d adhésion Un mandat de prélèvement SEPA



Documents pareils
d adhésion Un mandat de prélèvement SEPA

d adhésion Dossier Vous trouverez dans ce dossier à imprimer : 3 étapes pour adhérer :

Offre MMJ - Ouverture

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

Bulletin individuel d adhésion

Je joins à mon envoi :

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

Forfait journalier hospitalier dans les établissements de santé (2) Illimité Illimité Illimité. Monture + 2 verres simples (4)

Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Pacsé(e)*

REGLEMENT INTERIEUR TITRE I OBJET DU REGLEMENT L ADHESION

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

document non contractuel - Juin réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle

avocat architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pharmacien infirmier kinésithérapeute étudiant avocat AMPLI-FAMILLE

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

infirmier kinésithérapeute AMPLI-INDEMNITÉS JOURNALIÈRES TNS avocat La protection de votre revenu, à la carte

DEMANDE D ADHÉSION 2015 MON ASSURANCE SANTÉ TNS

Je joins à mon envoi :

architecte expert médecin chirurgien dentiste vétérinaire pha hérapeute 3,40% AMPLI-GRAIN 9 La croissance garantie de votre épargne comp

NOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).

MAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél :

Je joins à mon envoi :

Votre contrat santé IRP AUTO Livret salariés

Adhérer au régime conventionnel frais de santé du Bois et activités connexes. OCIANE vous guide

Bulletin d Adhésion. c : 91 m : 10 j : 72 n : 0. La complémentaire santé éthique

CONTRAT INDIVIDUEL FRAIS DE SANTÉ souscrit auprès de Klesia Mutuelle

Je joins à mon envoi :

document non contractuel - mai réalisation : mgefi vos démarches Sécu Mutuelle

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

COMPRENDRE LES MODALITES PRATIQUES DES VERSEMENTS

Renseignements relatifs aux représentants

OCTOBRE 2014 REGLEMENT MUTUALISTE

DOSSIER DE SOUSCRIPTION OFI PREMIUM RETRAITE

REGLEMENT MUTUALISTE Groupe des Mutuelles Indépendantes. (Validé par l Assemblée Générale du 14 juin 2010) Version

infirmier kinésithérapeute avocat artisan commerçant

CFP & Associés 11, rue de Solférino, Boulogne Billancourt Tél : contact@cfp-associes.fr

le guide pratique santé

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Contrat de Souscription : CA Certificat + Conditions Générales d Utilisation Annexe 2 : Guide de souscription

Bulletin d adhésion MMJ-RÉFÉRENCE

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

Règlement intérieur MFH En vigueur au 1 er mai 2014

Bénéficiez de votre protection sociale, même après votre départ du Groupe Veolia Environnement

Allianz Life Luxembourg

Dans le cas contraire, l ouverture de votre compte ne pourra être finalisée.

Mutuelle Carcept Prev Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité RNM

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

on s engage avec les mêmes valeurs Mutuelle Référencée Ministère De la Défense vie de couple, enfant, reconversion, retraite

RÈGLEMENT MUTUALISTE GÉNÉRAL

Une fois complet, votre dossier est à adresser à :

DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINT JOSEPH

on assurance anté globale

Votre dossier d adhésion commun ASFE-CFE Vous avez besoin d aide pour compléter votre dossier d adhésion? Contactez-nous au +33 (0)

Votre contrat Prévoyance / Dépendance Entreprise

CROIX-ROUGE FRANÇAISE Hôpital d'enfants Margency. 18, rue Roger Salengro Tél MARGENCY Fax

Couverture Maladie Universelle

En 6 Choisis ton thème

monabanq. invente le 1 er Compte courant tout compris et en illimité pour 6 /mois (1)

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE

Les démarches après un décès

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

GARANTIES INDIVIDUELLES SALARIES & ANCIENS SALARIES

Demande de Prêt «Aide au Logement Remboursable (ALR) - Acquisition / Construction»

Inaptitude, invalidité, handicap et pénibilité : vos droits

D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

NOTICES D INFORMATION

DOSSIER D INSCRIPTION

AIDES SOCIALES 2015 Cocher la case correspondante à l aide concernée

Préparez-vous à changer d avis sur la banque.

