Pathologie canalaire du membre supérieur: Que doit savoir le radiologue? A Absi -Yaici, J Adolphe,G Mercy, A Massein, JL Brasseur, P Grenier Service de radiologie du Professeur Grenier Hôpital Pitié Salpêtrière Service de radiologie Hôpital d Elbeuf
Il s agit de la compression d un nerf lors de la traversée de tunnels ostéo-fibreux, fibreux ou lorsque le nerf pénètre un muscle «entrapment» des anglo-saxons Plusieurs sites de vulnérabilité aux membres supérieurs, il faut en connaitre les principaux Sera exclue l étude du plexus brachial
Les nerfs du membre supérieur prennent naissance des branches du plexus brachial. Nous étudierons les principaux syndromes canalaires intéressant : - Le nerf suprascapulaire - Le nerf radial - Le nerf médian - Le nerf ulnaire
Rappel : plexus brachial et naissance des nerfs -Trois troncs primaires -Trois troncs secondaires -Nerfs: Suprascapulaire Radial Médian Ulnaire Chacun de ces nerfs a des zones de vulnérabilité Les nerfs du membre supérieur prennent naissance du plexus brachial -planche du Netter
Le nerf est formé de tissu conjonctif englobant les structures axono-myéliniques, ce qui explique la correspondance échographique E: épinerve P périnerve F: Fascicule Moussaoui
Le diagnostic de pathologie canalaire du membre supérieur reposait autrefois sur l anamnèse, l examen clinique et les données électrophysiologiques Le diagnostic ne fournissait alors pas de données sur le siège e/ou l étiologie du conflit ni d information sur la structure du nerf et des structures environnantes.
Intérêt de l imagerie Actuellement, l IRM et l échographie haute résolution sont les techniques de choix dans cette exploration permettant l analyse du nerf au site de compression et en amont de celui-ci ainsi que la mise en évidence du siège et de la nature de la compression L imagerie permet la visualisation d anomalies secondaires: dégénérescence graisseuse ou œdème musculaire L œdème musculaire est détecté à l IRM dans les 48 heures avant même l apparition des anomalies électriques.
L échographie a une très bonne résolution spatiale Elle permet d analyser de longs segments du nerf en le balayant de haut en bas dans le plan axial par la technique de l ascenseur Elle permet une étude bilatérale et comparative Elle permet d étudier la structure du nerf au niveau et en amont de la compression, de mettre en évidence la lésion compressive et de faire les manœuvres dynamiques.
Echographie haute résolution : Inconvénients L échographie est parfois difficile +++ C est un examen opérateur-dépendant Elle nécessite des appareils performants et des sondes de haute fréquence. Certaines régions sont inexplorables (masquées par les os notamment)
Imagerie par résonance magnétique : Avantages L IRM a une très bonne résolution en contraste Elle permet d explorer les régions profondes inaccessibles à l échographie Elle permet une étude anatomique précise : - du nerf et de son environnement - de la lésion compressive - des signes de dénervation : œdème musculaire au stade précoce et dégénérescence graisseuse tardivement C est un examen moins opérateur- dépendant, pouvant être relu secondairement
Imagerie par résonance magnétique : Inconvénients Les contre-indications de l IRM L IRM ne permet pas une étude dynamique et comparative et ne permet pas d analyser de longs segments du nerf.
