L analyse pharmaceutique à l hôpital : pourquoi? comment? efficience?

L analyse pharmaceutique à l hôpital : pourquoi? comment? efficience? Mehdi MEDJOUB PH Circuit du Médicament Pôle Pharmaceutique Secteur Médicament Séminaire intérégional DES de Pharmacie 2013

Analyse pharmaceutique Pourquoi? Mission fondamentale du pharmacien Art 4235-48 CSP Textes divers Vérification, sécurisation et suivi de la thérapeutique Lutte contre l iatrogénie médicamenteuse Comment? Pratiques hétérogènes SFPC Société Française de Pharmacie Clinique

Définition d une Intervention Pharmaceutique (IP) Toute proposition de modification de la thérapeutique médicamenteuse initiée par le pharmacien [1] identification, prévention, résolution des problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse. [1] Bright J.M. and Tenni P.C., The clinical services documentation (CSD) system for documenting clinical phamacists' services. Aust J Hosp Pharm, 2000. 30(1): p. 10-15. 3

SFPC / Fiche d intervention Groupe de Travail «standardisation et valorisation des activités de pharmacie clinique» de la SFPC http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/

SFPC / Classification - 2004 Problème lié à la thérapeutique Médicamenteuse Non conformité aux référentiels / contre indications Indication non traitée Sous-dosage Sur-dosage Médicament non indiqué Interaction APC, PE, AD, CI Effet indésirable Voie/administration inappropriée Traitement non reçu Monitorage à suivre Intervention Pharmaceutique Ajout Arrêt Substitution/échange Choix voie administration Suivi thérapeutique Optimisation modalités administration Adaptation posologique

SFPC / Description des problèmes

SFPC / Recommandations 2012

SFPC / Recommandations 1 / Revue de prescription Lieu : PUI (Analyse centralisée) Prescription, données minimales Réglementaire, médico économique 2 / Analyse documentée Lieu : PUI (Analyse centralisée) Prescription, données complémentaires biologie, dosage, dossier patient Réglementaire, médico économique, pharmacologique 3 / Analyse avec présence dans l Unité de Soins et suivi Lieu : US (Analyse décentralisée) Données cliniques et thérapeutiques Observation pharmaceutique complète (temps réel)

Les IP Possibles. Coversyl A adapter à fonction rénale si <60 ml/min < 30 ml / min = 2 mg 1 j / 2 10

Les IP Possibles. Augmentin A adapter à fonction rénale si <30 m/min 1 g bolus puis 500 mg / 12 h 11

Les IP Possibles. Rovamycine & Augmentin passage per os à évoquer 12

Les IP Possibles. -IP caduque si accès prescriptions biologie -IP caduque si Kaliémie dosée le jour même et correcte -IP non pertinente Suivi kaliémie (furosémide + spiramycine) Risque hypokaliémie Risque torsades de pointes 13

14

Traçabilité: Quels Intérêts? Traçabilité de l activité PC Indicateurs Valoriser l activité de PC Retour d information au Service Analyse Médico-Economique Participer à la prise en charge du patient Pharmacien = professionnel de santé Indispensable dans le circuit 15

Quelques chiffres CHRUB Capacité d'accueil totale de 1 335 lits et places d'hospitalisation Nombre de lits bénéficiant d'une analyse pharmaceutique des ordonnances : 690 / 1335 Janvier 2013 Nombre d'ordonnances complètes analysées et validées par un pharmacien : 142 966 Sur l année 2012 Taux d intervention pharmaceutique : 2% 16

Bilan général 2012 Moyenne de 167 IP / mois 250 200 150 Acceptée Non acceptée Non renseignée Nombre Bien total d'interventions Pharmaceutiques 133 223 188 125 194 235 213 167 182 157 Pas bien 250 200 150 100 92 90 100 50 50 0 17 janv.-12 févr.-12 mars-12 avr.-12 mai-12 juin-12 juil.-12 août-12 sept.-12 oct.-12 nov.-12 déc.-12 0

Type de problème 100% 90% 80% 70% 1.10. Monitorage à suivre 1.9. Traitement non reçu 1.8. Voie et/ou administration inapropriée 60% 1.7. Effet Indésirable 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 18 1.6. Interaction 1.5. Médicament non Indiqué 1.4. Surdosage 1.3. Sous-Dosage 1.2. Indication non traitée 1.1. Non conformité aux référentiels ou Contre Indication

