1 Parcours de santé des personnes en situation de vieillissement Parentis Pissos Mimizan Sore Sabres Tyrosse Seignanx Castets Soustons Peyre horade Dax N Dax S Pouillon Morcenx Tartas O Tartas E Montfort Mugron Labrit Mont de Marsan N Mont de Marsan S St Sever Aire Amou Haget mau Geaune Roquefort Ville neuve Grenade Gabarre t Juin 2012 à JUIN 2013
Sommaire 2 Première partie : LE CONTEXTE MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE DU PRO- JET TERRITORIAL DE SANTÉ Méthodologie Modalités de mise en uvre du PTS Le parcours de santé des personnes âgées 5 5 5 7 TERRITOIRES DE PROXIMITÉ 1 Données générales 2 Eléments démographiques 3 Indicateurs de santé 4 Offre de santé 5 Transports 8 9 11 14 17 22 Deuxième partie : DIAGNOSTIC TERRITORIAL 1- Prévention et vieillissement en bonne santé 2- Bien vieillir à domicile 1. Information et coordination des parcours 2. Adaptation des logements par le PACT des Landes 3. Maintenir l activité et le lien social 4. Sécurité à domicile : possibilité d utiliser des systèmes d alerte 5- Des ressources pour couvrir les frais liés à la dépendance : l APA 6- Les aides à domicile non médicalisées 7- Les soins à domicile 7.1 Les professionnels libéraux 2.1 L OFFRE DE SANTE 26 29 29 31 32 32 33 34 35 35 7.2 Les SSIAD 7.3 Les ESA des SSIAD 7.3 Les structures de répit 3- Bien vieillir en institution 3.1 Les établissements non médicalisés 3.2 Les établissements médicalisés 3.3 La qualité de vie en Ehpad 4- Le juste soin en établissement de santé 4.1 Hospitalisation à domicile 4.2 Filière de soins gériatrique 1. Approche globale 2. Par territoire de proximité 4.3 Soins palliatifs 5- Promotion de la bientraitance 35 36 39 39 39 42 43 43 45 45 48 64 65 2.2 LA PERCEPTION DES OBSTACLES A LA FLUIDITE DES PARCOURS 1 - DONNÉES QUANTITATIVES 2 - CONTENU DES TÉMOIGNAGES 2.1 Obstacles à domicile 1. la culture de parcours n existe pas 2. la coordination n est pas organisée 3. les carences de l offre de santé 4. les difficultés des aidants 5 difficultés en relation avec les médecins généralistes 6. médecins spécialistes et dentistes 2.2 Obstacles au niveau de l hôpital 1. consultations 2. centre 15 67 70 72 72 72 73 73 73 3. service des urgences 4. services somatiques 5. Psychiatrie et géronto-psychiatrie 6. Sorties d hospitalisation 2. 3 Obstacles au niveau des Ehpad 1. Obtenir une place en Ehpad 2. Entrée en Ehpad 3. Fonctionnement 4. Formation du personnel 5. Communication 2. 4 Obstacles administratifs 3 - APPROCHE PAR TERRITOIRES DE PROXIMITE 74 74 74 75 76 76 76 77 77 77 78 2.3 SYNTHESE DU DIAGNOSTIC TERRITORIAL 85 Troisième partie : ORIENTATIONS STRATEGIQUES ET PLAN D ACTIONS 95
3 INTRODUCTION Le projet territorial de santé des Landes, vise à décliner localement le Projet Régional de Santé d Aquitaine (PRS) au travers de différents parcours de santé, qui sont, pour l année 2012 les parcours concernant : Les personnes en situation de vieillissement, Les personnes handicapées Les personnes en situation de risque par rapport aux addictions et les personnes en situation de précarité, en application des choix faits en conférence de territoire des Landes le 8 mars 2012, les autres parcours prévus dans le PRS devant être traités à partir de 2013. Pour le premier de ces parcours traité ici, cette déclinaison landaise du PRS aquitain s inscrit plus particulièrement dans la logique du programme transversal régional qui en fait partie, intitulé «PARCOURS DE SAN- TE DES PERSONNES EN SITUATION DE VIEILLISSEMENT» dont l objectif général est celui de «garantir sur l ensemble des territoires de santé, un parcours de santé adapté et fluide de la personne âgée», et dont les objectifs secondaires pour les territoires visent à «mettre en uvre la déclinaison territoriale, sur la base d un diagnostic partagé, dans le cadre d une démarche ascendante, de la politique «personnes âgées», pour : Promouvoir la prévention des pathologies (promotion de la qualité de vie en bonne santé, chutes, dépression iatrogénie) et de la perte d autonomie (diagnostic précoce des maladies d Alzheimer et apparentées) Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées par l accessibilité aux soins de premier recours Favoriser la mise en uvre d un parcours coordonné de soins et d accompagnement Améliorer les articulations ville-hôpital-médico-social Renforcer les dispositifs d aide aux aidants de personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou de maladies apparentées Garantir la qualité et l efficience du système de santé. L ensemble de la réflexion est menée sur la base du territoire des Landes, mais aussi, sur celle des trois territoires de proximité (Nord, Sud Est) dont les contours ont été décidés lors de la conférence de territoire du 8 mars 2012. Le travail de diagnostic, sur la base de ces territoires, vise à identifier les freins à la fluidité du parcours de santé des personnes en situation de vieillissement (c'est-à-dire les personnes déjà âgées de plus de 75 ans, mais aussi, pour les actions de prévention, celles susceptibles de le devenir), ou les ruptures avérées de parcours de santé, de manière, bien entendu à limiter l effet négatif de ces déterminants et corriger les dysfonctionnements observés. Ce diagnostic est la résultante des avis et témoignages sollicités auprès des usagers, des professionnels et du recueil de données considérées comme objectives (taux d équipements ), à la fois sur les aspects départementaux et territoriaux de proximité. Il est suivi des orientations et d un plan d actions à mener jusqu au terme du Projet Régional de Santé, à savoir décembre 2016. Les conclusions de ce travail sur le parcours de santé des personnes en situation de vieillissement ont pour vocation d intégrer chacun des Contrats Locaux de Santé territoriaux qui devraient pouvoir être signés sur chacun des trois territoires de proximité des Landes. 3
4 Parcours de santé des personnes en situation de VIEILLISSEMENT Diagnostic territorial Landes PREMIERE PARTIE Le contexte MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE DU PROJET TERRITORIAL DE SANTÉ Méthodologie Modalités de mise en uvre du PTS Le parcours de santé des personnes âgées 5 5 5 7 TERRITOIRES DE PROXIMITÉ 1 Données générales 2 Eléments démographiques 3 Indicateurs de santé 4 Offre de santé 5 Transports 8 9 11 14 17 22 Le contexte
Rappel sur la méthodologie du projet territorial de santé des Landes 5 La déclinaison du Projet Régional de Santé Aquitain en un Projet territorial de santé des Landes repose sur trois fondements : La nécessité d engager une réflexion sur les parcours de santé puis d agir en vue de les améliorer. Le principe d engager cette démarche sur chacun des trois territoires de proximité qui découpent le territoire de santé landais. La volonté de faire émerger des réflexions ascendantes et partagées avec les acteurs concernés (professionnels, associations, usagers) en organisant le co-pilotage de tous les stades des démarches, entre la conférence de territoire des Landes et la DT40 ARS chargée de décliner le PRS sur le territoire des Landes. Le 1er mars 2012 la directrice générale de l ARS signait le Projet Régional de Santé d Aquitaine. Cet acte est le point de départ de la réflexion sur la déclinaison territoriale de ses priorités, dans le but de finaliser un projet territorial de santé spécifique à chaque territoire de santé. Immédiatement, le 8 mars 2012, la conférence de territoire des Landes qui s y préparait depuis plusieurs mois, vote à la fois : le découpage des territoires de proximité et les parcours de santé prioritaires pour les Landes La méthodologie générale et le calendrier de mise en uvre jusqu à la fin du PRS en 2016. Et désigne les référents qui vont contribuer à la mise en uvre du PTS40 1 ) les territoires de proximité sont étudiés dans le chapitre suivant, 2 ) le calendrier de mise en uvre est établi par trimestre pour les 5 années du PRS. Calendrier de la démarche T1 T2 T3 T4 2012 PRS signé 1/3/12 Diagnostic PTS des Landes partie 1 Validation en conférence de territoire 2013 Propositions PTS1 Déroulement des actions PTS1 Diagnostic PTS2 Propositions PTS 2 2014 Déroulement des actions PTS complet PTS2 PTS1 Premiers parcours pour 2012: personnes âgées, handicapées, précaires, addictions 2015 Déroulement des actions PTS complet 2016 Déroulement des actions PTS complet Evaluation des moyens et RESULTATS PTS2 Premiers parcours pour 2012: périnatalité, maladies chroniques, santé mentale Méthodologie