MUTUELLE DE NATIXIS. l adhésion du salarié au régime est obligatoire, comme par le passé, celle de ses ayants-droit éventuels est facultative ;

28/05/2015. Le bulletin d adhésion définit les éventuelles conditions particulières applicables aux engagements souscrits.

Vos contacts GUIDE DE L EMPLOYEUR. Régime d assurance complémentaire Santé

MODIFICATIONS STATUTAIRES VOTEES EN ASSEMBLEE GENERALE MIP DES 31 MAI ET

COIFFEURS NON SALARIÉS

TABLEAU DE GARANTIES PAR FORMULE ACS COULEURS MUTUELLES

CONDITIONS GÉNÉRALES ATOUPRI OBJET DU CONTRAT ADHÉSION AU CONTRAT CONDITIONS D ADHÉSION FORMALITÉS D ADHÉSION PRISE D EFFET DE L ADHÉSION

MUTUELLE DE PREVOYANCE DES SALARIES M. P. S. REGLEMENT MUTUALISTE

Cession de ligne. Carrément vous. Carrément vous. sfr.fr. Mode d emploi et. Pièces justificatives demandées. Pour un particulier :

étudiants et jeunes en formation

LE PRÊT Nouvel Équipement

DEMANDE D ADHÉSION réalisée en face à face vente à distance

Demande de Prêt Habitat Bonifié

REGLEMENT MUTUALISTE TITRE I GENERALITES TITRE II OBLIGATIONS DES ADHERENTS ENVERS LA MUTUELLE

Quelles sont les informations obligatoirement présentes sur le mandat?

Gérer son patrimoine Demande d ouverture de comptes

SPÉCIMEN. Couverture Maladie Universelle. Protection de base. Nous sommes là pour vous aider

santé Nos expertises au service des salariés et des entreprises LE GUIDE PRATIQUE SANTÉ

RÈGLEMENT MUTUALISTE SANTÉ

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

REGLEMENT MUTUALISTE DE LA MUTUELLE D ARGENSON ET DES FONCTIONNAIRES DE L ENSEIGNEMENT PUBLIC (Article 4 des Statuts) TITRE I

magarantie Hospitalière REGLEMENT MUTUALISTE GENERAL OPERATIONS INDIVIDUELLES Règlement mutualiste

Guide de l employeur. Pour identifier rapidement : Les garanties de votre régime Vos obligations d employeur La gestion de votre contrat Vos contacts

Les guides pratiques de la MNT

REGLEMENT MUTUALISTE. Règles Générales

Guide pratique assurance complémentaire Frais de Santé APPN OPTION 3

BTS ASSISTANT DE GESTION PME À RÉFÉRENTIEL EUROPÉEN

Compte Titres Cardif Plan d'épargne en Actions Cardif Livret Cardif

Transcription:

Dossier Notre devis vous a convaincu? Pour adhérer à la MGC, rien de plus simple! > Suivez le guide! Vous trouverez dans ce PDF à imprimer : Un bulletin sur 2 pages en 2 exemplaires (exemplaire 2 à conserver) Bulletin Bulletin Un mandat de prélèvement SEPA permettant la mise en place du prélèvement automatique de votre cotisation mensuelle sur votre compte bancaire. Un modèle de lettre de démission à envoyer à votre assureur santé actuel si vous êtes déjà couvert. Lettre de démission 3 étapes pour adhérer : Adressez votre dossier complet à : Mutuelle MGC Service devis & adhésions 2 & 4 pl. de l Abbé Hénocque 75637 Paris Cedex 13 Besoin d un conseil? 0 805 02 06 75 (gratuit depuis un fi xe) du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00. l Assurance Maladie Attestation de droits à l assurance maladie 1 Choisissez votre formule santé (La formule souscrite est la même pour toute la famille). 2 Complétez votre bulletin En n omettant aucune information (nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité sociale des personnes à couvrir, adresse, formule...). Datez et signez. 3 Retournez : > Votre bulletin complété et signé. > Une photocopie de l attestation PAPIER des droits à la caisse d assurance maladie pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation CPR, attestation MGEN ). > Une photocopie de la pièce d identité de l adhérent principal (carte nationale d identité, passeport). > Le mandat de prélèvement SEPA complété et signé pour le prélèvement des cotisations (le prélèvement sur livret A n est pas possible). À fournir UNIQUEMENT si vous n êtes pas cheminot. > Un relevé d identité bancaire. > Un certifi cat de radiation de votre ancienne mutuelle, le cas échéant. Attention! Votre adhésion n est possible que si votre dossier est complété et accompagné de toutes les pièces demandées. S il est incomplet, votre adhésion ne sera pas enregistrée. Ne nous envoyez pas la photocopie de votre carte Vitale ou de l attestation tiers payant CMU, mais celle de l attestation PAPIER de la caisse d assurance maladie dont vous dépendez (CPAM, CPR, MGEN ). Ce document est indispensable à votre adhésion : demandez-le à votre caisse. Vous pouvez peut-être l imprimer depuis le site de votre caisse d assurance maladie, ou à partir d une borne de votre centre d assurance maladie.

Bulletin Espace réservé à la MGC Agent administratif :... Réf. du masque :... Conformité au masque :... Oui Non Complétude du dossier :... Oui Non Devis conforme(s) au dossier :... Oui Non Exemplaire à retourner P. 1 / 2 Vous (adhérent principal) À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) M. Mme Avez-vous déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de naissance :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Situation familiale actuelle : célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf / veuve Si vous êtes cheminot(e), indiquez votre N de matricule : et précisez : agent cadre permanent départ volontaire retraité(e) congé parental agent contractuel autre... Coordonnées À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) N d appartement, Escalier, Couloir, Étage (rayer les mentions inutiles) : Entrée, Tour, Immeuble, Bâtiment, Résidence (rayer les mentions inutiles) :... N : Libellé de la voie :... Lieu-dit :... Code postal : Ville :... Coordonnées N de téléphone fi xe : N de téléphone mobile : E-mail :... @... Conjoint (à remplir uniquement si vous demandez son inscription à la MGC) M. Mme A-t-il/elle déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de naissance :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Si il/elle est cheminot(e), indiquez son N de matricule : et précisez : agent cadre permanent départ volontaire retraité(e) congé parental agent contractuel autre... Enfants à charge (à remplir uniquement si vous demandez leur inscription à la MGC, du plus âgé au plus jeune) NOM PRÉNOM NÉ(E) LE N SÉCURITÉ SOCIALE DE RATTACHEMENT RÉGIME (1) SEXE (1) (1) Choisir et entourer - CP : Caisse de Prévoyance SNCF / AR : Autres Régimes (CPAM, MSA ) - F : Femme / H : Homme. Si vous demandez l inscription de plus de 5 enfants, complétez la liste sur papier libre. Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Ces informations personnelles sont transmises à nos partenaires qu aux seules fi ns d exécution des garanties souscrites. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée, vous bénéfi ciez d un droit d accès et de rectifi cation aux informations vous concernant. Ces droits peuvent être exercés en vous adressant à : MGC - Service Adhérents - TSA 91347-75621 Paris Cedex 13. Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550.Siège social : 2 et 4 place de l Abbé G. Henocque 75637 Paris Cedex 13 www.mutuellemgc.fr

Bulletin Exemplaire à retourner P. 2 / 2 Engagement de l adhérent À REMPLIR ET À SIGNER IMPÉRATIVEMENT Je demande l adhésion des personnes inscrites en page 1 à compter du : 01 / / 20 Je choisis la formule (en cochant l une des 6 cases) : Plus Plus Extra Sérénité Ma situation actuelle : J ai une mutuelle jusqu au / /20 Je n ai pas de mutuelle. Si je ne suis pas cheminot: mes cotisations seront prélevées sur mon compte bancaire. Je prends note que la MGC me notifi era la date du 1 er prélèvement SEPA récurrent dans un délai compris entre 6 et 14 jours calendaires avant son échéance. Je souhaite recevoir mes relevés de prestations par e-mail (et non par courrier) OUI NON Si oui, j indique mon e-mail dans la zone «coordonnées» en page 1. Je souhaite être informé(e) des offres commerciales de la MGC de ses partenaires J atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste de la MGC (téléchargeable sur www.mutuellemgc.fr ou envoi sur demande) dont un résumé fi gure sur la fi che d information. Les modifi cations du règlement mutualiste me seront notifi ées par le biais du magazine mutualiste de la MGC Rail & Progrès. Je reconnais avoir été informé(e) d un délai de stage (de carence) de 2 mois appliqué pour le forfait journalier en hospitalisation et la chambre particulière en hospitalisation, y compris établissement de soins de suite. Ce délai de stage est supprimé dès lors que je fais parvenir un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle de moins de 2 mois et que mon adhésion à la MGC prend effet à la date de radiation de mon ancienne mutuelle. Fait à..., le Signature de l adhérent : Parrainage (facultatif) Je suis parrainé(e) par : (le parrain doit être adhérent à la MGC. Le règlement du parrainage est disponible sur www.mutuellemgc.fr/parrainage) Nom :... Prénom :...Code postal : JE JOINS À MON BULLETIN D ADHÉSION : une photocopie de l attestation PAPIER des droits à l assurance maladie obligatoire pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation MSA ), une photocopie de ma pièce d identité (carte nationale d identité, passeport), un relevé d identité bancaire, un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle, le cas échéant, si je ne suis pas cheminot, le mandat de prélèvement SEPA pour le prélèvement de mes cotisations (le prélèvement sur livret A n est pas possible). J ADRESSE MON DOSSIER D ADHÉSION COMPLET ET SIGNÉ À : Mutuelle MGC - Service devis & adhésions 2 & 4 pl. de l Abbé G. Hénocque - 75637 Paris Cedex 13 Réservé section : Section n : 99 n secteur : (à remplir par le bénévole) Nom :... Localité de la section :... Prénom :... Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550.Siège social : 2 et 4 place de l Abbé G. Henocque 75637 Paris Cedex 13 www.mutuellemgc.fr

Bulletin Exemplaire à conserver P. 1 / 2 Vous (adhérent principal) À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) M. Mme Avez-vous déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de naissance :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Situation familiale actuelle : célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf / veuve Si vous êtes cheminot(e), indiquez votre N de matricule : et précisez : agent cadre permanent départ volontaire retraité(e) congé parental agent contractuel autre... Coordonnées À REMPLIR IMPÉRATIVEMENT (en lettres capitales) N d appartement, Escalier, Couloir, Étage (rayer les mentions inutiles) : Entrée, Tour, Immeuble, Bâtiment, Résidence (rayer les mentions inutiles) :... N : Libellé de la voie :... Lieu-dit :... Code postal : Ville :... N de téléphone fi xe : N de téléphone mobile : E-mail :... @... Conjoint (à remplir uniquement si vous demandez son inscription à la MGC) M. Mme A-t-il/elle déjà été adhérent(e) à la MGC? OUI NON Nom :... Prénom :... Nom de naissance :... Né(e) le : N Sécurité sociale : Si il/elle est cheminot(e), indiquez son N de matricule : et précisez : agent cadre permanent départ volontaire retraité(e) congé parental agent contractuel autre... Enfants à charge (à remplir uniquement si vous demandez leur inscription à la MGC, du plus âgé au plus jeune) NOM PRÉNOM NÉ(E) LE N SÉCURITÉ SOCIALE DE RATTACHEMENT RÉGIME (1) SEXE (1) (1) Choisir et entourer - CP : Caisse de Prévoyance SNCF / AR : Autres Régimes (CPAM, MSA ) - F : Femme / H : Homme. Si vous demandez l inscription de plus de 5 enfants, complétez la liste sur papier libre. Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Ces informations personnelles sont transmises à nos partenaires qu aux seules fi ns d exécution des garanties souscrites. Conformément à la loi «Informatique et Libertés» n 78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée, vous bénéfi ciez d un droit d accès et de rectifi cation aux informations vous concernant. Ces droits peuvent être exercés en vous adressant à : MGC - Service Adhérents - TSA 91347-75621 Paris Cedex 13. Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550.Siège social : 2 et 4 place de l Abbé G. Henocque 75637 Paris Cedex 13 www.mutuellemgc.fr