Type d intervention 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 2.7. Adaptation Posologique 2.6. Optimisation des modalités d'administration 2.5. Suivi Thérapeutique 2.4. Choix de la voie d'administration 2.3. Substitution / Echange 2.2. Arrêt 2.1. Ajout 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 19

Devenir de l IP Taux d acceptation moyen de 83% 100% 90% 80% 70% 60% Non renseignée Non acceptée 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20

Politique de Substitution Evaluation au CHRUB > 10 000 Equivalences / an SIH ou pas SIH Autres? SIH : Système d Information Hospitalier 21

Politique de Substitution Définir une politique de substitution à l Pourquoi? Base pharma & Politique de référencement Glissement de tâche dans les US Répercussions globale sur le CDM Objectifs Bon usage & «Normalisation» des processus Standardisation des réponses 22 Comment résoudre le problème? Liste validée des Equivalences Thérapeutiques Règles de substitution Paramétrages du SIH

Politique de Substitution Dans les services de Soins (informatisés ou non) 23

Politique de Substitution Depuis la PUI 24

Limites de la classification SFPC Prescription informatisée génère d autres problèmes et interventions : enrichir les thesaurus, qqs exemples Erreur de manipulation de l'outil de prescription Durée de traitement ex : antibiotiques Problème de paramétrage Choix des unités par défaut Prescriptions conditionnelles & redondances Bug informatique LOGICIO VIGILANCE 25

Exemple 26

INTERVENTION PHARMACEUTIQUE LES PRATIQUES SONT-ELLES HOMOGENES ENTRE PRATICIENS? Etude 1 27

Introduction Déploiement au CHUB de l analyse pharmaceutique des ordonnances Absence de réelle standardisation des pratiques 28

Objectifs Principal Évaluer l homogénéité de l expertise pharmaceutique dans l analyse d ordonnances au sein d une équipe pharmaceutique Secondaire Identifier les éventuels facteurs de dispersion 29

Méthodologie (1) Étude prospective Critères d inclusion Pharmaciens Pôle pharmaceutique Secteur du médicament Internes en pharmacie hospitalière et des collectivités 30

Méthodologie (2) Prescriptions soumises à expertise pharmaceutique Sélection aléatoire par tirage au sort de 100 ordonnances réellement prescrites Base de données Act-IP SFPC 25 IP Image Pharma 75 ordonnances Répartition non connue des participants 31

Méthodologie (3) Validation pharmaceutique 5 semaines Analyse Informations patient/ordonnance Bases de données limitées Intervention pharmaceutique (IP) Unique Fiche IP Blocage 32

Critères de jugement Réalisation d une IP Blocage de l ordonnance Durée de la validation pharmaceutique 33

Résultats 20 pharmaciens inclus Durée moyenne de validation (minutes) Globale Si IP Absence d IP 5,2 ± 3,9 4 [<1-28] 5,7 ± 4 5 [<1-28] 4,9 ± 3,8 4 [<1-26] 34

% intervention Réalisation d une IP 90% 80% 70% 60% 77% 71% 50% 40% 30% 38% 47% 43% 47% 43% 43% 36% 33% 56% 50% 39% 40% 51% 55% 44% 44% 45% 20% 24% 26% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 moyenne pharmaciens 35 Concordance d intervention К moyen = 0.19

% blocage Blocage Diagramme de répartition des fréquences de blocage/pharmacien 30% 25% 27% 20% 20% 15% 16% 16% 10% 9% 9% 8% 10% 11% 13% 9% 9% 12% 10% 12% 11% 12% 11% 5% 0% 5% 5% 2% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 moyenne pharmaciens Concordance de blocage К moyen = 0.3 60 ordonnances bloquées : 23 une seule fois, 5 par la majorité 36

Confrontation/Réalité 68% 32% Non intervention Intervention 25 ordonnances avec IP Intervention : si 10 pharmaciens 37

% moyen d'intervention % moyen d'intervention Facteurs de dispersion IP 80% 80% 70% 60% 67% 70% 60% 50% 40% 30% 45% 39% 45% 43% 50% 40% 30% 45% 49% 43% 20% 20% 10% 10% 0% Global PH Assistants Internes Attachés 0% Global CM NCM Statuts des pharmaciens Localisation du poste 38

% moyen de blocage % moyen de blocage Facteurs de dispersion BLOCAGE 25% 25% 20% 22% 20% 15% 15% 10% 5% 11% 9% 11% 9% 10% 5% 11% 12% 11% 0% Global PH Assistants Internes Attachés 0% Global NCM CM Statuts des pharmaciens Localisation du poste 39

Discussion Pratiques hétérogènes : IP et blocage Détection des problèmes Jugement de la pertinence Interprétation Absence de facteurs de dispersion évident Problématique individuelle ++ 40

Conclusion Standardisation nécessaire Continuité des prestations Contractualisation interne Perspectives Poursuite du travail à posteriori Programme de formation adapté Outils d aide à la validation 41

ANALYSE PHARMACEUTIQUE DES ORDONNANCES Évaluation des pratiques dans la recherche d une standardisation au CHU de Besançon Etude 2 42

Objectif Évaluation des pratiques d analyse pharmaceutique des ordonnances au CHU de Besançon STANDARDISATION 43

Méthodologie (1) Étude prospective Critères d inclusion Participation à la première étude Séances d analyse pharmaceutique d ordonnances 44

Méthodologie (2) Ordonnances identiques à la 1 ère étude Wash out 5 mois 2 groupes Pharmaciens juniors 8 Internes Pharmaciens seniors 5 Praticiens hospitaliers 1 Assistant 1 Attaché 45

Méthodologie (3) Analyse collective Informations patient/ordonnance Bases de données Discussion IP unique Fiche IP Avis Majoritaire Avis majoritaire Pas d intervention pharmaceutique (IP) Blocage

Critères de jugement Réalisation d une IP Blocage de l ordonnance Typologie des problèmes détectés 47

% IP % ordonnances avec IP Réalisation d une IP 60% 35% 50% 40% 49% 45% 47% 30% 25% 32% 26% 33% 30% 20% 20% 15% 10% 10% 5% 0% Juniors Seniors moyenne 0% IP juniors IP seniors IP juniors + seniors Faible Concordance d intervention К = 0.24 48

% blocage % ordonnances bloquées Blocage 80% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 7,0% 8,0% 7,5% 70% 60% 50% 67% 5,0% 4,0% 3,0% 40% 30% 2,0% 1,0% 0,0% Juniors Seniors moyenne 20% 10% 0% 22% 11% Juniors Seniors Juniors + Seniors Bonne concordance de blocage К = 0.78 49

% IP Typologie des problèmes détectés 60% Typologie des problèmes : 1 : Contre-indication 50% 49% 2 : Indication non traitée 3 : Sous dosage 40% 4 : Surdosage 5 : Médicament non indiqué 6 : Interaction médicamenteuse 7 : Voie et/ou administration inappropriée 30% 20% 35% 29% 35% Juniors Seniors 10% 0% 10% 9% 2% 2% 6% 2% 7% 6% 6% 2% 1 2 3 4 5 6 7 Typologies des problèmes détectés 50

Confrontation à la réalité 25 ordonnances avec IP réelle 51

Discussion Pratiques homogènes pour les problèmes de gravité supérieure Approches différentes Internes : conventionnelle Seniors : Bon Usage +++ Travail de standardisation à réaliser Appréciation individuelle 52

Conclusion Standardisation Volumétrie Continuité des prestations Contractualisation interne Perspectives Poursuite du travail Programme de formation adapté Performance des systèmes d information 53

Analyse homogénéité IP Résumé Etude prospective Phase 1 : 100 ordonnances analysées 2 actions possibles : IP ou blocage dispensation intervention moyenne = 45% Concordance négligeable (К = 0,19) blocage = 11 % Concordance faible (К = 0,30) Phase 2 : recherche consensus IP: Concordance faible (К = 0,24) Blocage : Concordance bonne (К = 0,78) Hétérogénéité SAUF sur gravité IP différentes selon expérience (séniors / internes) 54

Communication Exercice le plus difficile Modalités à définir Absence de l interlocuteur privilégié Adaptation à l interlocuteur Pertinence de l IP (décider) Intérêt de la Formalisation Diffusion d Indicateurs Contractualisation 55

Retour d informations aux US

Retour d informations aux US 57

Contractualisation entre PUI & US 58

Contractualisation entre PUI & US 59

Contractualisation entre PUI & US 60

Contractualisation entre PUI & US 61

MERCI POUR VOTRE ATTENTION