6 3 ) la méthodologie et l organisation de la participation des acteurs La conférence du 8 mars 2012 décide de l organisation du travail partenarial sur chacun des territoires : un référent départemental par parcours, qui co-pilote avec l ARS un groupe de cadrage départemental et des référents territoriaux de proximité qui co-pilotent des groupes territoriaux, le résultats de leurs travaux remontant à date régulière auprès d un comité de pilotage qui se confond avec les réunions de la conférence de territoire. Organisation de la démarche partenariale et territoriale du PTS 40 Comité de pilotage de déclinaison du PRS dans les Landes = la DT 40 ARS + les co-pilotes thématiques des groupes de cadrage + bureau conférence Groupe d acteurs Nord Pour chaquethématiqueprioritaire Groupe de cadrage départemental co-pilotage CT-DT Réflexion, cadrage, méthodologie, évaluation Groupe d acteurs Est Groupe d acteurs Sud Diagnostic local : points forts, points faibles du parcours de santé Propositions d amélioration et d organisation, constitution de la plateforme de coordination, GCSMS, contrats locaux de santé.. Evaluation 4 ) la désignation des référents S agissant de la mise en uvre du parcours «personnes en situation de vieillissement», le référent désigné par la conférence de territoire pour co-piloter la démarche au niveau départemental a été Mme Delphine LA- FARGUE, directrice du centre hospitalier de Saint-Sever. Le début de la démarche a été voulu commun entre le parcours des personnes en situation de vieillissement et le parcours des personnes handicapées. Les réunions territoriales se sont donc tenues de manière commune aux référents et acteurs des deux parcours. 5 ) les rencontres partenariales Pour la partie vieillissement Mme LAFARGUE a co-piloté la réunion du comité de cadrage départemental le 30 Mai 2012, au centre Hospitalier de Saint-Sever, au cours duquel l ensemble de la démarche a été présentée et discutée. Ce comité a choisi parmi les personnes présentes les référents territoriaux de proximité : territoire Nord-Landes : Mme Sandra BROCHANT, directrice de l Ehpad de Parentis, qui a copiloté la réunion de proximité du territoire Nord le 29 juin 2012 territoire Sud-Landes : M. Yannick GARCIA, directeur Santé Service Dax qui a co-piloté la réunions de proximité du territoire sud le 27 Juin 2012 territoire Est-Landes : M. Pascal PUGET, directeur de l Ehpad de Geaune, qui a co-piloté la réunion de proximité du territoire est le 13 juin 2012 6 ) le recueil des témoignages Au cours de ces réunions territoriales de proximité, au-delà de la présentation et des discussions qui s en sont suivies, la participation de tous les professionnels présents a été demandée, pour diffuser des fiches destinées à recueillir des témoignages de dysfonctionnements, d exemples de ruptures de parcours ou d observations individuelles, ou générales ou surtout représentant les difficultés propres à chaque territoire. En effet, le diagnostic élaboré pour le Projet Territorial de Santé des Landes, vise à être la résultante des besoins perçus par les usagers, les professionnels et des données objectives sur l offre de soins et de services. Les référents ont effectué des relances téléphoniques en septembre 2012, auprès des professionnels qui n avaient pas répondu à cette demande de témoignage. Les 4 référents ont travaillé sur le projet de diagnostic le 7 décembre 2012 présenté à la conférence de territoire du 12 décembre 2012. Méthodologie
7 La recherche de causes de rupture du parcours de santé des personnes en situation de vieillissement vise à étudier de manière transversale l enchainement des offres de santé ou de prise en charge qui devraient se succéder de manière adaptée et fluide tout au long de la vie des personnes concernées, de la prévention aux soins palliatifs. Ainsi cette étude par parcours de santé est amenée à prendre en considération des éléments existant dans tous les schémas ( schéma de prévention, de l offre de soins, de l organisation médico-sociale) et dans différents programmes (gestion du risque, précarité, télémédecine). Lors de la réunion du comité de cadrage départemental du 30 mai, le choix des principales étapes du parcours de santé des personnes en situation de vieillissement a été discuté, et résumé par le graphique ci-dessous : DOMICILE HOPITAL MEDICO SOCIAL filière de soins gériatriques? SSR Equipe mobile de gériatrie pôle court séjours consultations évaluation gériatriques Mémoire consultation UCC UHR gériatrique USLD Ce parcours distingue trois grandes étapes : La vie et la santé à domicile, qui doit être maintenue le plus longtemps possible et pour cela nécessite une organisation harmonieuse et coordonnée, Les périodes d hospitalisation, comportant des possibilités de passage par une filière gériatrique qui doit être la plus complète possible, La vie et la santé accompagnée par les dispositifs médico-sociaux qui doivent être adaptés, disponibles et accessibles. Il s agit bien entendu d une simplification, aucun parcours de santé n étant linéaire, l hospitalisation conduisant souvent à un retour à domicile, et le recours au secteur médico-social étant accessible en tout point du parcours. Ainsi, la recherche des fragilités ou des points de rupture du parcours de santé des personnes en situation de vieillissement devra être réalisée à deux niveaux : Au niveau de l organisation des passages d une grande étape à une autre (domicile-hôpital, sorties d hospitalisation, hôpital-médico-social) Et à un niveau plus fin, au sein de chacune d entre elles, pour s assurer de la qualité de la fluidité des interventions permettant leur fonctionnement harmonieux. Méthodologie
8 Les territoires de proximité des Landes Après étude de différentes hypothèses de découpage, et harmonisation avec le Conseil Général qui définissait également des territoires dans le cadre de son schéma «personnes vulnérables», la conférence de territoire du 8 mars 2012 a arrêté la délimitation de trois territoires de proximité Les 3 territoires de proximité NORD-LANDES Parentis Pissos Mimizan Sore Sabres SUD-LANDES Tyrosse Seignanx Castets Soustons Peyre horade Dax N Dax S Pouillon Morcenx Tartas O Tartas E Montfort Mugron Labrit Mont de Marsan N Mont de Marsan S St Sever Aire Amou Haget mau Geaune Roquefort Ville neuve Grenade Gabarre t EST-LANDES Ces territoires ont été déterminés d abord en tenant compte de caractéristiques socio-sanitaires et socio-démographiques qui conduisent à observer des situations tranchées : Un territoire «SUD LANDES» fortement peuplé, aux indicateurs de santé globalement favorables, et disposant d un recours aux soins de premier et second recours très aisé, Un territoire «NORD LANDES» qui présente toutes les caractéristiques inverses, peu peuplé, très faible densité dans certains cantons (minimum 4 habitants/km2 ), peu de dispositifs de santé, et indicateurs plutôt défavorables, Un territoire «EST LANDES» qui révèle une situation intermédiaire presque sur tous les indicateurs par rapport aux deux autres territoires. Les données statistiques par territoires de proximité reprises ici sont en majorité issues du travail réalisé par l Observatoire Régional de la Santé Aquitaine (ORSA) dans le cadre d une étude spécifique publiée en Octobre 2012 et intitulée «Territoires de santé dans les Landes» co-financée par l ARS Aquitaine, établie le plus souvent à partir de données INSEE, INSERM, PMSI. Ce travail statistique réalisé par l ORSA est particulièrement précieux dans la mesure où jusqu à ce jour, aucun regroupement d indicateurs socio-sanitaires n avaient jamais été réalisé selon ce nouveau découpage en territoires de proximité. La présentation des trois territoires ici réalisée, vise à en souligner des points qui constituent des déterminants du parcours de santé des personnes en situation de vieillissement et n a donc aucune prétention d exhaustivité. 8 Présentation des territoires de proximité
9 Le territoire de proximité «NORD-LANDES» Le territoire de proximité «EST-LANDES» 48 communes 3 332 km² 60 462 habitants 18,1 hab/km2 Le territoire de proximité Nord- Landes est le plus vaste du département, mais aussi le moins peuplé. Le périmètre de ses communes, dont 90% se situent en zone rurale, est souvent très étendu. Deux réalités bien distinctes cohabitent sur le territoire de proximité Nord-Landes : une partie ouest, littorale, avec d importants étangs en arrière des hautes dunes côtières, est davantage peuplée S y situent les plus grosses communes : Biscarrosse (12 163 hab.), Mimizan (7 000 hab.) ou encore Parentis-en-Born (5 187 hab.). Elle accueille de plus, en période estivale, un important flux de population saisonnière. La partie Est du territoire Nord-Landes est une zone d étendues de pinèdes, peu peuplée et isolée des zones urbaines. Il s y étend, en grande partie, le Parc naturel régional des Landes de Gascogne. Commune de Luxey, 160 km2, 4 habitants/ km2 Commune de Sore : 147 km2, 6 habitants /km2 Commune de Callen : 87 km2, 2 habitants/km2 Ces premiers éléments évoquent immédiatement les difficultés que peut connaître la population pour accéder à tous les services, dont ceux de la santé : habitat isolé, grandes distances, nécessité de moyens de transport individuel, les transports publics étant peu nombreux car peu rentables, le réseau ferroviaire qui maillait de manière très efficicace à la fin du XIXe siècle ayant été démantelé dans les années 1960. Cette double configuration explique ainsi que l économie de ce territoire repose donc à la fois sur le tourisme, grâce aux stations balnéaires de Biscarrosse et Mimizan, et l industrie du bois-papier, avec parmi les plus grandes entreprises du secteur, Egger Panneaux et Décors (Rion des Landes) et Gascogne Paper (Mimizan). Il n y a aucun hôpital en territoire «Nord-Landes» La culture du maïs, commune à l ensemble du département, est réalisée par de grandes exploitations. Particularité locale, le pétrole est toujours extrait à Parentis-en-Born. Le territoire NORD LANDES ne dispose pas de lits de court séjour, et l ancien découpage sanitaire le rattachait au centre hospitalier de Mont-de-Marsan. Il dispose d une unité de soins de longue durée à Morcenx. Le territoire de proximité Est- Landes est le moins vaste des Landes. 130 communes 2 716 km² 111 606 habitants 41,1 hab/km2 Il a été découpé par la conférence de territoire en deux «aires de santé», car il présente deux zones aux caractéristiques bien différentes : D une part, la partie centre et sud qui comprend Mont-de-Marsan, chef-lieu du département, est la plus grande ville (aire urbaine : 68 580 hab.), située au c ur du territoire. Au sud du territoire, se trouvent : Aire-surl Adour (6 275 hab.), Saint-Sever (4 821 hab.), Hagetmau (4 539 hab.), disposant de deux centres hospitaliers et de deux cliniques, Le nord du territoire, constitué des cantons de Villeneuve-de-Marsan, Roquefort et Gabarret, est, quant à lui, très rural et plutôt isolé. Mont-de-Marsan est un pôle tertiaire important d Aquitaine, notamment en ce qui concerne les activtés commerciales qui représentent 27% des établissements et 30% des créations d entreprises. L activité est également marquée par l importance du secteur public dont la place majeure de l activité militaire avec la Base Aérienne 118 (3700 militaires). L agglomération soutient le secteur agro-alimentaire qui représente 9% de l emploi salarié, et la filière bois. Comme ailleurs dans les Landes, y est produit du maïs (l entreprise Maïsadour est basée à Haut- Mauco). On trouve des vignobles à l'est du département pour la production d'eau-de-vie (Armagnac), ainsi qu au sud (Tursan). L élevage des oies et des canards pour la production de foie gras à Saint-Sever et Hagetmau, qui sont les centres les plus actifs. L entreprise Delpeyrat est, elle, basée à Saint-Pierre du Mont. Le territoire Est possède une station thermale réputée à Eugénie-les-Bains Le territoire dispose du centre hospitalier de Montde-Marsan et du centre hospitalier de Saint-Sever à vocation plus gériatrique. Présentation des territoires de proximité
10 Le territoire de proximité SUD-LANDES 153 communes 3 194 km² 207 273 habitants 64,9 hab/km2 Le territoire de proximité Sud-Landes est le territoire comptant le plus de communes dont 75% se situent en zone rurale. Territoire landais le plus peuplé, sa densité d habitant par km² est également la plus élevée du département. Les Landes connaissent depuis 1999 le plus fort accroissement démographique d Aquitaine, et c est le territoire Sud qui en a profite : entre 1999 et 2009, il a accueilli 63,5% des nouveaux Landais. Ce territoire de proximité constitue la zone la plus urbanisée des Landes. Outre Dax, la plus grande ville (aire urbaine : 63 304 hab, 991 hab/km2), située au c ur du territoire, le dynamisme se trouve également sur la partie littorale avec des communes telles Tarnos (11 798 hab. 384 habitants/km2), Capbreton, Saint-Vincent-de- Tyrosse ou encore Soustons (plus de 7 000 hab. chacune), qui bénéficient du rayonnement de l agglomération bayonnaise. La population côtière augmente considérablement en période estivale. Trois paysages se retrouvent dans le territoire Sud : la région dacquoise, urbaine ; la région côtière de Maremne et de Marensin, avec des étangs en arrière des dunes ; le sud, pays vallonné et rural. Activité économique Cette variété de paysages explique que l économie du territoire de proximité Sud repose sur différents leviers. Touristique, tout d abord, avec les stations balnéaires d Hossegor, Capbreton, Seignosse ou encore Le Penon. Le thermalisme y est également très développé, notamment sur Dax - première cité thermale de France- mais aussi à Préchacq-les-Bains, Saint-Paul-lès-Dax et Saubusse. Agricole ensuite, puisque le territoire sud est aussi une terre de polyculture : culture du maïs, du kiwi dans la région de Peyrehorade (un cinquième de la production nationale), de l asperge des sables (dans sa partie occidentale), de vignoble (coteaux de Chalosse), etc. Au sud du territoire sont élevés bovins et canards gras (un quart de la production nationale). L entreprise Labeyrie est notamment implantée à Saint-Geours de Maremne. Enfin Turbomeca, implanté à Tarnos, demeure le premier employeur industriel du département. L industrie du bois-papier est également présente (notamment l entreprise Tembec à Tartas). Ce territoire a la particularité de connaître, dans sa partie Sud, une très forte attraction Le canton du Seignanx de la population vers les Pyrénées Atlantiques et la zone de Bayonne. Le canton landais du Seignanx, ses 8 communes et ses 23 500 habitants sont rattachés aux services de Bayonne pour la CPAM, la MSA, l URSSAF, la carte scolaire, France Télécom, la circonscription EDF, les transports en commun, et l espace portuaire landais est géré par la CCI de Bayonne. Le recours de la CPAM des Landes pour récupérer ce territoire dans son périmètre de compétence a échoué. La CPAM de Bayonne est donc un acteur dont il faut tenir compte lorsque l on étudie les politiques menées dans les Landes. La population du Seignanx se rend également à Bayonne pour y naître dans les maternités de la ville et s y faire soigner, plus facilement qu au centre hospitalier de Dax. Le précédent découpage du SROS rattachait ce canton au secteur de Bayonne. Le découpage actuel en territoires de santé a rétabli l entité départementale landaise, mais il est nécessaire de tenir compte de l attractivité de Bayonne sur ce canton dans le domaine de la santé comme dans tous les autres domaines de la vie des Saint-Martinois Présentation des territoires de proximité
1 LE TERRITOIRE DES LANDES, PARMI LES AUTRES TERRITOIRES AQUITAINS 11 2 LA POPULATION DES TROIS TERRITOIRES DE PROXIMITE LANDAIS Présentation des territoires de proximité
12 2 DES EVOLUTIONS DEMOGRAPHIQUES A ANTICIPER Dans le passé récent (de 1999 à 2009) c est le territoire Sud-Landes qui a connu une augmentation démographique majeure de 32,9%. Dans les années à venir, c est le territoire Nord- Landes qui va connaître un développement de la population majeur. La région des Grands Lacs dans le Pays de Born devrait voir sa population augmenter de manière exponentielle d'ici à 2030. C'est ce que résume le graphique ci-contre réalisé par l'observatoire de l'agence départementale d'aide aux collectivités locales (ADACL). Selon ses prévisions, en 2030, Biscarrosse devrait doubler sa population (qui passerait de 12 400 à 24 800 habitants). Il en est de même pour des communes plus petites telles Bias, Aureilhan, Saint-Paul-en-Born ou encore Gastes. C est à Sanguinet que l explosion démographique devrait être le plus spectaculaire : la commune passerait ainsi de 3 100 à 9 150 habitants. Soit une multiplication par trois. Dès 2015, Sanguinet devrait dépasser Parentis et Mimizan en nombre d'habitants. Biscarrosse deviendrait la deuxième ville du département. En termes de croissance de population, au niveau départemental, la région des Grands Lacs devance Maremne Adour Côte Sud (Macs) et le Seignanx. Depuis 1999, le territoire des Grands Lacs s'est enrichi de 5 600 habitants dont 3 100 sur Biscarrosse soit une hausse de 33 % et 1 100 sur Sanguinet, ce qui représente 56 % d'augmentation. Cette évolution est due à un apport de population extradépartementale ou provenant d'autres communes des Landes. 34 % viennent d'aquitaine (hors Landes) et 20 % d'une autre région française. De nombreux Girondins s'installent sur le Born et notamment sur Sanguinet qui n'est qu'à 25 km, principalement à cause des prix du foncier et de l'immobilier qui ont fortement augmenté autour du Bassin d Arcachon. Enfin, Biscarrosse et Parentis représentent également deux pôles d'emplois attractifs. D'ici à 2030, ces évolutions démographiques vont entraîner des besoins au niveau des infrastructures, et on peut penser que les personnes intégrant cette partie du département, qui sont aujourd hui des travailleurs actifs, émargeront sur les besoins à couvrir pour les personnes âgées. Le scénario central des projections OMPHALE de l INSEE à partir de 2007 pour 2040 constituent la base des réflexions de programmation dans l ensemble des domaines économiques et sociaux. L étude menée par l INSEE et la DRASS publiée début 2010 dans le cadre de la plateforme sanitaire et sociale confirme l explosion démographique aquitaine, principalement due à son solde migratoire, en particulier dans les Landes qui connaîtront la plus forte augmentation relative en 2030 de +23% et dessine la progression de l augmentation des personnes âgées. Présentation des territoires de proximité
13 Comme on le constate dans le tableau précédent, cette augmentation du nombre de personnes de plus de 75 ans qui va atteindre 20,3% pour les Landes en 2050, est encore plus forte en Dordogne, dont on constate, sur la carte cijointe que dès les estimations de 1999, le vieillissement est déjà marqué et généralisé Le tableau ci-contre indique le détail, trié par ordre décroissant, de la part des personnes de plus de 75 ans par territoire de proximité et par canton (estimations INSEE 2009). Les chiffres conduisent aux mêmes conclusions, mais ne sont pas identiques aux tableaux ORSA des pages précédentes, car l année de base d estimation de la population n est pas identique. La part des personnes de plus de 75 ans est la plus forte en territoire Sud Landes, en particulier au niveau des cantons de Tartas. Répartition des personnes de > 75 ans dans les territoires de proximité et par cantons Population Population % 2 009 2 009 >75 ans CANTONS PARTERRITOIRES totale >75 ans sur total GABARRET 3 703 555 14,99% ROQUEFORT 7 716 1 110 14,39% GEAUNE 4 425 557 12,59% AIRE SUR L'ADOUR 9 941 1 182 11,89% VILLENEUVE DE MARSAN 6 021 720 11,96% HAGETMAU 9 687 1 103 11,39% SAINT SEVER 10108 1 135 11,23% MT DE MARSAN(cantons groupés) 52269 4 519 8,65% GRENADE SUR L'ADOUR 7 736 728 9,41% TOTAL EST-LANDES 111 606 11 609 10,40% Mais le canton le plus âgé du département se situe en territoire Nord Landes, dans le canton qui est par ailleurs celui où l on trouve des communes dont la densité est de 2, 4, et 6 habitants au km2, traduisant une fois encore les particularités de besoins liés au risque d isolement des personnes âgées de ce canton. SORE 1 919 333 17,35% MORCENX 9 390 1 260 13,42% MIMIZAN 11759 1 433 12,19% LABRIT 3 474 389 11,20% PISSOS 3 583 370 10,33% SABRES 6 212 621 10,00% PARENTIS ENBORN 24125 2 191 9,08% TOTAL NORD-LANDES 60 462 6 597 10,91% TARTAS (cantons groupés) 15880 2 019 12,71% DAX (cantons groupés) 54165 6 502 12,00% MUGRON 5 689 731 12,85% AMOU 7 441 1 036 13,92% CASTETS 10325 1 271 12,31% POUILLON 10723 1 207 11,26% SOUSTONS 25903 2 813 10,86% PEYREHORADE 11723 1 274 10,87% SAINT VINCENT DE TYROSSE 29660 3 081 10,39% MONFORT ENCHALOSSE 11314 1 155 10,21% SAINT MARTINDE SEIGNANX 24450 2 045 8,36% TOTAL SUD-LANDES 207 273 23 134 11,16% TOTAL LANDES 379 341 41 340 10,90% Présentation des territoires de proximité
14 ORSA 2012 C est en territoire Nord-Landes que les personnes âgées de plus de 75 ans vivent le plus souvent seules à leur domicile. Ce constat doit conduire à une réflexion sur la répartition sur les services d aide au maintien à domicile entre les territoires de proximité. Selon l enquête «plateforme médico-sociale» INSEE 2010, à partir des estimations de population 2006, après 90 ans, une personne sur deux n'habite plus chez elle Entre 75 et 80 ans, 96 % des Aquitains résident encore à la maison. Au-delà de 80 ans, ils commencent à en partir pour vivre en communauté, essentiellement dans des maisons de retraite, ou pour vivre dans un logement d'une résidence avec services ou encore pour rejoindre des membres de leur famille. Cette tendance est d'autant plus sensible que la personne vieillit, en particulier à partir de 85 ans et surtout 90 ans. Ainsi, la moitié des personnes d'au moins 90 ans ne demeurent plus chez elles : plus de trois sur dix habitent dans une maison de retraite et près de deux sur dix résident en famille, le plus souvent chez leurs enfants ou en famille d'accueil. C'est d'ailleurs dans les zones rurales, et donc dans les départements les plus ruraux, Dordogne, Lot-et-Garonne et Landes, que les personnes âgées logent le plus souvent avec leurs enfants. Les Aquitains du grand âge vivent plus souvent dans une famille que leurs homologues métropolitains. Néanmoins plus de 10 000 Aquitains vivent seuls à plus de 90 ans. Le gradient des indicateurs généraux énoncés en introduction de ce chapitre, se retrouvent sur la majorité des indicateurs de santé classiques (mortalité-morbidité) et l on observe globalement, des indicateurs plutôt favorables en territoire Sud-Landes, plutôt défavorables en territoire Nord-Landes et intermédiaires en territoire Est- Landes. Le graphique ci-dessous en est une illustration. Présentation des territoires de proximité
15 Source : ORSA 2012 * TSM: taux standardisé de mortalité (pour 100 000 habitants) NORD SUD EST AQUITAINE Mortalité générale (2007-2009) Nombre de décès (moyenne annuelle) 678 2 107 1 071 TSM* Hommes 1 208,0 1 061,0 1 088,1 1 060,2 TSM Femmes 675,0 612,6 630,3 609,0 % évolution du TSM Hommes (2007-2009 /1997-1999) -8,8-22,4-21,2-19,8 % évolution du TSM Femmes (2007-2009/1997-1999) -12,5-16,6-16,7-16,9 Mortalité prématurée Nombre de décès (moyenne annuelle) 121 355 195 TSM Hommes 308,2 274,8 278,0 273,5 TSM Femmes 115,3 119,7 119,6 121,6 % évolution du TSM Hommes (2007-2009 /1997-1999) -5,1-19,6-16,6-16,5 % évolution du TSM Femmes (2007-2009/1997-1999) -15,7-26,1-20,6-14,1 Mortalité par maladies cardiovasculaires TSM Hommes 329,6 317,9 348,0 297,3 TSM Femmes 229,5 189,2 218,8 184,4 Mortalité par cancer TSM Hommes 367,1 331,4 321,5 331,8 TSM Femmes 159,9 170,9 166,3 160,5 Mortalité par cancer du poumon TSM Hommes 85,4 67,3 77,8 79,7 TSM Femmes 15,7 22,1 21,9 20,8 Mortalité par cancer du sein TSM Femmes 34,9 32,9 25,4 30,8 Suicide TSM Hommes 35,1 28,4 37,0 26,5 TSM Femmes 3,3 7,8 9,0 8,1 Hospitalisations (2011)* nb de séjours hospitaliers 16 157 59 912 30 353 884 936 taux de séjours standardisés (pour 100 habitants) 24,65 26,97 26,01 26,36 % séjours avec diagnostic principal cardio. 9,7 9,6 9,7 10,0 % séjours avec diagnostic principal cancer 5,9 5,5 4,6 5,2 4,6 Admissions en ALD (2010)** nb annuel d'admissions (tous motifs) 1 640 5 433 2 945 78 050 % admissions en ALD cancer 21,8 22,6 22,0 22,4 % admissions en ALD maladies cardiovasculaires 39,4 38,2 37,7 36,6 % admissions en ALD Alzheimer 5,7 4,9 4,1 5,3 % admissions en ALD psychiatrie 6,9 6,7 9,0 9,1 % admissions en ALD diabète 14,3 14,5 14,6 14,0 Démence (2009) nombre estimé de personnes âgées de 75 ans ou plus atteintes de démence (cohorte Paquid) 1 100 3 900 1 900 Source : ORSA 2012 Ces premiers indicateurs assez tranchés entre les différents territoires, expliquent le choix du découpage territorial de proximité réalisé dans les Landes. Celui-ci qui doit servir de base à toutes les politiques de santé et devrait faciliter la mise en u- vre de l objectif général du PRS qui est de réduire les inégalités de santé entre les territoires. Des indicateurs sont en situation relativement favorable par rapport à l Aquitaine : taux d admission en affection de longue durée pour diabète, psychiatrie, Alzheimer, sous réserve qu ils ne traduisent pas un défaut de recours aux soins. En revanche la majorité des autres indicateurs est franchement défavorable, en particulier en territoire Nord-Landes. Les taux standardisés de mortalité sont partout nettement plus défavorables que les taux aquitains, pour les deux sexes, et ceux du territoire nord s améliorent deux fois moins vite que dans les autres territoires landais pour les hommes, la mortalité prématurée s améliore pratiquement 4 fois moins qu en territoire sud et trois fois moins qu en territoire Est. Le gradient déjà signalé entre les trois territoires de proximité se retrouve sur presque tous les indicateurs. Le taux de suicide landais est très supérieur au taux aquitain. Le recours à l hospitalisation du territoire nord est inférieur à celui des autres territoires et de l Aquitaine. L inégalité territoriale la plus marquée porte sur les pathologies cardiovasculaires, en particulier en territoires Nord et Est. Présentation des territoires de proximité
16 % de personnes âgées dépendantes par cantons Population 2 009 Bénéficiaires 2011 APA à domicile CANTONS PAR TERRITOIRES >75 ans Nombre RATIO MT DE MARSAN (cantons groupés) 4 519 330 7% ROQUEFORT 1 110 91 8% VILLENEUVE DE MARSAN 720 76 11% GABARRET 555 60 11% SAINT SEVER 1 135 163 14% GRENADE SUR L'ADOUR 728 105 14% AIRE SUR L'ADOUR 1 182 180 15% HAGETMAU 1 103 189 17% GEAUNE 557 125 22% TOTAL EST-LANDES 11 609 1 319 11% LABRIT 389 34 9% SORE 333 33 10% SABRES 621 70 11% PARENTIS EN BORN 2 191 285 13% MIMIZAN 1 433 190 13% MORCENX 1 260 171 14% PISSOS 370 53 14% TOTAL NORD-LANDES 6 597 836 13% SAINT MARTIN DE SEIGNANX 2 045 187 9% SOUSTONS 2 813 272 10% SAINT VINCENT DE TYROSSE 3 081 305 10% PEYREHORADE 1 274 153 12% DAX (cantons groupés) 6 502 807 12% CASTETS 1 271 177 14% MONFORT EN CHALOSSE 1 155 167 14% TARTAS (cantons groupés) 2 019 322 16% AMOU 1 036 181 17% MUGRON 731 135 18% POUILLON 1 207 223 18% TOTAL SUD-LANDES 23 134 2 929 13% TOTAL LANDES 41 340 5 084 12% La comparaison du nombre de personnes bénéficiaires de l APA à domicile, ramenée à la population de plus de 75 ans pour chaque canton, permet une appréciation du nombre de personnes dépendantes par cantons, et donc par territoire de proximité. L interprétation de ces données est délicate. Il est difficile de comprendre pourquoi, pour une même base de population âgée de plus de 75 ans, Geaune a 22% de bénéficiaires APA alors que Mont-de Marsan n en compte que 7%. Présentation des territoires de proximité
17 SOINS HOSPITALIERS L objet n est pas ici de décrire l offre de soins hospitaliers, mais de noter que : la population du territoire Sud Landes dispose des centres hospitaliers et cliniques de Dax et de Bayonne, éventuellement d Orthez Celle du territoire Est peut se rendre à: Mont-de-Marsan, Aire sur l Adour, éventuellement Pau. Soins de court séjour et urgences Pour le Nord Landes, il n y a pas de réponse sur le territoire, si bien que suivant sa localisation la population gagne les secteurs de la Teste- Arcachon, Mont-de-Marsan ou Dax Dans le domaine de la santé mentale, les Centres médico psychologiques sont harmonieusement répartis sur tout les territoires, y compris dans les zones les plus isolées. Les services d urgence ne se trouvent que dans les centres hospitaliers et à la polyclinique les Chênes à Aire sur l Adour. Depuis la création des SMUR NORD LANDES basé à Labouheyre et LAN- DES GERS, basé à Aire sur l Adour, l ensemble des territoires est couvert par un SMUR, presque toujours dans les 30 mn (exceptions pour les cantons de Sore, et de Gabarret). Les 3 SMUR principaux (Dax, Mont de Marsan et Nord Landes) ont une zone d intervention qui est très proche du découpage des territoires de proximité correspondants. Deux unités neuro-vasculaires, essentielles dans la prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux ont été créées dans les deux centres hospitaliers de Dax et de Mont-de-Marsan. UNV UNV Présentation des territoires de proximité
18 SOINS de PREMIER RECOURS Les maiso ns de santé pluridisciplinaires (MSP) de Labrit, Benquet, Roquefort, Gabarret, Sore fonctionnent depuis plusieurs années. d Hagetmau, Samadet, Mimizan vont ouvrir prochainement. de Saint-Sever sera opérationnelle en 2015. Les zones considérées comme fragiles au titre de la réglementation actuelle ont été limitées au canton de Sore et à la commune d Hagetmau. La présence de MSP devrait permettre le maintien et le développement d une présence de soins de premier recours. Des liaisons (consultations avancées, plus tard téléconsultations) sont prévues entre les hôpitaux et certaines MSP. Ce dispositif est en plein développement. Les maisons de santé pluri-disciplinaires implantées sur les territoires de proximité. Tyrosse Seignanx Castets Soustons Parentis Peyre horade Mimizan Dax N Dax S Pouillon Amou Pissos Sabres Morcenx Tartas O Tartas E Montfort Mugron Haget mau Sore Labrit Mont de Marsan N Mont de Marsan S St Sever Aire Geaune Roquefort Ville neuve Grenade Gabarre t On peut donc constater que le territoire Sud Landes, bien doté en dispositifs de soins ambulatoires n a pas ressenti le besoin de se doter de MSP. A l inverse, le territoire Nord en dispose aux trois points les plus éloignés de sa superficie, et le territoire Est bénéficie d une couverture avantageuse, à la fois des zones fragiles et des zones les plus éloignées. RECOURS AUX SOINS AMBULATOIRES Densité des médecins libéraux Écart à la moyenne régionaleau 1er /1/2010 Comme l indique le tableau de l ORSA page 11 le secteur Sud Landes connait la plus forte densité médicale libérale (121,8 médecins pour 100 000 habitants), mais ces derniers sont les plus âgés des trois territoires. Le secteur Nord n a que 102,5 médecins pour 100 000 habitants, dont la majorité est installée sur la côte. Le secteur Est a une densité de 107,5 médecins pour 100 000 habitants. Nombre moyen théorique de patients suivis par chaque médecin libéral dans les trois territoires de proximité NORD SUD EST LANDES REGION tout public 980 887 1124 952 1020 >75 ans 105 98 115 103 96 Les médecins libéraux du territoire Est ont une charge nettement plus lourde que celle des autres secteurs, ce qui explique l accès vécu comme difficile par les patients Présentation des territoires de proximité
19 Densité de 5 types de professions de santé libéraux (nombre de professionnels pour 1000 habitants) par cantons et territoires de proximité au 31 mars 2011 (triés par ordre croissant du ratio de médecins) Les données précédentes se retrouvent dans le tableau ci-dessus concernant les 3 territoires de proximité, sous l angle de ratios pour 1000 habitants, pour 5 professions de santé semblent présenter : peu de disparité entre territoires de proximité au niveau des médecins, (malgré de fortes disparités entre cantons) et de l implantation des pharmacies d officine Un territoire Est-Landes moins bien doté pour les infirmiers Une déshérence des chirurgiens dentistes en territoire Nord Landes Un tropisme côtier très marqué en territoire Sud Landes pour les Kinésithérapeutes Présentation des territoires de proximité
Densité des infirmiers libéraux Écart à la moyenne au 1er /1/2010 La densité des infirmiers landais est de 133,7 pour 100 000 habitants, soit nettement plus que la moyenne aquitaine qui est de 120,2. 20 Une fois encore, le territoire Sud est le mieux doté avec une densité moyenne de 142,8 infirmiers pour 100 000 habitants (même s ils sont concentrés sur la côte sud et la zone de Dax). Le territoire Nord-Landes est bien doté avec 140,6 infirmiers pour 100 000 habitants, et c est le secteur Est qui se trouve avec une densité inférieure à la moyenne régionale (112,9/100 000 habitants). Si ces chiffres moyens reflètent quelque réalité on comprend que si les infirmiers landais étaient amenés à suivre effectivement entre 85 et 106 personnes âgées de plus de 75 ans, chaque jour, des actes longs ou peu rémunérateurs pourraient être refusés, comme cela est signalé régulièrement. Nombre moyen théorique de patients suivis par chaque infirmier libéral dans les trois territoires de proximité NORD SUD EST LANDES REGION tout public 800 763 1042 833 649 >75 ans 85 85 106 90 67 La part des personnes nécessitant effectivement des soins infirmiers n est pas connue par territoire de proximité. Densité des chirurgiens dentistes libéraux Écart à la moyenne au 1er /1/2010 Densité des kinésithérapeutes libéraux Ecart à la moyenne au 1er/1/2010 La situation est encore plus caricaturale pour les masseurs-kinésithérapeutes, concentrés en zone côtière et délaissant la plus grande partie du territoire Est-Landes La rareté des chirurgiens dentistes libéraux dans les territoires Nord et Est-Landes est une difficulté quotidienne, en particulier pour les personnes âgées à domicile et en institution, et conduit à réfléchir à la mise en place de dispositifs spécifiques, éventuellement mobiles, à disposition de ces territoires. Présentation des territoires de proximité
21 SPECIALITES MEDICALES La disparité entre les trois territoires de proximité est particulièrement nette s agissant des spécialités les plus courantes, celles en accès direct depuis la loi du 9 août 2004 (gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie, psychiatrie) auxquelles ont été rajoutées la cardiologie, la gastroentérologie, la neurologie, l ORL et le radiodiagnostic. Les ratio ont été ramenés à 100 000 habitants, pour permettre la comparaison avec les données nationales qui s expriment sur la base de 100 000 habitants. Le territoire Nord-Landes dispose de 28,42 spécialistes contre 100 en territoire Est, et 68,3 pour le territoire Sud. Le territoire Nord Landes n a aucune offre en gastro-entérologie, neurologie, ORL, pneumologie. Son seul cardiologue est à Mimizan, ses 2 gynécologues à Parentis, ses 2 ophtalmologistes à Mimizan et Parentis, ses deux pédiatres à Parentis, comme ses 2 radiologues. Il n y a donc aucun spécialiste en Haute- Landes, les 17 médecins spécialistes du territoire de proximité exerçant en zone côtière. Cardio logie Gynéco logie Gastroentérologie hépatologie Neurol ogie ORL chirurgie cervico faciale Ophtalm ologie pédiatrie Pneum ologie Psych iatrie Radiodiagnostic TOTAL EST 13 7 7 5 6 12 8 4 29 19 110 NORD 1 2 0 0 0 2 2 0 3 7 17 SUD 29 10 7 5 8 22 10 2 23 23 139 Total 43 19 14 10 14 36 20 6 55 49 266 Cardio logie Gynéco logie Gastroentérologie hépatologie Neurol ogie ORL chirurgie cervico faciale Ophtalm ologie pédiatrie Pneum ologie Psych iatrie Radiodiagnostic TOTAL EST 11,83 6,37 6,37 4,55 5,46 10,92 7,28 3,64 26,38 17,29 100,07 NORD 1,67 3,34 0,00 0,00 0,00 3,34 3,34 0,00 5,02 11,70 28,42 SUD 14,26 4,92 3,44 2,46 3,93 10,82 4,92 0,98 11,31 11,31 68,33 Total 11,52 5,09 3,75 2,68 3,75 9,65 5,36 1,61 14,74 13,13 71,29 Densité Nationale 2010 9,6 2,8 4,8 2,5 3,9 7,2 8,3 3,9 15,5 9,94 (source Conseil National de l'ordre des Médecins Atlas de la démographie médicale en France, 1er janvier 2010) En territoire Est-Landes, sur 110 spécialistes exercent principalement à Mont de Marsan, pour 94 d entre eux. 15 exercent à Aire sur l Adour, et1 à St Sever. La majorité d entre eux exerce dans les établissements de santé (centre hospitalier de Mont de Marsan et polyclinique les Chênes). En territoire Sud Landes, les 139 spécialistes sont répartis principalement sur 3 communes : 86 à Dax, 22 à St Martin-de-Seignanx, 26 à St Vincent-de-Tyrosse Présentation des territoires de proximité
25 Parcours de santé des personnes en situation de vieillissement Deuxième partie : DIAGNOSTIC TERRITORIAL 2.1 : Description de l offre de santé 1. VIEILLIR EN BONNE SANTE : Prévention de la dépendance 1.1. une approche nouvelle 1.2 Le PRS 1.3 Actions menées dans les Landes 26 26 26 27 3. BIEN VIEILLIR EN INSTITU- TION 3.1 Les établissements non médicalisés 3.2 Les établissements médicalisés 3.3 Qualité de vie en Ehpad 39 39 39 42 2. BIEN VIEILLIR A DOMICILE 2.1. Information et coordination des parcours Im age, CLIC,MAIA 2.2 Adaptation des logements 2.3 Maintenir l activité et le lien social 2.4 Sécurité, systèmes d alerte 2.5 Financement de la dépendance : l A- PA 2.6 Aides à domicile non médicalisées 2.7 Soins à domicile 1. Les professionnels libéraux 2. Les SSIAD 3. Les équipes spécialisées Alzheimer 4. Les structures de répit - accueil de jour et hébergement temporaire - plateformes d accueil et de répit 29 29 29 31 32 32 33 34 35 35 35 35 36 36 38 4. LE JUSTE SOIN EN ETABLIS- SEMENT DE SANTE 4.1 hospitalisation à domicile 4.2 filière de soins gériatriques 1. approche globale 2. par territoire de proximité - Nord Landes - Sud Landes CH de Dax IHM de Labenne Maison Saint Louis - Est Landes CH de Mont-de-Marsan CH de Saint-Sever 4.3 Soins palliatifs 5. LA PROMOTION DE LA BIEN- TRAITANCE 43 43 45 45 48 48 56 64 65