Nerf normal à l échographie
Echographie du nerf dans le plan longitudinal Le nerf présente un aspect rubané fait de fascicules hypoéchogènes séparés par des zones hyperéchogènes (image 1, flèche verte). Il rappelle l aspect échographique inverse de celui d un tendon (fibres de collagène hyperéchogènes dans un environnement hypoéchogène)!! A l inverse du tendon, il n est que peu influencé par l artéfact d anisotropie N T Image 1: coupe longitudinal d un nerf normal image 2: :tendon et nerf
Echographie du nerf dans le plan axial Le nerf présente un aspect en nid d abeille ou pseudo folliculaire rappelant l aspect d un petit ovaire prépubère image 3: coupe axiale d un nerf normal (flèche verte)
Coupe axiale à l échographie Fascicule hypoéchogène Environnement hyperéchogène = périnèvre Enveloppe hyperéchogène = épinèvre <p coupe axiale anatomique du nerf
La technique de l ascenseur permet d explorer le nerf de haut et en bas et de bas en haut+++
Nerf normal à l IRM
Le plan axial : le plus intéressant +++ montrant une structure ovalaire à limites nettes Les séquences en pondération T1 : étude anatomique précise: structure fasciculée du nerf Les séquences en pondération T2 Fat Sat ou STIR : iso intense/ discrètement hyperintense aux muscles L injection de gadolinium : différencier le nerf des structures anatomiques adjacentes
Aspects pathologiques
Sémiologie échographique de la souffrance nerveuse en aigu Image 1 coupe axiale image 2 coupe sagittale Après une semaine de compression, le nerf - perd son aspect pseudofolliculaire en axial (image 1) et son aspect fasciculaire en sagittal ( image 2) ( flèches) - il est tuméfié, hypoéchogène (images 1 et 2) - il est vascularisé au doppler énergie en raison d une vascularisation intra et péri nerveuse
Sémiologie échographique de la souffrance nerveuse en aigu (suite) Le nerf présente une disparité de calibre au site da compression (image 3) (flèche)
Image 4: coupe échographique axiale passant par le nerf médian En cas de compression chronique, le nerf est - iso ou hyperéchogène - aminci - avec une couronne périnerveuse hyperéchogène épaissie (image 4) (flèche) - avec disparition de l aspect fasciculaire (plan longitudinal) et de l aspect pseudo folliculaire (plan axial)
Sémiologie échographique de la souffrance nerveuse en chronique (suite) Dégénérescence musculaire distale (remaniement hyperéchogène) Image 5 : flèche
Sémiologie de la souffrance nerveuse en IRM Le nerf est tuméfié en amont (cette tuméfaction est précoce apparaissant après une semaine), le nerf tuméfié apparaît en hypersignal sur les séquences en pondération T2. L œdème musculaire apparait précocement sous forme d un hypersignal du muscle dénervé en pondération T2 et d une dégénérescence graisseuse (hypersignal T1 et T2 + hypotrophie) au stade tardif L IRM met en évidence la lésion compressive éventuelle
Sémiologie de la souffrance nerveuse en IRM (suite) T1 Le nerf pathologique est en hypersignal T2, ici le nerf médian au sein du canal carpien flèche noire et signes de dénervation flèche blanche Le nerf pathologique est en hyposignal T1, ici le nerf médian au sein du canal carpien : flèche verte Multimodality Imaging of Peripheral Neuropathies of the Upper Limb and Brachial Plexus Radiographics 2010*
Principaux sites de vulnérabilité des nerfs
Le nerf suprascapulaire
Le nerf suprascapulaire - Passe dans l échancrure juxta coracoïdienne (flèche épaisse) puis dans l échancrure spinoglénoïdienne (flèche fine) - Innerve le supra et l infraépineux
Le nerf suprascapulaire Deux étiologies principales - Traction prolongée - Compression par un kyste - de l échancrure juxtacoracoïdienne - de l échancrure spinoglénoïdienne Diagnostic différentiel - une structure vasculaire (Doppler) - Le récessus articulaire postérieur, qui se remplit en rotation externe (et s efface en rotation interne) Rechercher les signes de dénervation : œdème musculaire au stade précoce (IRM+++) et dégénérescence graisseuse au stade tardif.
Le nerf suprascapulaire kyste de l échancrure juxtacoracoïdienne Sur ces images sagittale T2 FAT SAT en IRM et frontale en échographie, on note la présence d un kyste en hyper signal T2 en IRM et hypoéchogène à l échographie, développé aux dépens du labrum glénoïdien supérieur, prolabé dans l échancrure juxtacoracoïdienne
Le nerf suprascapulaire kyste de l échancrure spinoglénoïdienne Sur ces images axialet2 FAT SAT en IRM et axiale postérieure en échographie, on note la présence d un kyste en hyper signal T2 en IRM et hypoéchogène à l échographie développé aux dépens du labrum glénoïdien postérieur, prolabé dans l échancrure spinoglénoïdienne.
Attention aux pièges!!! Le diagnostic différentiel peut se poser à l échographie avec un récessus articulaire postérieur, distendu en rotation externe (image1) et s effaçant en rotation interne du bras (image2) Image 1 Image 2
Attention aux pièges Le diagnostic différentiel peut se poser à l échographie avec des structures vasculaires distendues comblant l échancrure Coupe échographique axiale au Doppler montrant le caractère vasculaire du comblement de l échancrure
Nerf radial
4 zones de conflits 1 Creux axillaire : «saturday night palsy» ou paralysie des amoureux. 2 Sillon huméral : fracture du tiers moyen 3 Tunnel radial au coude: arcade de Fröhse 4 Poignet en sous-cutané : syndrome de Wartenberg
Kamina Nerf radial Caractéristiques Branche terminale du plexus brachial Origine dans la fosse axillaire derrière le petit pectoral Nerf mixte, le plus volumineux du membre supérieur Fonction motrice : extension du membre supérieur Territoire sensitif : face dorsale du bras, de l avant-bras et du pouce
Kamina 1-Compression du nerf radial au creux axillaire Etiologies (Anamnèse) - «Saturday night palsy» (paralysie des amoureux) - Béquilles - Ethylisme J Adolphe - Récupération / 48h - Paralysie radiale haute ( = complète triceps) J Adolphe
Kamina Le nerf est comprimé dans la gouttière spiralée à la face postérieure de l humérus en cas de fracture de la diaphyse humérale Images de J ADOLPHE
Prométhée La branche motrice du nerf radial passe entre les deux faisceaux du muscle supinateur B-R SU J Adolphe SU B-R Compression par l épaississement du bord supérieur du faisceau superficiel du muscle (arcade de FROHSE) principalement lors des mouvements de pronosupination
Compression au niveau de l arcade de FROHSE Arcade de FROHSE Cliché Dr JL BRASSEUR Coupe échographique sagittale montrant la disparité de calibre de la branche motrice du nerf radial à son passage sous l arcade de FROHSE
Perce l aponévrose superficielle (7cm de la styloïde) entre le brachioradial et le long extenseur du carpe Passe avec la veine céphalique en superficie des tendons de la première colonne dorsale Souffrance du nerf = syndrome de Wartenberg
Forme primitive Pronation Traversée du fascia? Forme secondaire Névrome consécutifs - Plâtres - Ponction veineuse - Menottes - Injection sous-cutanée de corticoïdes
1-Au coude Ligament de Struthers Lacertus fibrosus Arcade du rond pronateur Arcade du fléchisseur superficiel + Tuméfaction du biceps ++ + Syndrome du nerf interosseux antérieur 2-Au poignet Canal carpien 100 fois plus fréquent
Un tendon distal bifide s insérant sur la tubérosité radiale Une aponévrose superficielle (lacertus fibrosus) s insérant sur l aponévrose superficielle des muscles fléchisseurs)
Nerf Médian : compression sous le lacertus fibrosus Tendon direct tubérosité radiale Aponévrose superficielle Compression - par épaississement cicatriciel du lacertus après désinsertion partielle - chez les culturistes
Nerf Médian : compression à la traversée de l arcade du rond pronateur Compression entre les 2 chefs (profond et superficiel) du rond pronateur par - Hypertrophie musculaire - Mouvement répétitif de pronosupination - Pronation contrariée Echographie :nerf médian lors de la traversée de l arcade du rond pronateur
Nerf Médian : compression à la traversée de l arcade du fléchisseur superficiel Retrouvée à la flexion contrariée IPP Echographie :nerf médian sous l arcade du fléchisseur superficiel
Nerf Médian : compression indirecte par des lésions de voisinage Nodules cicatriciels Ganglions Thrombose veineuse... Sue ces coupes échographiques axiale et sagittale, le nerf est comprimé par un nodule cicatriciel: flèche blanche
Nerf Médian : compression indirecte par des lésions voisines du nerf -Nodules cicatriciels -Ganglions -Thrombose veineuse... -et surtout la tuméfaction post traumatique du biceps car La rupture sans ascension du muscle est fréquente ++ et sous-estimée ++ à l origine d une tuméfaction du tendon compressive sur le nerf voisin Sur cette coupe échographique on voit bien la tuméfaction bicipitale flèche pleine comprimant le nerf médian flèche, coupe axiale
Nerf Médian: compression par une tuméfaction bicipitale Sur cette coupe échographique on voit bien la tuméfaction bicipitale dont le potentiel compressif est encore majoré par l hypervascularisation de voisinage visible au doppler énergie,
Prédominance féminine : 5F/1H 50-65 ans Compression sous le rétinaculum des fléchisseurs par inadéquation contenant/contenu Paresthésies des trois premiers doigts, Signe de Tinel Séquence clinique: douleurs paresthésies hypoesthésie déficit moteur amyotrophie éminence thénar. EMG: diagnostic + / différentiel / de sévérité
Anatomie du nerf Médian au niveau du canal carpien Coupe axiale proximale Rétinaculum des fléchisseurs entre - tubercule scaphoïde - et pisiforme renfermant - Fléchisseurs profonds - Long fléchisseur du pouce - Fléchisseurs superficiels - Nerf médian J Adolphe
Anatomie nerf Médian au niveau du canal carpien coupe axiale distale Rétinaculum des fléchisseurs entre - trapèze et - hamulus de l hamatum renfermant - Fléchisseurs profonds - Long fléchisseur du pouce - Fléchisseurs superficiels - Nerf médian J Adolphe
Anatomie sagittale du nerf Médian au niveau du canal carpien Coupe sagittale J Adolphe
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien Augmentation de la surface de section du nerf en amont du canal carpien C est un signe qui traduit l œdème précompressif. Le nerf est pathologique si sa surface est > 12mm² La sensibilité de ce signe est de 95% Si la différence droite /gauche > 3 mm². Calibre normal: 9 à 15mm². 21mm² D 11mm² G J Adolphe
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien Empreinte et déformation du nerf au passage sous le rétinaculum des fléchisseurs : très bon signe de compression traduisant le niveau du conflit (flèches) Intérêt d épreuves dynamiques de flexion extension. J Adolphe
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien Bombement antérieur du rétinaculum du carpe. Bon signe mais parfois difficile à mesurer, il n est pas toujours constant. Pathologique si >3 à 4 mm / mesures bilatérales. 6,1mm 4,5mm J Adolphe
Signes échographiques de compression du nerf médian au canal carpien Autres signes échographiques : - Aspect hypoéchogène distal du nerf (inconstant) - Hypervascularisation au doppler couleur du nerf, très spécifique (mais normal dans 20% au début) - Épaississement et aspect flou du rétinaculum (normal < à 2mm). - Mauvais glissement du nerf aux épreuves dynamiques mais difficile. J Adolphe
Les étiologies de compression du nerf médian au canal carpien 1- Idiopathiques +++ dont on rapproche les causes métaboliques & médicamenteuses: Grossesse, diabète, hypothyroïdie, Hémodialyse chronique, Corticoïdes, œstrogènes 2- Extrinsèques Traumatiques, Fractures, Cals Vicieux, Ce Tumeurs Bénignes ou Malignes (Kystes, Lipome ) Variantes Anatomiques (Artères Médiane, Tendons & Muscles Surnuméraires) Ténosynovite, synovite 3- Intrinsèques: Tumeurs bénignes ou malignes du nerf médian Hamartolipome J Adolphe
Intérêt pratique de l échographie du Canal Carpien Diagnostic étiologique et différentiel Synovites (PR, rhumatisme psoriasique.) Kystes synoviaux. Tumeurs (schwannome.) Corps étrangers, fractures Écho. : synovite indéterminée du poignet et de la main G,pas de compression nette du nerf médian. J Adolphe
Intérêt pratique de l échographie du canal carpien Diagnostic étiologique et différentiel: Synovites (PR, rhumatisme psoriasique) Kystes synoviaux Tumeurs (schwannome.) Corps étrangers, fractures 15 mm² E.M.G. : syndrome du canal carpien typique. Écho. : kyste synovial antérieur du carpe comprimant le nerf contre le rétinaculum (flèches). J Adolphe
Intérêt pratique de l échographie du canal carpien Diagnostic étiologique & différentiel Synovites (PR,rhumatisme psoriasique.) Kystes synoviaux. Tumeurs (Schwannome, Hamartolipome) Corps étrangers, fractures Clin. : douleurs du poignet peu typiques de CC J Adolphe
Intérêt pratique de l échographie du Canal Carpien Sur cette coupe échographique, on note la présence d un muscle bas inséré au sein du canal carpien: flèche
Anatomie du nerf ulnaire au coude Le tunnel ulnaire est délimité par: -Olécrane -Epicondyle médial -Ligament d Osborne -Arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe -Surface normale: 8mm 2 +/- 3 RETINACULUM EP MED OLEC Nerf ulnaire: flèche J Adolphe
Anatomie, nerf ulnaire à l avant-bras Le nerf passe en profondeur du muscle fléchisseur ulnaire du carpe Au bord médial: L artère ulnaire (flèche) J Adolphe
Anatomie du nerf ulnaire au poignet Loge de Guyon: tunnel ostéo-fibreux délimité par: Le Pisiforme Le rétinaculum des fléchisseurs Division à hauteur de l Hamulus de l Hamatum L artère ulnaire en occupe la partie médiale J Adolphe
2 sites de souffrance 1-Tunnel ulnaire au coude 2-Loge de Guyon au poignet
1-Syndrome du tunnel ulnaire Le nerf peut être comprimé par: -l arcade du fléchisseur ulnaire du carpe -le ligament d Osborne Image 1 Image 2 Image 1:Le nerf ulnaire est augmenté de calibre Image 2: compression du nerf ulnaire: flèche J Adolphe
Syndrome du tunnel ulnaire (suite) Formes secondaires Le nerf peut être comprimé par tous les processus pouvant occuper ce tunnel: kyste, corps étrangers, ostéophytes, pannus synovial, muscles épitrochléo- anconéen Le nerf peut être lésé lors de la luxation antérieure récidivante du nerf en flexion Clichés JL BRASSEUR Image 1: compression par un spicule osseux Image 2: compression par une ossification
Loge de Guyon 2-Loge de Guyon Inadéquation contenant- contenu Compression proximale Troubles moteurs et sensitifs Compression distale Troubles moteurs isolés (branche profonde) Troubles sensitifs isolés (branche superficielle) J Adolphe
Etiologies de la compression du nerf au poignet au niveau du canal de Guyon -Muscle accessoire -Pathologie pisotriquétrale Kyste Synovite -Pathologie vasculaire -Rétinaculum épaissi (postopératoire) En distal : Compression en regard d une fracture de l hamulus de l hamatum
Etiologies de la compression du nerf au poignet au niveau du canal de Guyon (suite) Image 1 Image 2 Image 1: muscle accessoire comprimant le nerf ulnaire dans le loge de Guyon, flèche Image 2: formation kystique comprimant le nerf ulnaire dans le loge de Guyon: flèche brisée
Connaître les principaux sites de vulnérabilité des nerfs du membre supérieur Connaître l aspect normal et pathologique d un nerf à l échographie et à l IRM Le site et l origine de la compression doivent être recherchés L IRM permet la détection de la dénervation plus précocement que l EMG A l échographie, ne pas oublier de prendre l ascenseur et ne pas oublier d utiliser le doppler pour ne pas ponctionner une structure vasculaire!!!