MORTALITÉ ET SURVENUE D ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE FIBRILLATION AURICULAIRE, SELON QUE LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE EST CONFORME AUX RECOMMANDATIONS OU NON. Laurent Gorin, MD, Emilie Nonin b, MD, Xavier Troussier a, MD, Axel de Labriolle a, MD, Pierre Cosnay a, MD, Dominique Babuty a, MD, PhD, Bernard Charbonnier a, MD, Laurent Fauchier a, MD, PhD Centre Hospitalier Universitaire Trousseau, Tours, Faculté de Médecine, Université François Rabelais, Tours, France
INTRODUCTION
FA et risque d AVC AVC chez les patients atteints de FA: incidence 2 à 10% Traitement antithrombotique: aspirine, ou AVK. Efficacité supérieure démontrée des AVK, mais risque hémorragique. Donc les AVK sont réservés aux patients atteints de FA à haut risque thromboembolique
Score de CHADS2 Score de stratification du risque thromboembolique: score de CHADS2 sur 6 points Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. Jama 2001; 285(22):2864-2870.
Recommandations ACC/AHA/ESC 2006 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006; 8(9):651-745.
But de l étude Les patients atteints de FA sont-ils traités conformément aux recommandations actuelles? Les patients traités conformément aux recommandations tirent-ils un bénéfice par rapport aux patients sous ou sur- traités?
Critères de jugement Survenue de l événement combiné: AVC ou décès toute cause Critère secondaire: Survenue d AVC Mortalité toute cause
MÉTHODE
Critères d inclusion / exclusion Inclusion Tous les patients atteints de FA ou flutter et hospitalisés dans notre CHU entre 2000 et 2007. Exclusion Durée de suivi inférieur à 30 jours. Traitement antithrombotique inconnu.
Recueil de données Utilisation du système informatique du CHU de Tours. Traitement antithrombotique recueilli grâce aux comptes rendus d hospitalisation. Suivi des patients: décès ou AVC recensés si survenant de façon intra hospitalière.
Création des groupes de patients Patients regroupés en sous-traités, bien traités ou sur-traités selon les recommandations actuelles Cas particuliers: Artérite ou un cardiopathie ischémique connue: autorisation d un AAP supplémentaire en plus du traitement antithrombotique Patients porteurs de prothèse valvulaire ou de RM
RÉSULTATS
Caractéristiques des patients (1)
Caractéristiques des patients (2)
Groupe sous traité en analyse multivariée Patients âgés Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Femmes FA non permanente
Evénements combinés (=AVC et décès) Groupe surtraité Groupe bien traité Groupe sous-traité p global < 0.0001 Bien traités vs sous traités: risque relatif = 0,48, IC 95% 0,40-0,56 Sur-traités vs bien traités: risque relatif = 0,42, IC 95% 0,28-0,6 jours
Événements combinés (2) * RR comparé aux patients à risque thrombotique élevé (Score de CHADS supérieur ou égal à 4)
Événements combinés (3)
AVC (1) Groupe surtraité Groupe bien traité Groupe sous-traité p global = 0.0009 risque relatif patients bien traités vs sous-traités = 0,45, IC 95% 0,28-0,71 jours
AVC (2)
AVC (3)
Patients de plus de 75 ans Groupe sur traité Groupe bien traité Groupe sous traité P<0.0001 P<0.0001 RR groupe bien traité vs sous-traité 0,31 ( 0,18-0,56) Evénements combinés AVC
Accidents hémorragiques 20 accidents notés: 17 dans le groupe sous traité. 3 dans le groupe bien traité.
DISCUSSION
Caractéristiques des patients 53% des patients: «bien traités» Groupe sous-traité: Femmes FA paroxystique Bas risque: CHADS 0 ou 1; risque modéré CHADS 2 ou 3; risque élevé CHADS 4-6
Evénements combinés Plus d événements dans le groupe soustraité. Plus de co-morbidités L appartenance au groupe sous traité est de façon indépendante liée à la survenue d événements!!! Facteurs de risque = critères CHADS sauf HTA
Evénements combinés (2) Moins d événements dans le groupe sur traité Patients âgés: Patients souvent moins bien traités: craintes 41% de ces patients étaient sous traités (contre 31% dans la population générale) Groupe sous traité: plus d événements Pas de différence significative dans le groupe sur traité, mais
Mortalité La différence s explique par: La stratégie antithrombotique utilisée. Les AVC passés inaperçus ayant pu être rapidement fatal. Hart RG, et al. Factors associated with ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation: analysis of 2012 participants in the SPAF I-III clinical trials. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Stroke; a journal of cerebral circulation 1999; 30(6):1223-1229.
AVC Plus d événements dans le groupe sous traité.
Traitement antithrombotique agressif Prendre toujours en considération le risque d AVC en premier. Bénéfice à tirer d un traitement agressif: Ne pas dépasser un INR de 3 Adjoindre aspirine à ttt par AVK? (1) Si CI aux AVK, traitement par aspirine et clopidogrel (2)?? (1) Perez-Gomez F et al. Comparative effects of antiplatelet, anticoagulant, or combined therapy in patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation: a randomized multicenter study. JACC 2004 (2) Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England journal of medicine 2009.
Limites de l étude Méthode de recueil: perte de données lorsque AVC ou décès extrahospitaliers. Concerne surtout les AVC. Taux d INR non connu mais notre étude concerne une stratégie thérapeutique.
Conclusion Efficacité du traitement par AVK!! Importance de suivre les recommandations: ne pas sous traiter les patients. Globalement, mieux vaut être sur-traité que sous-traité. Cas particulier des patients CHADS1?? Intérêt des anticoagulants oraux de type anti II ou anti X?
Recommandations ACC/AHA/ESC 2001
Recommandations ACC/AHA/ESC 2001
Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non valvular atrial fibrillation Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Annals of internal medicine 2007; 146(12):857-867.
AVK et patients âgés Man-Son-Hing M, Laupacis A. Anticoagulant-related bleeding in older persons with atrial fibrillation: physicians' fears often unfounded. Archives of internal medicine 2003; 163(13):1580-1586.
ISCOAT Gualtiero Palareti, Nicoletta Leali, Sergio Coccheri, Mario Poggi, Cesare Manotti, Armando D Angelo, Vittorio Pengo, Nicoletta Erba, Marco Moia, Nicola Ciavarella, Gianluigi Devoto, Mauro Berrettini, Serena Musolesi, on behalf of the Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy*