PRISE EN CHARGE DE LA MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE A MEMBRANES INTACTES Date de la diffusion : Version : 2 Rédaction : Dr CHAU C Ŕ Dr GUIDICELLI B-Dr PUPPO S Validation: Pôle Gynécologie Obstétrique Reproduction CHU Marseille MENTION RESTRICTIVE : «Ce protocole de soins est proposé à titre indicatif, et ne saurait être opposable au cas où le praticien en charge du patient estimerait qu une conduite différente serait plus appropriée, dans le cas général ou dans un cas particulier» 1. OBJECTIF permettre une prise en charge homogène des patientes aider à la mise en place des moyens diagnostiques aider à la conduite thérapeutique 2. PROTOCOLE DIAGNOSTIC : Modifications cervicales + CU FACTEURS CLINIQUES DE MAUVAIS PRONOSTIC : métrorragie, RPM, infection materno-fœtale, grossesse multiple, ATCD d accouchement prématuré. FACTEURS UTILES A L EVALUATION PRONOSTIQUE : en fonction des habitudes, on choisira entre : TV prédiction médiocre (en dehors des situations extrêmes) ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE (vessie vide) : +++ (voir fiche technique n 1) Mesure de la longueur cervicale (1) seuil à 25mm. Présence d une protrusion des membranes ou non. FIBRONECTINE FŒTALE dans les sécrétions cervico-vaginales Technique peu répandue. PRISE EN CHARGE INITIALE TRANSFERT MATERNO-FŒTAL : cf protocole de transfert Cellule de régulation au centre 15 : de 9h à 21h tous les jours (tel : 0491499191). CORTICOTHERAPIE ANTENATALE : entre 24SA - 34SA Bétaméthasone-CELESTENE CHRONODOSE amp 6mg 2 amp soit 12 mg IM à renouveler à 24 heures d intervalle PROT-OBS N 3 MAP V2 1/5
1 seule cure préconisée. Seule CI formelle: syndrome infectieux clinique sévère. Adaptation équilibre glycémique chez les patientes diabétiques. TOCOLYSE : Avant 34 à 36 SA (selon le type de soin) But = retarder l accouchement de 48h, permettant la maturation fœtale par corticothérapie et un éventuel transfert materno-fœtal. L Efficacité des tocolytiques est identique. Seuls les effets secondaires diffèrent selon le traitement et le contexte. En l absence de contractions utérines, arrête de la tocolyse au bout de 48h00 (en dehors de l Atosiban qui pourra être arrêté à la fin de chaque poche.) BILAN ETIOLOGIQUE : bilan infectieux, échographie obstétricale. TOCOLYSE EN FONCTION DU TYPE DE GROSSESSE ET DU CONTEXTE MATERNEL DANS LES CAS DE MENACE D ACCOUCHEMENT PREMATURE A MEMBRANES INTACTES CAS N 1 : GROSSESSE MONO FŒTALE, SANS ANTECEDENT CARDIOVASCULAIRE, NI DIABETE, ET TRANSFERT MEDICALISE ANTICALCIQUES Nifédipine-ADALATE per os : (nb : jamais en sublingual) (le mieux validé dans la littérature) Dose d attaque : Adalate cp10mg : 1cp/ 15 min jusqu à CU=0 4 cps max, Dose d entretien à débuter 4 à 6 h après : Adalate lp 20mg : 1cp x 3 / 24h Nicardipine-LOXEN IV : 5 amp à 10 mg dans 500ml de G5% : débuter à 25ml/h. Dose maximale 45cc/h. 2 MIMETIQUES Salbutamol-SALBUMOL FORT IV : 1 amp 5mg dans 500ml de G5% : Débuter à 20ml/h, augmenter par pallier de 5ml/h, adapter en fonction des CU et de la fréquence cardiaque maternelle. Surveillance ECG, kaliémie. En cas d échec ou de mauvaise tolérance maternelle : voir cas n 2. PROT-OBS N 3 MAP V2 2/5
CAS N 2 : GROSSESSE MULTIPLE, METRORRAGIE, HYDRAMNIOS, CONTRE INDICATION AU CAS N 1, ECHEC OU MAUVAISE TOLERANCE CAS N 1, OU TRANSFERT NON MEDICALISE ANTAGONISTE DE L OCYTOCINE Atosiban- TRACTOCILE IV 1 La durée moyenne de traitement est de 20 heures (si efficace). 2 A la fin de chaque poche, faire un monitoring avec arrêt du traitement si pas de contraction (sauf grossesse multiple) 3 Le traitement peut être prolongé à la dose d entretien 48h au maximum SURVEILLANCE Echo du col à la fin de la tocolyse en moyenne à 48 h00. Si col stable et absence de facteurs de risque : contrôle à J4 (cf protocole de retransfert de MAP) En cas de nouvel épisode de CU nécessitant une tocolyse, et en l absence de contre-indications, choisir une tocolyse par Anticalciques ou 2 mimétiques (cf protocole MAP). PAS D INTERET DEMONTRE pour : Antibiothérapie prophylactique Cerclage à chaud. 3. DOCUMENTS DE REFERENCE PROT-OBS N 3 MAP V2 3/5
J Gynecol Obstet et Biol Reprod 2002 ; 31:5S7-2S1128 : CNGOF : Recommandations pour la pratique clinique : la menace d accouchement prématuré à membranes intactes. Cochrane database Syst Rev 2002 ;2 :CD002255 : Calcium Channel blockers for inhibiting preterm labor. King JF & coll. Obstet Gynecol 2002;99:518-9 : Tocolysis with Nifedipine or betaadrenergic agonists : a meta-analysis. Tsatsaris V & coll. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1173-83 : An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the treatment of preterm labor : a randomized double blind placebo controlled trial with tocolytic rescue. Romero R & coll. 4. GLOSSAIRE Néant 5. DIFFUSION Aux maternités des établissements adhérents au réseau Périnat-Sud, Aux sages femmes régulatrices Aux équipes SAMU et SMUR PROT-OBS N 3 MAP V2 4/5
Fiche technique n 1 : MESURE DE LA LONGUEUR DU COL PAR ECHOGRAPHIE 1) Voie Vaginale 2) Vessie vide +++ 3) Appliquer la sonde sur le col jusqu à le visualiser, puis retirer doucement la sonde jusqu à ce que l image devienne floue. Ré appliquer ensuite délicatement la sonde sur le col jusqu à ce que l image réapparaisse clairement, de manière à exercer un minimum de pression sur la lèvre antérieure. Puis balayer l espace latéralement, de droite à gauche, de manière à visualiser le canal cervical (hypo ou hypereéchogène). 4) Critères de bonne mesure : visualisation de l OI et de l OE ; et épaisseurs égales des lèvres antérieures et postérieures du col. 5) Mesure de la longueur cervicale = entre OI et OE fermés. 6) Indiquer s il existe une protrusion des membranes ou procidence conoïde. Exemples : COL NORMAL COL COURT + PROTRUSION PROT-OBS N 3 MAP V2 5/5