Impact clinique de l échocardiographie de stress chez les patients valvulaires expérience du Centre Hospitalier Territorial de Nouméa, Nouvelle-Calédonie Soutenance de mémoire du DES de Cardiologie et Pathologies Vasculaires Octobre 2010 Baptiste Noël
Place de l échocardiographie de stress Indications difficiles d interventions chirurgicales ou percutanées, recherche de réserve contractile. Épreuve d effort simple préconisée par les recommandations ESC et ECC/AHA. Peu de recommandations sur l échocardiographie de stress, car peu d études. Description de l expérience du service de cardiologie du CHT de Nouméa, Nouvelle-Calédonie.
Méthodes Travail rétrospectif. 46 patients inclus consécutivement, examens réalisés entre 2007 et 2009. Interrogatoire de trois praticiens : indications d intervention (percutanée ou chirurgicale) avant et après la connaissance des résultats de l examen.
Résultats 6 1 12 27
Tableau 1 RM serré asymptomatique n = 14 RM lâche symptomatique n = 13 Total n = 27 Age (années) 44 + 10 49 + 8 47 + 10 Sexe masculin 4 (29%) 3 (23%) 7 (26%) Antécédents de commissurotomie percutanée 8 (57%) 4 (31%) 12 (44%) Etiologie rhumatismale 13 (93%) 12 (92%) 25 (93%) Etiologie : post plastie mitrale 1 (1%) 1 (1%) 2 (1%) Rythme sinusal 7 (50%) 8 (61%) 15 (55%) Fraction éjection ventriculaire gauche 63 + 4 63 + 5 63 + 4 Surface par planimétrie repos (cm²) 1,1 + 0,2 1,6 + 0,1 1,3 + 0,3 Gradient moyen trans-mitral (GMTM) repos (mmhg) 9,1 + 2,5 6,4 + 1,5 7,8 + 2,5 GM TM effort (mmhg) 28,3 + 10 18,6 + 4,6 24 + 9 Augmentation du GM TM à l effort (mmhg) 19 + 10 12,2 + 4,3 16 + 8,5 PAPs repos (mmhg) 43 + 7 39 + 6 41 + 7 PAPS effort (mmhg) 86 + 13 69 + 8 78 + 14 Augmentation PAPs à l effort (mmhg) 43 + 11 30 + 8 37 + 12 Patients atteignant PAPs>60mmHg à l effort 12 (86%) 11 (85%) 23 (85%) Fréquence cardiaque (en % FMT) 82 + 7 87 + 14 84 + 11 Dyspnée = cause d arrêt du test 12 (86%) 7 (54%) 19 (70%) Puissance atteinte (Watts) 75 + 32 68 + 16 72 + 26 Modification stratégie thérapeutique 9 (64%) 7 (54%) 16 (60%)
Rétrécissement mitral serré, patients asymptomatiques Mécanismes d adaptation Ajustement du mode de vie Diminution du débit cardiaque, augmentation des résistances pulmonaires. 86% des «asymptomatiques» ont arrêté le test pour dyspnée (puissance moyenne = 75W pour âge moyen = 44 ans) avec une PAPs passant de 42 à 84mmHg Modification de la stratégie : 64%
Rétrécissement mitral serré, patients asymptomatiques : les recommandations Indication de valvuloplastie percutanée en cas de RM serré si l épreuve d effort démasque des symptômes (ESC, 2007). Indication de VMP si RM serré asymptomatique et mauvaise tolérance à l effort ou élévation de la PAPs à l effort > 60mmHg ou une augmentation de 25mmHg de la PAPs ou une élévation du gradient moyen trans-mitral >15mmHg. (classe I, C - ACC/AHA, 2006)
RM lâche + décision d intervention (n = 7) Surface = 1,57 + 0,07 cm² Gradient moyen TM repos = 6,7 + 1,7mmHg PAPs repos = 41 + 6mmHg GMTM effort (augmentation) = 19 + 5mmHg (13 + 4) PAPs effort (augmentation) = 72 + 6mmHg (32 + 8) IM 2/4 : 3 patients IM minime : 2 patients
Rétrécissement mitral lâche, patientes symptomatiques : les recommandations Indication de VMP en cas de RM non serré et mauvaise tolérance à l effort et : élévation de la PAPs à l effort > 60mmHg ou une augmentation de 25mmHg de la PAPs ou une élévation du gradient moyen trans-mitral >15mmHg. (classe IIb, C - ACC/AHA, 2006)
Rétrécissement mitral lâche, patients symptomatiques : questions à se poser Compliance atrio-ventriculaire basse (<4ml/mmHg) Schwammenthal et al. Circulation 2000 Hyung-Kwan et al. J Am Soc Echocardiography 2008 Wod et al. BMJ 1954 Mackinnon etal. Br Heart J 1956 Selzer et al. Am J Med 1962 Maladie mitrale Lev et al. Am J Cardiol 2004 Surface corporelle
Limites Étude rétrospective Pas d étude sur le pronostic en fonction d un seuil de PAPs ou de gradient à l effort Pas d étude de la cinétique des pressions pulmonaires/gradients lors de l effort.