Bulletin Exemplaire à conserver P. 2 / 2 Engagement de l adhérent À REMPLIR ET À SIGNER IMPÉRATIVEMENT Je demande l adhésion des personnes inscrites en page 1 à compter du : 01 / / 20 Je choisis la formule (en cochant l une des 6 cases) : Plus Plus Extra Sérénité Ma situation actuelle : J ai une mutuelle jusqu au / /20 Je n ai pas de mutuelle. Si je ne suis pas cheminot: mes cotisations seront prélevées sur mon compte bancaire. Je prends note que la MGC me notifi era la date du 1 er prélèvement SEPA récurrent dans un délai compris entre 6 et 14 jours calendaires avant son échéance. Je souhaite recevoir mes relevés de prestations par e-mail (et non par courrier) OUI NON Si oui, j indique mon e-mail dans la zone «coordonnées» en page 1. Je souhaite être informé(e) des offres commerciales de la MGC de ses partenaires J atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement mutualiste de la MGC (téléchargeable sur www.mutuellemgc.fr ou envoi sur demande) dont un résumé fi gure sur la fi che d information. Les modifi cations du règlement mutualiste me seront notifi ées par le biais du magazine mutualiste de la MGC Rail & Progrès. Je reconnais avoir été informé(e) d un délai de stage (de carence) de 2 mois appliqué pour le forfait journalier en hospitalisation et la chambre particulière en hospitalisation, y compris établissement de soins de suite. Ce délai de stage est supprimé dès lors que je fais parvenir un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle de moins de 2 mois et que mon adhésion à la MGC prend effet à la date de radiation de mon ancienne mutuelle. Fait à..., le Signature de l adhérent : Parrainage (facultatif) Je suis parrainé(e) par : (le parrain doit être adhérent à la MGC. Le règlement du parrainage est disponible sur www.mutuellemgc.fr/parrainage) Nom :... Prénom :...Code postal : JE JOINS À MON BULLETIN D ADHÉSION : une photocopie de l attestation PAPIER des droits à l assurance maladie obligatoire pour toutes les personnes à couvrir (attestation CPAM, attestation MSA ), une photocopie de ma pièce d identité (carte nationale d identité, passeport), un relevé d identité bancaire, un certifi cat de radiation de mon ancienne mutuelle, le cas échéant, si je ne suis pas cheminot, le mandat de prélèvement SEPA pour le prélèvement de mes cotisations (le prélèvement sur livret A n est pas possible). J ADRESSE MON DOSSIER D ADHÉSION COMPLET ET SIGNÉ À : Mutuelle MGC - Service devis & adhésions 2 & 4 pl. de l Abbé G. Hénocque - 75637 Paris Cedex 13 Réservé section : Section n : 99 n secteur : (à remplir par le bénévole) Nom :... Localité de la section :... Prénom :... Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), mutuelle soumise au Livre II du Code de la Mutualité. SIREN 775 678 550.Siège social : 2 et 4 place de l Abbé G. Henocque 75637 Paris Cedex 13 www.mutuellemgc.fr

Mandat de prélèvement SEPA À retourner rempli et signé uniquement si vous n êtes pas cheminot, accompagné du RIB du compte à prélever. Référence Unique du Mandat (réservé à la MGC) : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez, d une part, la Mutuelle Générale des Cheminots (MGC) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et, d autre part, votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mutuelle Générale des Cheminots (MGC). Vous bénéfi ciez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé et contesté. - Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Créancier Nom du créancier : Adresse : F R 9 4 Z Z Z 2 2 9 8 5 7 Mutuelle Générale des Cheminots (MGC) 2-4 place de l Abbé G. Hénocque, 75637, Paris cedex 13, France Identifi ant du créancier SEPA Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel / unique Nom * : Débiteur Veuillez compléter les zones marquées d un astérisque* Prénom * : Adresse * : Code Postal * : Pays * : Ville * : Coordonnées de votre compte bancaire courant (pas de prélèvement sur livret, pas de compte domicilié à l étranger) : IBAN - Numéro d identifi cation international du compte bancaire (International Bank Account Number) * BIC - Code international d identifi cation de votre banque (Bank Identifi er Code) * Fait à :... Le : Jour Mois Année Signature : Nom * : Adresse * : Informations relatives au contrat entre le débiteur (le payeur) et le créancier (la MGC) Libellé identifiant du débiteur : Cotisations Mutuelle MGC Contrat concerné : (facultatif) Description du contrat :... N d adhérent :... Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir la partie ci-dessous. Si vous payez pour un tiers (l adhérent MGC), merci de remplir les informations demandées : Tiers pour le compte duquel le paiement est effectué : Prénom * : Code Postal * : Pays * : Ville * : Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Conformément à la loi Informatique et Libertés n 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès, de rectifi cation, d opposition et, le cas échéant, de suppression des données vous concernant. Ces droits peuvent être exercés en écrivant à l adresse du siège social du créancier. SEPA_-web-10/13

Dans quel cas utiliser cette lettre de démission? Vous souhaitez résilier votre contrat actuel pour adhérer à notre mutuelle. Pour vous aider dans vos démarches de résiliation, nous vous proposons cette lettre type de démission. Remplissez-la, cochez l une des 3 cases et adressez-la au siège de votre complémentaire santé actuelle par lettre recommandée avec accusé de réception. Pour plus d informations sur les conditions de résiliation www.mutuellemgc.fr/loi-chatel LETTRE DE DÉMISSION Expéditeur (vous) Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Ville : Destinataire (Mutuelle ou assureur actuel) Nom : Adresse : Code Postal : Ville : N de contrat : Monsieur le Directeur, Je vous confi rme par la présente lettre recommandée que je résilie mon contrat d assurance santé référencé ci-dessus : à l échéance annuelle du contrat, soit le : (art. L113-12 du Code des Assurances et art. L.221-10 du Code de la Mutualité). conformément aux dispositions de la loi Chatel, à compter du : (art. L113-15-1 du Code des Assurances et art. L.221-10-1 du Code de la Mutualité). par suite de l augmentation des cotisations, en application de l article L 221-6 du Code de la Mutualité (opération collective à adhésion facultative). Cette résiliation prendra effet le. (cf. Arrêt du 13/09/2012 (pourvoi n 11-23335) de la Cour de Cassation, 2ème Chambre civile). Je vous serais reconnaissant de bien vouloir procéder à la mise à jour de vos fi chiers pour arrêter à partir de cette même date les appels de cotisations ainsi que les échanges informatiques avec ma caisse d assurance maladie et vous remercie de me faire parvenir un certifi cat de radiation. Je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur, l expression de mes salutations distinguées. Le à Signature : ref : LD-web_05/2013