26 Le parcours de santé offert aux Landais 1.1 UNE APPROCHE NOUVELLE L ouvrage hors série de «Gérontologie et Société» publié en septembre 2012 fait le point sur le sujet «prévention et vieillissement», sujet qui connaît une forte actualité, que ce soit au travers du rapport du sénateur André Trillard et de ses 10 recommandations pour penser les mesures de prévention en faveur du «bien vieillir», ou au travers de l évaluation de ce programme par le Haut Conseil de Santé Publique (février 2011), ou l évaluation du plan Alzheimer lancée le 23 novembre 2012, ou des 18 mesures proposées par la mission «vivre chez soi, autonomie» qui avait engagée le 18 février 2010, ou bien encore par la désignation de l année 2012 en tant que «année européenne du vieillissement actif» qui vise un objectif de gain de deux années supplémentaires d espérance de vie en bonne santé d ici 2020. Tous ces travaux se rejoignent pour indiquer que la prévention du vieillissement, qui n est «ni une pathologie, ni un facteur de risque, ni même un risque» est en fait la prévention de la DEPENDANCE, à tout âge, qui passe par la prise en compte des «FRAGILITES», désormais objet de modèles de santé publique théorisés et constituant un axe nouveau formalisé, des actions à mener. L enjeu n est plus d augmenter l espérance de vie, mais de promouvoir l autonomie, la longévité et la qualité de vie de la personne dans son environnement social, induisant très probablement un modèle économique favorable au développement au long cours des pays, mais sans générer d économie immédiate. La prévention de la dépendance, analysée par ces différents travaux, passe donc par des interventions sur les causes de la dépendance (F. Forette) : La prévention des maladies liées à l âge par le style de vie et l éradication des facteurs de risques, tout au long de sa vie, impliquant une mobilisation des intervenants médicaux, psychologiques, familiaux, sociaux et environnementaux (notamment dans le domaine de l habitat), de manière à la fois globale et personnalisée. La plupart des maladies (cardio-vasculaires, démences, cancers, arthrose et ostéoporose, troubles sensoriels), sont le plus souvent liées à des facteurs de risques accessibles à la prévention La prise en charge précoce de la maladie d Alzheimer et les maladies apparentées, dont l efficacité des traitements reste modeste sur les fonctions cognitives mais retarde l institutionnalisation; l approche préventive des démences (anti-inflammatoires, statines) La détection, le repérage précoce, et la correction des risques de «fragilité». La fragilité est définie par 5 critères (Fried) :perte de poids, fatigue, activités physiques réduites, lenteur de la marche, faiblesse de la force de prévention, qui constituent un syndrome complexe, comportant un risque majeur de dépendance lorsque survient le stress (infection, chute, fracture, deuil ). Pour prévenir les risques il faut réduire la survenue d aléas, en anticipant et en s adaptant aux situations de vie de la personne. La prévention de l inactivité par la poursuite d une activité professionnelle ou bénévole, et une activité physique régulière et adapté. Le maintien de l optimisme et de l estime de soi par l intégration sociale, le maintien de la réserve cognitive par un fort investissement sociétal, l engagement, des activités intellectuelles et de loisir. 1.2 LE PROJET REGIONAL DE SANTÉ Le PRS prévoit la mise en place de programmes de prévention régionaux coordonnés (prévention des chutes, nutrition, iatrogénie médicamenteuse ), une forte incitation dans les CPOM et conventions tripartites, contrats locaux de santé. Pour l instant ces actions sont très peu mises en uvre, et rarement de manière large et coordonnée. L offre de santé Prévention de la dépendance : Vieillir en bonne santé
27 1.3 LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE DANS LES LANDES 1 ) Des programmes de prévention globaux a) Le PRIP des organismes d Assurance Maladie Les Landes bénéficient du Programme Régional Interinstitutionnel de Prévention (PRIP), piloté par les organismes d assurance maladie : CAR- SAT pour le régime général, RSI pour le régime des Indépendants, et la MSA, avec mise en commun des programmes de chacune des institutions et un opérateur unique, le réseau des ASEPT (Association Santé Education Prévention sur les Territoires). Chaque ASEPT propose aux séniors de suivre un parcours de santé dans lequel il leur est possible d entre par n importe quel atelier. 6 actions sont mises en uvre, et pour 2012 sont intégrées dans les réalisations labellisées dans le cadre l année internationale du vieillissement actif. Des brochures simples et claires, (une par action) sont largement diffusées pour inciter à la participation des séniors : Conférences débat : «Soyez acteurs de votre santé» Les réunions de prévention : «Préservez votre capital santé» ( à partir de 55 ans) Les ateliers du «bien vieillir» : «votre santé a de l avenir» (7 séances de 3h par semaine) Les ateliers mémoire «Pac Euréka : «La mémoire, elle s entretient» Les ateliers Nutrition-Santé Séniors : «Bien se nourrir pour rester en forme» (10 thématiques sous forme de 10 ateliers) Les ateliers de prévention des chutes.: «Restons debout» (cycle de 15 séances, une fois par semaine). Kiné Landes prévention, intervient avec l ASEPT, sur la prévention des chutes et les problèmes d équilibre en général, et souhaite étendre plus largement ses interventions (ateliers «Equilibr Age»). b) La Mutualité française a centré son programme de prévention 2012-2015 sur 3 axes, qui entrent dans la prévention des facteurs de dépendance : Prévention des troubles sensoriels : - «décibels, attention danger» pour les le grand public et les jeunes en établissements professionnels, - «les acouphènes parlons-en, pour accompagner les personnes atteintes de troubles auditifs Prévention des maladies chroniques : - «bouge, une priorité pour ta santé» : développer les connaissances des élèves de 6e et 5e sur les effets bénéfiques de l activité sportive - «activité physique, alimentation et bienêtre», à destination du grand public - «ma santé, je la prends à coeur», à la rencontre des actifs en milieu de travail, pour les inciter à réduire leurs comportements potentiellement à risque, - «se faire dépister on a tout à y gagner», relayant les campagnes de dépistage du cancer (utilisation d un jeu de l oie) Maintien de l autonomie des personnes âgées - «bien vieillir», à destination des séniors, par des interventions au sein de l ASEPT - «s occuper d un sénior», à l attention des aidants familiaux 2 ) La déclinaison de programmes spécifiques nationaux a) Programme «bouger plus, manger mieux» de l ARS et du Programme Alimentation de la DRAAF: Classes du goût à St Paul les Dax «Un fruit à la récré», programme régional mené par l IREPS visant à développer la consommation des fruits et légumes des élèves, et donc plus tard des adultes et personnes âgées, Actions dans le cadre de l Atelier Santé Ville de Mont-de-Marsan. L offre de santé Prévention de la dépendance : Vieillir en bonne santé
b) Le plan aquitain de lutte contre les maladies cardio-vasculaires 2010-2015 comporte quatre volets, dont le premier est relatif à la promotion et d éducation pour la santé, et le second à l amélioration de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires. Le renforcement des actions sur les déterminants de santé (programme régional nutrition, actions sur le tabac notamment femme et tabac) est un temps fort de ces volets. La «maison du c ur» à Dax propose une évaluation des risques cardio-vasculaires, une détection simple de l althérosclérose, donne des informations, des conseils adaptés à la situation de chacun, de l éducation thérapeutique. Des ateliers sont régulièrement organisés, les thèmes étant «prévention des maladies cardiovasculaires», «Menu, Santé et Plaisir», «l apnée du sommeil», «Mieux gérer son hypertension artérielle», «le cholestérol, ennemi public n 1?». L équipe est également itinérante et se déplace dans les communes. Le centre hospitalier dispose d un programme d éducation thérapeutique autorisé. La promotion des signes d alerte des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et du réflexe d appel au 15 auprès des professionnels de santé et du grand public est engagée dans les Landes comme dans le reste de la région. De spots radios, relais de la campagne nationale durant le mois de novembre 2012 D information lors de certains matches de rugby D une conférence débat Le public est informé qu en cas de petits signes de déficiences motrices ou cognitives, il doit appeler le 15, pour limiter les séquelles de ce qui pourrait être un AVC. c) Actions de prévention du diabète et de toutes les maladies chroniques Le programme de prévention SOPHIA de l assurance maladie propose un soutien, des informations et des conseils personnalisés, adaptés à l état de santé de chacun. Un infirmier expérimenté conseiller en santé accompagne la personne diabétique et intervient en relais des recommandations du médecin traitant pour aider à les mettre en pratique : examens de suivi, alimentation, activité physique, etc. 28 Des supports d information sont proposés : Glucides dans l alimentation, maladies cardiovasculaires, soins des pieds, bouger toute l année sont quelques-uns des sujets traités par les livrets de la collection Repères, réalisés en collaboration avec l Institut national de prévention et d éducation pour la santé (INPES). Ils apportent des informations pratiques et des conseils utiles pour répondre aux questions que se posent les adhérents au programme et les aider à faire évoluer leurs habitudes. Un espace adhérent est réservé sur le site internet de l assurance maladie Des programmes d éducation thérapeutique sont autorisés pour les centres hospitalier de Dax et de Mont-de-Marsan, l HAD Marsan Adour et Santé Service Dax. Les thermes d Eugénie les Bains disposent d un programme diabète et surpoids. 