Ce qu apporte notre étude Une description de l activité d un centre hospitalier général. Intérêt de l échocardiographie d effort comme aide à la prise en charge : Modification des stratégies thérapeutiques Confirmation du caractère asymptomatique des patients Évaluation du retentissement de valvulopathies modérées à l effort
Critiques des recommandations (1) Valeur seuil arbitraire de la PAPs au pic de l effort (60mmHg) Absence d étude de la cinétique des gradients Basées sur des études anciennes, enregistrement les gradients après l effort. Brochet et al. JASE 2011 Une description de l activité d un centre hospitalier général.
Critiques des recommandations (2) Intérêt d étudier la cinétique des gradients à l effort RM avec retentissement hémodynamique important si: PAPs > 60 mmhg dès les premiers paliers (< 50 Watts) Hausse > 90% PAPs à 60 W (notion de PAPs relative) Brochet et al. JASE 2011 Apparition précoce d une dyspnée Tunick et al. JASE 1992
Insuffisance mitrale Recommandations : Européennes : pas de recommandations ACC/AHA : plastie mitrale si PAPs > 60mmhg à l effort chez les patients asymptomatiques (IIa, C) IM modérée, patients symptomatiques : Aucune modification thérapeutique, mais intérêt de l examen afin de disculper la valulopathie comme cause de la dyspnée.
Tableau 2 IM n =12 IA n =1 Age (années) 56 + 22 29 Sexe masculin 5 (42%) 1 Rythme sinusal (%) 10 (83%) 1 FEVG repos (%) 60 + 7 51 Surface de l orifice régurgitant repos (cm²) 21 + 9 non quantifiable Etiologies RAA 5 (50%) bicuspidie Dégénérative 3 (25%) - ischémique (8%) - Prolapsus 3 (25%) - Stade NYHA 2 8 (67%) 0 PAPs repos (mmhg) 37 + 6 48 PAPs effort (mmhg) 61 + 12 64 Augmentation PAPs (mmhg) 23 + 10 16 Dyspnée = cause d arrêt du test 4 (33%) 0 Patients atteignant PAPs>60mmHg à l effort 6 (50%) 0 Fréquence cardiaque (en % FMT) 85 + 13 89 Puissance atteinte (watts) 72 + 38 150 Modification stratégie thérapeutique 1 (8%) 0%
Insuffisance mitrale IM ischémique : Un seul patient dans l étude : pas de modification de l IM à l effort. Intérêt d une annuloplastie mitrale en cas d élévation de la SOR > 20mm² au repos ou de majoration de la SOR > 13mm² à l effort.
Insuffisance mitrale IM sévère asymptomatique : 3 patients, dont une a présenté une élévation de la PAPs=72mmhg associée à une dyspnée franche à 60W => indication de plastie (prolapsus de P2) Élévation de la PAPs > 60mmHg corrélée à une plus grande apparition des symptômes dans les 2 ans. Magne et al. Circulation 2010
Insuffisance aortique Un seul cas dans notre étude : quantification difficile et patient asymptomatique Aide à la décision de suivi sans intervention en confirmant l absence de retentissement de cette fuite aortique. La présence d une réserve contractile permet de prédire la dégradation de la FEVG chez les patients traités médicalement ou chirurgicalement. Wahi et al. Heart 2000 Recommandations : épreuve d effort simple
Tableau 3 RAC serré asymptomatique n = 1 RAC non serré symptomatiqu e n = 1 RAC en basdébit n = 4 Age (années) 23 30 49 + 8 Sexe masculin 0 1 3 (75%) Rythme sinusal 1 1 4 FEVG repos 65 65 28 + 5 Coronaropathie associée 0 0 3 (75%) Origine du RA RAA Bicuspidie dégénérescenc e Surface (équation continuité) en cm² 0,8 1,2 1,2 + 0,2 Gradient moyen trans-aortique repos (mmhg) 47 30 19 + 9 Gradient moyen trans-aortique effort (mmhg) 83 66 36 + 20 Chute tensionnelle 0 1 1 (25%) Arrêt du test pour dyspnée 0 1 - Modification stratégie thérapeutique 1 1 3 (75%)
Rétrécissement aortique Intérêt de l épreuve d effort simple ESC, 2007 Augmentation du gradient moyen > 18mmhg prédit un risque élevé d évènements cardiaques. Lancellotti et al. Circulation 2005 Deux patients présentant des symptômes discordants avec la sévérité de la valvulopathie Indication chirurgicale prise sur l échographie d effort
Rétrécissement aortique : low-flow low-gradient Recommandations européennes 2007 : IIa C en cas de réserve contractile IIb C en l absence de réserve contractile 2 patients sur 4 présentaient une franche réserve contractile modification de la stratégie thérapeutique. L existence de réserve contractile permet de préciser le risque opératoire mais non de prédire l amélioration de la FEVG en post-opératoire. Monin et al. Circulation 2003, Quere et al. Circulation 2006