Diarrhées aigues de l adulte (hors diarrhées immunodéprimées) (302) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pré-Requis : Flore bactérienne colique normale Examen bactériologique des selles Examen parasitologique des selles Sémiologie des diarrhées aiguës Résumé : 3 millions de malades, c'est à dire un français sur 10 consulte chaque années un médecin pour diarrhées aiguës. Il s'agit d'une diarrhée aiguë fébrile 2 fois sur 5, une diarrhée avec présence de sang 1 fois sur 100. Les diarrhées aiguës non sanglantes de durée inférieure ou égale à 3 jours ne justifient aucun examen. Elles représentent la majorité des cas. La prévention doit se développer : contrôle alimentaire et prévention des diarrhées des voyageurs. Mots-clés : Diarrhées infectieuses, diarrhées médicamenteuses, toxi-infection alimentaire, diarrhées bactériennes, diarrhées parasitaires, diarrhées des voyageurs. 1. Situations cliniques (orientation clinique pour le laboratoire) 1.1. Syndrôme dysentérique fébrile - ou DA fébrile (3 jours) 1.1.1. Bactéries invasives Salmonelles Shigelles, E.coli entéroinvasif, entéropathogène, entérohémorragique, Yersinose (Y. enterocolitica), Campylobacter jéjuni, Clamydiae trachomatis, Clostridium difficil, Aeromonas hydrophila 1.1.2. Parasites Entamoeba histolytica, Bilharziose (Schistosoma mansoni S. intercalum), Balantidium coli, Anguillulose, P. falciparum (satellite de l accès pallustre) 1.2. Diarrhée hydrique non fébrile persistante (> 3 jours) 1.2.1. Virus Rotavirus, virus norwalk, Adénovirus entériques (non recherchés). http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/5
1.2.2. Bactéries entérotoxinogènes E.coli entérotoxinogène (> 50 % des cas diarrhées voyageurs), Aeromonas hydrophila 1.2.3. Parasites Giardia lamblia ++, Trichinose 1.3. Syndrome cholériforme après voyage Vibrio chlolerae, Vibrio parahemolyticus, Vibrio el tor 1.4. DA post antibiotique Clostridium difficil, Klebsiellaoxytoca, Shigelles, Salmonelles, Klebsiella oxytoca 1.5. Toxi-infection alimentaire (>= 2 cas dans une même collectivité) Staphylocoque doré ++, Clostridium perfingens type A et C. botulinum, Bacillus cereus Salmonelles +++ 2. Les examens 2.1. L analyse bactériologique des selles Elle comporte la recherche de leucocytes altérés (diarrhée invasive) : 5 leuco/champ, n a de valeur que positive. Indication de la coproculture : syndrome dysentérique syndrome septicémique ou diarrhée aiguë sévère diarrhée aiguë sur terrain fragile ou immuno-déprimé forme traînante ou récidivante (> 3 jours) DA post-antibiotique Deux coprocultures au maximum : informations au laboratoire : indiquer au laboratoire les hypothèses diagnostiques pour que les cultures en milieu spécialisé soient effectuées (cf. situation clinique). Délai d envoi : 2 à 3 heures sur prélèvements frais +++ Délai > 3 h : conserver au frigo (au maximum 12 h à 4 C). 2.2. Analyse parasitologique des selles Selles fraîches (si possible émises au laboratoire) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/5
Un seul prélèvement suffit, mais répéter en cas de négativité. 2.3. Sérodiagnostic Campylobacter jejuni et Yersinia enterololitica Devant un syndrome dysentérique ou DA fébrile persistant uniquement 2.4. Recherches virales Les recherches virales ne sont pas faites en pratique courante (hors immunodépression - et MICI). 2.5. La recostigmoïdoscopie souple ou coloscopie courte Sans préparation, mérite d être facilement proposée avec écouvillonnage rectal et biopsie à visées histologique, bactériologique et parasitologique : indications : DA post-antibiotique Forme traînante (> 3 jours) ou récidivante Syndrome dysentérique Forme septicémique ou bactérémique 2.6. Coloscopie + iléoscopie Examen de 2ème intention si nécessaire : seulement en cas de persistance et de négativité des autres examens. 3. Conduite à tenir 3.1. Interrogatoire et examen clinique Type de DA et gravité : critères d hospitalisation Déshydratation +++ (peau, muqueuses, globe oculaire, conscience, hypota) Hypokaliémie acidose Syndrome septicémique Recherche de tare susceptible d'être décompensée (insuffisance cardiaque ou rénale) Sujets âgés 3.2. Enquête étiologique Signes extra-digestifs Voyage à l'étranger (préciser) Prise médicamenteuse ++ Cas isolé ou >= 2 cas d'une même collectivité (toxi-infection alimentaire?) Contexte épidémique ou séjour en Institution Antécédents personnels ou familiaux (MICI) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/5
Immunosuppresseurs ou dépression 3.3. En cas d hospitalisation NFS iono-sanguins, créatinémie, VS-CRP Hémocultures si T 38 5 ou hypothermie Schéma : Conduite à tenir devant une diarrhée aigue (J. Fournet) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/5
4. Traitement 4.1. Le traitement est d abord symptomatique 4.1.1. La réhydratation des formes sévères : de préférence IV est essentielle NB : Les troubles de la conscience indiquent une déshydratation souvent sévère 4.1.2. Les anti-diarrhéiques L usage des anti-diarrhéiques, tel que le lopéramide (Imodium ) est à proscrire en cas de diarrhée à germes invasifs (ex : syndrome dysentérique) en raison des risques de mégacôlon toxique ; l oxyde de lopéramide (Arestal ) est préférable. L acétorfan (Tiorfan ), antisécrétoire pur, dans les diarrhées hydriques importantes. Les smectites. 4.2. L antibiothérapie est loin d être systématique : risque de sélection de souches 4.2.1. Ses indications Terrain très fragile Sévérité des symptômes Mécanisme invasif supposé Age très jeune ou très avancé Présence d une infection systématique Epidémie de cause connue. 4.2.2. En ces cas, l antibiothérapie est probabiliste FLUOROQUINOLONES (Ciprofloxacine) adaptation éventuelle ensuite 4.3. En cas de toxi-infection alimentaire collective Déclaration obligatoire Isolement Enquête épidémiologique : o avertir la DDASS (réglementaire) o rechercher un aliment contaminant o coproculture http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/5