Fiche d information (extrait des Statuts de la MGC et du Règlement Mutualiste) Les Statuts et le Règlement Mutualiste complets peuvent vous être adressés sur simple demande auprès d un conseiller MGC. Ils sont téléchargeables sur www.mutuellemgc.fr. Extrait du Règlement Mutualiste : vos droits et obligations (garantie) Qui peut adhérer à la MGC? (Art. 1) En tant que membre participant (adhérent principal) : toute personne majeure ou tout enfant du membre participant âgé de plus de 16 ans, partageant l esprit mutualiste et de solidarité sociale de la MGC. Il n y a pas de limite d âge. En tant qu ayants droit bénéfi ciaires : - Le conjoint (ou assimilés) du membre participant cotisant à la MGC, - Les enfants du membre participant cotisant à la MGC ou de leur conjoint, jusqu à 25 ans. Tous les membres d une famille doivent adhérer à la même formule. Quand l adhésion prend-elle eff et? (Art. 3) L adhésion prend effet au 1er jour du mois en cours si le dossier complet parvient au siège de la MGC avant le 10 du même mois. Dans le cas contraire, l adhésion prend effet le 1er jour du mois suivant ou à une date d effet différée. En cas de radiation de moins de deux mois de la mutuelle précédente, l adhésion prend effet à la fi n de l ancien contrat, sans interruption. Dans tous les cas, l adhésion prend effet sous réserve du paiement de la première cotisation. Une période de stage de deux mois est appliquée pour le forfait journalier en hospitalisation et établissement de soins de suite ainsi que pour la chambre particulière en hospitalisation et établissement de soins de suite. Le stage est supprimé lorsque le membre participant produit un certifi cat de radiation de moins de 2 mois émis par une couverture santé équivalente et que l adhésion à la MGC prend effet à la date de radiation de l ancienne mutuelle. Peut-on renoncer à son adhésion? (Art. 2) Le membre participant dispose d un délai de renonciation de quatorze jours à compter de l envoi par la MGC de la lettre d acceptation. Cette renonciation s exerce par lettre recommandée avec AR. Que se passe-t-il en cas de changement de situation? (Art. 5) Le membre participant s engage à faire connaître à la MGC toute modifi cation de sa situation personnelle ou de celle de ses ayants droit bénéfi ciaires ayant une incidence sur le montant des cotisations et/ou des prestations ainsi que sur leur versement (changement de domicile, changement de caisse d assurance maladie, changement de compte bancaire, changement de situation vis-à-vis de la SNCF tel que départ à la retraite ). Peut-on changer de formule? (Art. 6) Le changement de formule est possible une fois par an. Le passage d une formule à une autre ne peut se faire la première année qu à la date d anniversaire du contrat, et à condition que la demande écrite parvienne à la MGC avant ladite date. Dans les autres cas, le changement de formule se fait au 1er janvier de l année suivante sous réserve que la demande écrite de modifi cation de formule parvienne à la MGC avant le 31 décembre de l année en cours. Comment peut-on démissionner? (Art. 8) Tout membre participant peut mettre fi n à son adhésion chaque année en nous adressant sa demande écrite en recommandé avec accusé de réception deux mois avant la fi n de l année civile. La démission prend effet au 1er janvier de l année suivante. En cas du membre participant ou de son conjoint à une mutuelle d entreprise obligatoire, la démission prend effet le 1er jour du mois qui suit sa demande écrite par lettre recommandée avec accusé de réception (sous réserve de fournir une attestation de l organisme de mutuelle obligatoire). Comment sont versées les prestations? (Art. 14) Le montant des prestations votées par l Assemblée Générale est défi ni dans le tableau des prestations en fonction de la garantie choisie par le membre participant pour lui même et ses ayants droit bénéfi ciaires. Dans tous les cas, la garantie complémentaire santé exclut toutes prestations n étant pas couvertes par l assurance maladie obligatoire, sauf cas particuliers explicitement mentionnés dans le tableau des garanties. Pour les bénéfi ciaires affi liés à la Caisse de Prévoyance et de Retraite du personnel de la SNCF, la part de la MGC est en principe versée directement par la Caisse. Toutefois, pour les remboursements non pris en charge par l assurance maladie, le membre participant adresse directement à la MGC le reçu du ticket modérateur et/ou l original de la facture acquittée. Pour les affi liés des autres régimes, les prestations sont réglées soit au membre participant sur compte bancaire, soit