Une nouvelle collaboration infirmière-médecin en contraception Comment améliorer l accessibilité des services, 6 mois après l initiation du contraceptif? CSSS de Laval Mai 2010
Par Dr Line Desrosiers, md, CMFC CLSC Marigot Marie-France Dubois, M. Adm., DESS Sc. Inf., Conseillère clinique, DSI Marie Gélinas, B.Sc. inf. Infirmière clinique planning-ivg CLSC Marigot CSSS de Laval
But de la présentation Présentation d un projet d optimisation des services en contraception hormonale au CSSS de Laval, qui repose sur une redéfinition du rôle de l infirmière en clinique de contraception. o L infirmière, en collaboration avec le médecin, assure la prise en charge et le suivi gynécologique de sa clientèle.
Contenu de la présentation o o o o o Mise en contexte; Les phases d implantation du projet: 1. Implantation de l ordonnance collective 2. Un nouveau partenariat 3. Déploiement du projet aux autres cliniques de contraceptions Bilan provisoire à Laval; Facteurs facilitants l implantation de ce nouveau rôle; Conclusion.
Mise en contexte (suite) La création du CSSS de Laval En 2004, fusion de 1 CH, 4 CLSC, 5 CHSLD pour créer le CSSS de Laval
Mise en contexte (suite) Le CLSC du Marigot: un peu d histoire o 1 er CLSC au Québec à faire des IVG (depuis 1980); o Est aussi une unité d enseignement en médecine familiale (UMF); les médecins sont particulièrement à l aise dans un rôle de formation et de supervision; o Est reconnu de longues dates pour promouvoir l interdisciplinarité au sein de ses équipes.
Mise en contexte (suite) En 2008: projet d une ordonnance collective pour initier la contraception hormonale, à Laval Comment s assurer que les clientes pourront consulter un médecin, 6 mois après l initiation du contraceptif? Comment améliorer de façon globale, l accès et le suivi contraceptif, des femmes à Laval? Implication du CLSC Marigot en tant qu équipe experte en contraception
Mise en contexte (suite) L équipe de Marigot accepte de devenir équipe experte en contraception : Soutien à l implantation de l ordonnance collective (phase 1) Redéfinition du rôle de l infirmière en suivi contraceptif (phase 2)
Phase 1 : Implantation de l ordonnance collective (2008) Dr Desrosiers (Marigot) devient formatrice régionale pour le Modèle provincial d ordonnance collective de contraception hormonale (INSPQ); Dr Fortier (Marigot) devient «médecin répondant» de l ordonnance collective pour tout le CSSS de Laval; Déploiement de l ordonnance collective dans les 4 installations CLSC et en santé scolaire (FEJ); L équipe de Marigot (médecins et infirmières) offre une ligne téléphonique de soutien clinique aux infirmières, médecins et pharmaciens communautaires du territoire.
Phase 2: Un nouveau partenariat En 2008, une nouvelle organisation des services est mise sur pied à la clinique planning IVG de Marigot : L infirmière se voit attribuer nouvelle clientèle** (caseload) pour laquelle elle effectue, en partenariat avec le médecin, la prise en charge contraceptive. Sa contribution inclus l évaluation physique (examen gynécologique), en lien avec son champ d exercice, tel que stipulé dans la Loi 90. **Femme de moins de 35 ans, sans médecin de famille et asymptomatique.
Phase 2: Un nouveau partenariat Activités de l infirmière Questionnaire de renouvellement de la contraception; Examen physique ciblé (seins, foie, organes génitaux externes et internes, palpation bimanuelle); Prélèvements au besoin (cytologie, gono, chlam); Conseils relativement à changement/poursuite du contraceptif; Enseignement et prévention ciblé. Discute de chaque cas avec le médecin.
Phase 2: Un nouveau partenariat Activités du médecin Supervise l histoire clinique de l infirmil infirmièrere Procède à l examen physique, si l examen est jugé anormal par l infirmière. Rencontre la cliente à la fin de l examen pour répondre aux questions de celle-ci. Prescrits le contraceptif pour 1 an; Contresigne la note au dossier.
Phase 2: Un nouveau partenariat Avantages de cette organisation de services Nouvel accès pour une clientèle orpheline! Utilise pleinement les compétences de l infirmière (rôle valorisant); Contribue à fidéliser la clientèle (lien de confiance avec la même infirmière); Contribue à faciliter le suivi (ex: résultats des tests); Nécessite une contribution minime du médecin. Bien qu il doit être disponible en tout temps pour l infirmière, il peut effectuer d autres activités en parallèle.
Phase 2: Un nouveau partenariat Désavantages de cette organisation de services L infirmière n est plus disponible pour faire ses autres activités (initiation de la contraception) à ce moment là; L infirmière prend généralement plus de temps pour faire l examen (surtout au début); Nécessite plusieurs pré-requis au niveau de l administration du service (sera vu plus loin).
Cadre légal des activités de l infirmière Activités Questionnaire d évaluation Examen physique Prélèvements Cytologie Conditions Formulaire standardisé (OC) Formation Formation Règle de soins infirmiers Formation Formation Ordonnance collective Cadre légal Autonome selon son champ d exercice Autonome selon son champ d exercice «Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage» (Loi sur la santé publique) «Initier des mesures diagnostique et thérapeutique selon une ordonnance» (Loi 90)
Autres questions légales L infirmière est entièrement responsable de ses actes au niveau professionnel (évaluation). Si elle reçoit la formation, elle est apte à affirmer qu un examen est normal. Le médecin n a pas à refaire l examen physique d une cliente, à moins que l infirmière décèle un problème. La responsabilité du médecin est de s assurer qu un examen a été fait par une professionnelle compétente et formée.
Phase 3: Déploiement du projet aux autres cliniques contraception Le CLSC Marigot est particulier de par sa structure et son historique. Comment implanter cette nouvelle pratique dans 2 autres milieux? 1. Mise en place des outils d encadrement clinique. 2. Élaboration d une formation. 3. Réorganisation des cliniques.
Phase 3: Déploiement du projet aux autres cliniques contraception 1. Mise en place des outils d encadrement clinique. o o o Élaboration d un formulaire de collecte de données pour le renouvellement de la contraception (déjà fait pour l équipe Marigot); Élaboration d une règle de soins infirmiers et d un protocole de soins infirmiers; Élaboration d une ordonnance collective permettant à l infirmière d initier une cytologie (Pap test) et d en gérer les résultats.
La pratique infirmière en contraception au CSSS de Laval : 3 niveaux Professionnels visés Activités Pré-requis 1 Inf. services généraux Inf. santé scolaire Évaluation des besoins, enseignement, références Orientation dans le service Inf. services généraux Activités niveau 1 Formation INSPQ 2 Inf. santé scolaire Initier la contraception 3 Infirmières en clinique Planning -ITSS Activités niveau 2 Examen physique et gynécologique Formation théorique et pratique Stage incluant une évaluation pratique
Phase 3: Déploiement du projet aux autres cliniques contraception 2. Élaboration d un processus de formation L équipe de Marigot devient formatrice pour les infirmières des autres sites : o o Formation théorique (3hrs): formulaire de renouvellement de la contraception, examen physique, prélèvements. Formation pratique (4hrs): Jumelage avec une infirmière de Marigot
Phase 3: Déploiement du projet aux autres cliniques contraception Un stage est réalisé dans le milieu de travail de l infirmière, avec son médecin partenaire habituel. Exigence de 10 examens supervisés Formulaire d évaluation pratique signé par le médecin, relativement à ces 10 examens.
Phase 3: Déploiement du projet aux autres cliniques contraception 3. Réorganisation des cliniques de contraception Rencontre avec les médecins et infirmières des cliniques Explication des modalités du stage Réflexion sur la réorganisation des cliniques en fonction du milieu: «qui peut faire quoi» Rencontre avec les gestionnaires Impacts et changements prévisibles (budget, réaménagement des horaires et des plages de rendez-vous.) Réorganisation des cliniques
Le bilan provisoire à Laval L expérience de Marigot Composition du personnel Organisation de la clinique Portrait statistique (Rx de c.o. ou timbre + suivi 6 mois post ord. Col.) 2007-2008 : 10 interv. 2008-2009: 305 interv. 209-2010: 311 (manque 2 périodes) Appréciation générale
Le bilan provisoire à Laval (suite) L implantation au 2e site L implantation au 3e site
Facteurs facilitant l implantation de ce nouveau rôle Commencer dans un seul milieu (projet pilote) Choisir une équipe (infirmières, médecins) qui répond aux caractéristique suivantes: Stable; Ouverte à l interdisciplinarité et à l innovation; Prête à s engager (développement d outils, rôle d agent multiplicateur)
Facteurs facilitant l implantation de ce nouveau rôle Configuration relative à l organisation de la clinique: Services offert «sur rendez-vous» (meilleure répartition de la clientèle selon les besoins et les professionnels en place) Services de contraception séparés des services ITSS; Médecin sur place assez disponible pour soutenir l infirmière et venir terminer les entrevues. Possibilité d impliquer des infirmières praticiennes spécialisées (IPS) de 1 ere ligne au niveau de la formation ou même intégrées dans la prestation des services?
Conclusion Le contexte actuel est plus que jamais favorable au développement de modes innovateurs de prestation de services. Cette nouvelle collaboration infirmièremédecin est un pas de plus vers une réelle interdisciplinarité et c est dans cette direction que se trouve l avenir des services de 1 ere ligne.
Merci! Pour toute correspondance s adresser à : Marie-France Dubois, Conseillère clinique en soins infirmier de 1 ere ligne, CSSS de Laval mfdubois.csssl@ssss.gouv.qc.ca