4 ) Actions de prévention qui relèvent de bonnes pratiques en institution : prévention des risques de dénutrition (Santé Service Dax) Prévention des chutes (Ehpad Gérard Minvielle à Tartas) Prévention des prescriptions abusives et iatrogénie médicamenteuse, dont celles des neuroleptiques (programme régional de gestion du risque du PRS), différentes actions dont accompagnement direct par les CPAM Prévention et repérage des problèmes buccodentaires (AGHEIL-UFBDS) Activité physique adaptée à l Ehpad d Hagetmau, pour les personnes disposant d un peu d autonomie (tenir debout, même avec aide et conserver des commandes motrices simples) : programme de 6 mois, 1h30 par semaine pour 21 résidents, réalisé sous l égide du Groupement d employeurs «APA santé nutrition». Différentes autres actions sont menées ponctuellement, plus ou moins connues des professionnels, mais ne font pas partie d un programme d ensemble, départemental ou régional, et ne sont pas évaluées de manière identique. Les résultats obtenus ne peuvent faire l objet d aucune appréciation d ensemble au niveau départemental. L offre de santé Prévention de la dépendance : Vieillir en bonne santé
29 Le rapport «Bien vieillir à domicile», établi par Mme Muriel Boulmier, remis en 2010 à B. Apparu, Secrétaire d Etat au Logement et à l Urbanisme, développe le fait que «90% des personnes qui vieillissent expriment vouloir rester à leur domicile et le font effectivement», mais la vie à domicile peut être un lieu de danger (62% des chutes mortelles ont lieu à domicile), de rupture de soins, de dénutrition, d isolement. De ce fait, pour «bien vieillir à domicile», il convient de réunir différentes conditions d accompagnement. 2.1 L INFORMATION ET LA COORDINATION DES PARCOURS Territoires couverts par les 3 CLIC des Landes Le service IM Age Afin de mieux informer et accompagner les personnes âgées et leurs familles, le Conseil général des Landes a créé en 1998 un service innovant, le numéro vert départemental IM Age : 0800 40 04 04 (numéro d appel gratuit). Le service IM Age permet une écoute spécifique des difficultés des personnes âgées et de leur famille, un accompagnement administratif et social dans leurs démarches, une orientation et une aide dans la recherche de services ou de structures. Il apporte en particulier une information sur le maintien à domicile et sur les établissements d hébergement, un soutien dans la réalisation du projet de vie de la personne âgée. Une équipe de professionnels (conseillers en économie sociale et familiale et psychologues) assure l accueil téléphonique et peut éventuellement se déplacer au domicile des personnes dépendantes. Le service reçoit plus de 4 500 appels par an de la part des personnes âgées, Les CLIC Les centres locaux d information et de coordination gérontologique ont été créés par la circulaire du 21 mars 2000. Ils ont une vocation pluridisciplinaire qui prend en compte tous les aspects de la vie quotidienne des personnes âgées, qu'ils touchent aux soins, à l'accompagnement de la personne, à la qualité et au confort d'usage du cadre bâti (environnement/habitat) mais aussi à la vie sociale, culturelle et citoyenne. Il s agit de structures de proximité, à destination des personnes âgées, de leur entourage, des professionnels du maintien à domicile. De niveau 1, ils informent, orientent facilitent L offre de santé MORCENX ST VINCENT TYROSSE MUGRON B les démarches, fédèrent les acteurs locaux. De niveau 2, ils peuvent élaborer des plans d accompagnement ou des plans d intervention. De niveau 3, ils assurent également le suivi du plan d aide et assurent la coordination des acteurs. Dans les Landes, il existe 3 CLIC de niveau 1 qui assurent l information du public et l accompagnement de proximité des personnes âgées et de leurs familles à à Mugron, Morcenx et Saint-Vincentde-Tyrosse. Ils ne couvrent pas la totalité du territoire des Landes qui présente deux zones blanches importantes comme l indique la carte correspondante. Les MAIA (maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer), La prise en compte du développement des maladies d Alzheimer et apparentées a renforcé le besoin de coordination des actions et des acteurs autour des patients. La mesure 4 du plan 2008-2012 prévoit la création de MAIA dont l objectif est d assurer une Bien vieillir à domicile
30 meilleure articulation entre les structures de soins, d information et d accompagnement, pour permettre la construction d un parcours de prise en charge personnalisé pour chaque personne atteinte de la maladie d Alzheimer. Il s agit d offrir une réponse graduée et adaptée à chaque situation. Les MAIA doivent être des guichets uniques, simplifiant le parcours des malades Alzheimer et des aidants, et accompagnement des cas complexes par un gestionnaire de cas. Le pilote de la MAIA travaille à l intégration des services de soins et d aides sur le territoire MAIA. Il établit un diagnostic organisationnel approfondi des ressources du territoire à actualiser. Il anime la «table de concertation stratégique» en lien avec le représentant de l ARS. Des lacunes dans l offre ou dans l organisation de la MAIA peuvent être identifiées, analysées et remontées en table de concertation stratégique par le pilote. Le pilote assure l articulation des informations et décisions entre la table tactique, la table stratégique et les gestionnaires de cas. Il a le devoir d impulser la création d un guichet intégré associant l ensemble des Les tables de concertations sont des espaces collaboratifs réunissant des acteurs identifiés qui sont représentés par des personnes ayant reçu une délégation formalisée. Leur réunion font l objet d un compte-rendu écrit. La table peut être tactique (coresponsabilité des responsables de service) ou stratégique (coresponsabilité des décideurs et financeurs). La table stratégique assure le suivi de l avancement du processus d intégration :montée en charge globale du dispositif, changement des praticouverture des territoires ques professionnelles, par 2 MAIA, fin 2012 Le guichet intégré est un mode d organisation commun et partagée par tous les participants/partenaires du monde sanitaire (notamment les réseaux de santé), social (CCAS, ) et médico-social (CLIC, MAIA SSIAD, ), chargé de l information, de COTE SUD l orientation de la population et de la coorlandes dination sur un territoire. L objectif, pour les Landes, est d obtenir la création de 3 MAIA, portées par 3 GCSMS, à savoir un dispositif pour chacun des trois territoires. En 2010, une MAIA a été créée en territoire SUD-LANDES par le GCSMS Perspectives attendues Côte Sud des Landes, au niveau du Pays Maremne-Adour-Côte Sud, et a vocation à pour fin 2013 NORD LANDES s étendre sur le tout le territoire Sud LanPissos Parentis des. Sore En 2012, une MAIA a été crée pour Mimizan le territoire EST-LANDES, par le GCSMS Sabres Armagnac-Chalosse-Tursan-Terres-Est 40. Roquefort Labrit Morcenx La troisième MAIA, pour le territoigabarret re NORD LANDES est espérée pour COTE SUD Castets Mont de 2013. Tartas Marsan Chaque MAIA a été financée à hauteur de Ville Soustons Tartas E neuve Dax N 220 000, pour la mise en place d un pigrenade Montfort lote et de deux gestionnaires de cas. Mugron St Sever ACTTE 40 Dax S Aire Tyrosse Peyre Elle a vocation à s étendre sur tout le terhagetmau horade Pouillon Amou Seignanx Geaune ritoire de proximité correspondant à son Garlin implantation. L extension du champ des MAIA, en particulier pour la gestion des cas complexes serait très utile à certaines pathologies dégénératives (par exemple sclérose en plaques) et au parcours des personnes handicapées. B L offre de santé MAIA LANDES EST ACTTE 40 + CANTON GARLIN (64) Bien vieillir à domicile