au professionnel de santé lorsqu une convention de tiers payant est signée avec ce dernier. Aucun remboursement n est dû au membre participant ou à ses ayants droit bénéfi ciaires dans le cas où le fait générateur de la mise en jeu de la garantie intervient avant la date d effet de l adhésion à la garantie ou avant la fi n de la période de stage. Tous les remboursements s entendent dans la limite des dépenses engagées. Est-ce que la MGC prend en charge les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1? (Art. 14) Dans le cadre des contrats responsables, la MGC ne prend pas en charge les franchises médicales, ni la participation forfaitaire. Comment est calculée la cotisation? (Art. 9) À chaque situation, à chaque membre de la famille, à chaque formule correspond un tarif. La cotisation familiale est annuelle et comprend la somme des cotisations individuelles de tous les membres de la famille inscrits sur le même contrat ainsi que la cotisation dite Base. La cotisation individuelle tient compte de la garantie souscrite, de l âge du bénéfi ciaire au 31 décembre de l année précédente, du régime d affi liation à l assurance maladie obligatoire et pour les agents SNCF, de leur situation contractuelle vis-à-vis de la SNCF. Comment est prélevée la cotisation? (Art. 9) La cotisation globale annuelle est payable d avance par prélèvement mensuel sur le compte bancaire du membre participant. Pour les salariés statutaires de la SNCF, ce prélèvement est effectué mensuellement sur le traitement et trimestriellement sur la pension pour les retraités et les réformés affi liés à la caisse de retraite SNCF. Que se passe-t-il en cas de non paiement de la cotisation? (Art. 7) A défaut de paiement d une cotisation ou d une fraction de cotisation due dans les 10 jours après son échéance, la MGC peut adresser une lettre de mise en demeure au membre participant. En cas de non paiement, 30 jours après l envoi de ce courrier, la garantie est suspendue. La garantie est résiliée si le membre participant n a pas régularisé sa situation dans les 40 jours qui suivent l envoi de la lettre de mise en demeure. Réclamation En cas de réclamation : Vous pouvez adresser un courrier à : MGC - Service Réclamation - TSA 91347-75621 Paris Cedex 13. Extrait des Statuts : fonctionnement de la Mutuelle La MGC est une personne morale de droit privé à but non lucratif et régie par le Livre II du code de la Mutualité et soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09 (Art. 1 et suivants). Objet La Mutuelle a pour vocation notamment de fournir à ses membres participants et à leurs ayants droit bénéfi ciaires des prestations de complémentaire santé. Gouvernance Elle est notamment composée de membres participants, personnes physiques qui versent une cotisation et qui bénéfi cient ou font bénéfi cier leurs ayants droit des prestations de la Mutuelle. Les membres de la Mutuelle sont regroupés en sections de vote locales. Lors de l Assemblée Générale de sections qui se tient chaque année au premier trimestre, les Membres de la Mutuelle élisent parmi eux les délégués de leur section qui porteront leur vote à l Assemblée Générale de la Mutuelle. Ces délégués sont élus pour 1 an (Art. 13 et suivants). L Assemblée Générale (AG) est composée des délégués des sections de vote élus parmi les membres participants de chaque section. Les délégués sont élus pour un an. Ils participent et votent à l AG. L AG se réunit au moins une fois par an. Elle statue sur les questions qui lui sont soumises par le Président du CA. Elle procède à l élection des membres du CA et à leur révocation. Elle se prononce sur les modifi cations des statuts, les activités exercées, les prestations offertes, les cotisations (Art. 20 et suivants). Le Conseil d Administration (CA) est composé de 10 à 28 administrateurs élus parmi les membres participants. Ils sont élus pour 6 ans. Pour être éligible, il faut être âgé de 18 ans révolus et de moins de 70 ans et faire partie du comité de section. Le CA se réunit au moins 3 fois par an. Il détermine les orientations de la Mutuelle et veille à leur application. Il se saisit de toute question intéressant la bonne marche de la Mutuelle. Le CA élit parmi ses membres un Président qu il peut révoquer à tout moment. Le Président organise et dirige les travaux du CA. Il engage les dépenses et représente la Mutuelle en Justice (Art. 31 et suivants). Mutuelle Générale des Cheminots (MGC), soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le n 775 678 550. Siège social : 2-4 pl. de l Abbé G. Hénocque, 75637 Paris cedex 13. Réf : ExtraRM_web_10/2013