0,01% art.commerçant ; 0,04% cadres, prof. inter> ; 0,06% prof. inter. ; 0,07% sans act. prof. BMI <25 : 34% ; 25-30 : 19% ; >30 : 32% ; ND : 15% ATCD fam. de DT2 : 55%
Résultats 2012 2013 Inclusions / Patientes «Eligibles» 38/46 83% 30/92 33% Diagnostic éducatif individuel 100 % 100 % Cycle complet Cycle partiel 19/38 50% 3/38 7% 11/30 37% 3/30 10%
Résultats Nombre de patientes 2012 2013 connaissent les recommandations d AP 58 % 70 % déclarant avoir une activité physique 24 % 30 % ont l intention d intensifier leur AP 42 % 43 % à 6-12 mois sont plus actives 18 évaluations 77 % 12 évaluations 0 %
Résultats Nombre de patientes 2012 2013 déclarant avoir une alim. équilibrée 61 % 60 % capables de définir l éq. alimentaire 61 % 70 % ont l intention de modifier leurs hab. 56 % 67 % ont modifié leurs hab. alimentaires 6 à 12 mois après 18 évaluations 83 % 12 évaluations 74 %
Résultats Indicateurs de suivi 2012 (n=18) 2013 (n=12) Problèmes de santé rencontrés 4/18 dont 1 type 2 1/12 dont 1 type 2 Nouvelle grossesse programmée 2 0 Contraception 12 (66%) 8 (66%) Dépistage diabète dans les 12 mois (GAJ) Evolution du poids 13 (72%) 7 (58%) 8 en phase ascendante (+ 1 à 6 kg) 5 en phase descendante (- 2 à 8 kg) 5 en phase ascendante (+ 2 à 8 kg) 5 en phase descendante (-6 kg)
Atouts Harmonisation des pratiques améliorée Satisfaction, motivation, implication des PS formés à l ETP Programmation des grossesses, suivi satisfaisant à 12 mois (glycémie à jeun ++) Changements de comportement alimentaire des femmes Satisfaction des femmes ayant bénéficié du programme
Faiblesses Professionnels de santé pas tous «touchés» par la formation Difficultés pour les femmes de mettre en oeuvre l activité physique (bien qu elles aient exprimé l intention de vouloir changer) Prise de poids pour un tiers des femmes, 2 diabètes de type 2 diagnostiqués Pas de diminution pour l instant de l incidence du diabète Assiduité moyenne aux séances, pas de mobilisation de l entourage Nécessité de tutorat pour l ETP par le RAD
Conclusion Expérimentation intéressante, nécessitant beaucoup d investissement de la part du RAD, de implication de la part PS, de la motivation de la part des patientes. Soutien indispensable pour la promotion du programme Quid du renouvellement?
Conclusion 1 Le diabète gestationnel doit être considéré comme un marqueur de risque de DT2 et de syndrome métabolique chez la mère (enfant) Le suivi doit être global, précoce et prolongé Les stratégies de prévention du DT2 sont efficaces mais il faut déterminer comment ces mesures peuvent être appliquées, alors que l enfant est là bien portant, et que la notion de risque n est pas un facteur de motivation
Conclusion 2 Expérimentation intéressante qui nécessite : l investissement du Réseau l implication de l ensemble des professionnels de santé, la motivation de la part des patientes. Un soutien indispensable des tutelles pour la promotion et visibilité du programme Une demande de renouvellement sera réalisée en juillet 2014 en cas d appel à projet sur ETP