31 2.2 L ADAPTATION DES LOGEMENTS Le pôle «cadre de vie» du PACT des Landes intervient auprès des personnes âgées, dans le cadre du maintien à domicile, des personnes handicapées de l âge ou de la vie, des familles afin : d aménager leur cadre de vie avec de meilleures conditions de confort et de sécurité, D adapter le logement afin de leur permettre de conserver les gestes de la vie quotidienne et de faciliter ainsi le rôle des aidants (adaptation des sanitaires par la mise en place d'un siphon de sol, siège escamotable, barres d'appui, plan incliné, installation d'équipement motorisés, des équipements de transfert tels que élévateur, monte escalier et ascenseur ) adapter ou rendre adaptable les logements en prévention de la dépendance afin de sensibiliser les personnes aux aménagements nécessaires pour bien vivre chez soi et leplus longtemps possible. Le PACT a été saisi de 578 demandes d adaptation sur les 9 dernières années dont 30 en 2011, dans le cadre de la convention signée avec le Conseil Général et de l APA. 10 chantiers ont été réalisés, 5 sont en cours de réalisation, et 4 ont été abandonnés (décès). Le PACT a signé a formalisé ses coopérations avec différentes institutions, dont : le Conseil Général en temps référents technique dans le cadre de l attribution de l A- PA, la CARSAT Aquitaine le 26/10/2011 pour le maintien à domicile, comprenant une majoration de sa participation sous réserve que le bénéficiaire justifie bien d un GIR démontrant sa perte d autonomie Certaines communes pour réaliser des «domiciles regroupés» (commune de Donzacq) : habitat groupé en centre bourg, proche des activités associatives, afin de favoriser ainsi les échanges, depermettre à ces personnes âgées de tisser à nouveau du lien social. L Etat : Signature, en septembre 2011 d un Contrat Local d Engagement de lutte contre la précarité énergétique des logements privés afin d engager les aides financières du programme habiter Mieux, initié par l Etat. 133 dossiers «Habiter Mieux» ont été traités sur l année 2012. L'objectif consiste à aider les propriétaires occupants de conditions modestes, à améliorer leur logement par des travaux de rénovation thermique efficaces, afin de gagner en confort, en qualité de vie et en pouvoir d'achat. Il s'agit d'atteindre au minimum 25% de gain énergétique par logement rénové. 61 dossiers ont été instruits Le PACT continue à développer, avec l ensemble des organismes sociaux (CONSEILGENERAL, CRAMA, MSA, CAF, Caisses deretraite, Etat, PROCI- VIS Aquitaine Sud.) un partenariat permettant de servir les besoins des populations les plus défavorisées pour améliorer ou adapter leur logement. Globalement, 450 dossiers ont été instruits en 2011, dont 381 concernent des personnes âgées dont 197 handicapés de l âge et de la vie. En 2012, il s agissait de 376 dossiers dont 323 de personnes âgées, dont 181 handicapés de l âge et de la vie. Le PACT est opérateur du «guichet unique» de lutte contre l habitat indigne, qui reçoit les signalements d habitat inconfortables ou dangereux. Cette procédure est différente, mais des liens peuvent parfois être établis, s agissant de personnes âgées en difficulté dans leurs logements.u L offre de santé Bien vieillir à domicile
2.3 MAINTENIR L ACTIVITÉ ET LE LIEN SOCIAL Il existe en décembre 2012, dans les Landes, 296 associations qui permettent aux personnes âgées de maintenir et développer des liens culturels et sociaux. On peut citer les Familles Rurales, les nombreux Clubs du 3eme âge, les Aînés Ruraux, les amicales de retraités dans toutes les grandes communes, associations regroupant d anciens de secteurs professionnels spécifiques, anciens combattants, associations culturelles diverses. Ainsi que des services relevant de divers organismes, dont des clubs de quartiers ou municipaux animés par les CCAS, des animations par des Mutuelles, des organismes d assurance maladie. Il faut noter la particularité que représente dans les Landes, le service «Animation» du Conseil Général, créé en 1986, qui a mis en place une organisation coordonné au niveau départemental (ce qui est très rare en France) menant des interventions directes auprès des personnes âgées tout en assurant une aide aux autres associations ou organismes intervenant à petite échelle au niveau local. Le Service Animation du Conseil Général qui diffuse chaque année son programme au mois de décembre vise à : 1 ) Favoriser le maintien des personnes retraitées dans la dynamique sociale Par ses actions pluridisciplinaires, le Service Animation mène une politique de prévention aux effets du vieillissement et travaille à retarder le plus possible l entrée dans la dépendance. Il s agit d aider et d accompagner les retraités et les personnes âgées à : restructurer leur emploi du temps maintenir leurs capacités physiques et intellectuelles aspirer à une vie meilleure tisser des liens intergénérationnels s impliquer dans des associations à visée humanitaire et solidaire. 2 ) Encourager le réengagement social Le Service Animation encourage les personnes âgées à s inscrire dans des actions collectives, qui permettent de renouer des liens. Le Service accompagne et soutient ainsi la vie des associations et clubs de troisième âge par une aide au développement de projets, un soutien 32 technique et financier. Par ailleurs, il souhaite favoriser l engagement des retraités dans des actions humanitaires et solidaires. Dans cette optique, il a développé une démarche pour mettre en adéquation le potentiel es personnes qui ont du temps libre et qui sont en recherche d un réinvestissement humain porteur de sens, et les besoins des associations porteuses de tels projets. 3 ) Les retraités, acteurs de leurs projets Ainsi, le Service Animation permet aux retraités de devenir les acteurs de leurs projets. C est tout particulièrement le cas au travers de l investissement de nombreux retraités bénévoles dans l encadrement de séances de gymnastique douce et d entretien sur l ensemble du département, le déploiement d actions intergénérationnelles dans le milieu périscolaire et scolaire. Parmi les nombreux projets, il convient de souligner les actions de recensement du petit patrimoine culturel landais tel que les lavoirs, les sources et les fontaines. Par équipe, plus de 50 retraités sont mobilisés et mènent un véritable travail de transmission de notre mémoire collective. actions du raquettes et ski de fond, cours d anglais, 2.4 LA SÉCURITÉ À DOMICILE, LES SYSTÈMES D ALERTE Le «39-77», numéro d appel national de lutte contre la maltraitance a pour relais landais, la direction de la DT40 ARS, qui reçoit de ce fait les appels à l aide, de fait assez divers, de personnes âgées. Lorsqu elles sont à domicile leur demande est transmise et traitée par le service social du Conseil Général des Landes qui les prend en charge de manière spécifique, en prenant contact avec les personnes, et le plus souvent se déplaçant à domicile pour traiter des situations complexes, le plus souvent en relation avec un entourage qui semble menaçant pour la personne âgée. L offre de santé Bien vieillir à domicile
33 Téléalarme Il existe peu de recours aux services de téléalarme privés dans les Landes, du fait de l existence d un dispositif public particulièrement sécurisé par convention avec le SDIS qui reçoit les appels et intervient autant que nécessaire. Cette mission qui ne fait pas partie des tâches du SDIS est une spécificité du département. Instauré en 1986, le service départemental de Téléalarme couvre l ensemble du territoire landais et offre à plus de 6 000 usagers un service d aide au maintien à domicile fiable et rapide. L appareil de Téléalarme permet de solliciter à tout moment, depuis son domicile, via la ligne téléphonique, une aide adaptée en cas de besoin :malaise, chute, urgence médicale. Il suffit de presser la touche«appel» du boîtier ou de son médaillon pour être mis en contact avec un opérateur du Service Départemental d Incendie et de Secours. Le service fonctionne 24 heures sur 24, et 7 jours sur 7. L opérateur identifie la provenance de l appel et apporte une réponse adaptée à la demande en mobilisant, après un contre-appel, l intervenant de référence le plus approprié : famille, voisins, amis, médecin ou les sapeurs-pompiers les plus proches dans les cas les plus graves. L inscription au réseau se fait auprès des Centres Communaux d Action Sociale ou des mairies qui établissent avec le futur abonné le dossier qui sera transmis au Conseil général des Landes. Des tests sont effectués tous les 15 jours. àalma 40 a été créée le 20/12/2012 et débutera ses actions au cours du 2eme semestre 2013. 2. 5 L APA POUR COUVRIR LES FRAIS DE LA DEPENDANCE L Allocation Personnalisée d Autonomie (APA) à domicile permet le financement d un certain nombre d aides pour les personnes âgées dépendantes qui souhaitent demeurer chez elles : rémunération de services d aide à domicile (aide-ménagère, auxiliaire de vie, garde), accueil temporaire ou accueil de jour dans un établissement pour personnes âgées dépendantes, adaptation du logement à la dépendance ou aides techniques. Le montant de l APA varie en fonction du degré de dépendance dans la limite d un plafond de 1 224 mensuels pour les personnes les plus dépendantes. L évaluation du niveau d autonomie et des besoins de la personne est effectuée par une équipe médico-sociale du Conseil général qui se rend au domicile après avoir recueilli l avis du médecin traitant. Nombre de bénéficiaires de l APA à domicile pour 1000 habitants de plus de 75 ans en 2011 par canton et par territoire < 90 91 à 139 140 à 179 >180 A l issue de cette évaluation, l équipe médico-sociale propose un plan d aide à la personne âgée comprenant les différentes prestations financées par l APA. En 2011 5084 personnes âgées bénéficiaient de l APA à domicile dans les Landes pour un montant de 23,98 millions d euros. B Source : Conseil Général des Landes L offre de santé Bien vieillir à domicile