Conduite à tenir devant une fibrillation auriculaire en situation d urgence Dr A. L HUILLIER SAMU SMUR SAU COLMU le 11/12/2007
LES REFERENTIELS American journal of emergency medecine vol 19, n 1 janvier 2001 Neal Robert Abarnabel and al : Prehospital management of rapid atrial fibrillation recommendation for Treatment Protocols STROKE 2002;33:2664-2669 Philip A. Scott, and al :Prévalence of Atrial fibrillation and antithrombotic Prophylaxis in Emergency Department Patients JEUR, 2004, 17, 4-14 P;TABOULET: Prise en charge de la fibrillation auriculaire par l urgentiste. Mise au point ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation Circulation. 2006 Aug 15;114(7):e257-354. Samu de France 2007: Actualité en réanimation Préhospitalière CŒUR ET URGENCES Journées scientifiques de SAMU de France 2006
EPIDEMIOLOGIE 0.4% à 1.1% de la population générale Prévalence 2 tous les 10 ans si >50ans 60 ans : <1% > 80 ans : > 6% Trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé au SAU (7% des patients admis) 37% des FA sont découvertes au SAU 0.7% des FA sont diagnostiquées en SMUR
PRINCIPE DE BASE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE Une cause extra cardiaque doit toujours être recherchée et sa correction toujours tentée avant de traiter la FA : Hypovolémie Hypokaliémie Hypomagnésémie Hypoxie Acidose Hyperthermie ou hypothermie Intoxication éthylique
CAS CLINIQUE 1 H 38A : ATCD ras Malaise à domicile avec sensation de palpitations Diagnostic ECG?
Dégradation clinique avec hypotension tachycardie et lipothymie Diagnostic ECG et CAT?
Le patient bénéficie d un CEE : diag ECG?
CAS CLINIQUE 1 (2) Diagnostic ECG : FA sur pré-excitation ventriculaire : Wolff-Parkinson-White La survenue d une FA chez un sujet ayant un syndrome de WPW est particulièrement grave. Devant toute tachycardie à complexe large irrégulière même d aspect régulier NE PAS METTRE DE DIGOXINE OU INHIBITEUR CALCIQUE (Vérapamil) risque de diminuer la période réfractaire de la voie accessoire Ralentissement de la fréquence ventriculaire «rate control» FA chez un patient porteur d un WPW à cadence ventriculaire rapide et sans atteinte hémodynamique Amiodarone Cordarone 150mg/10mn en IV Cardioversion immédiate FA chez un patient porteur d un WPW avec cadence ventriculaire élevé et retentissement hémodynamique : super Wolff Choc électrique externe
CAS CLINIQUE 2 H 77A : Détresse respiratoire aigue sur OAP avec douleur thoracique concomitante Rapidement dégradation de l état clinique avec apparition de marbrures, troubles de la conscience et hypotension avec TA 78/42 Diag ECG ET CAT?
CAS CLINIQUE 2 (2) Diag ECG FA + BBD et intolérance hémodynamique sévère : hypoperfusion tissulaire, bas débit cérébral CAT : Cardioversion électrique 1 er intention +++ CEE associée à un ttt antithrombotique Rate control par Amiodarone 2 ème intention : 150mg sur 10mn en IV Si FA avec OAP isolé : Traitement OAP+++ Digoxine 0.25mg en IVL et/ou Amiodarone 150mg en IV sur 10mn
REALISATION D UNE CARDIOVERSION Position des palettes en antéro-postérieur En mode synchrone Sédation-analgésie analgésie : En cas d état de choc associé : IOT apres ISR et relais de sédation En ventilation spontanée : Etomidate 0.15mg/kg IVD + Nalbuphine 0.3mg/kg IVD ou Diprivan 0.5 à 0.8mg/Kg Energie identique aux TV ou FV : 120 à 150J en biphasique TTT par HNF simultané avec un TCA entre 1.5 et 2 fois le témoin
CAS CLINIQUE 3 F 63A Sans ATCD particuliers : Hémiplégie faciobrachiale gauche depuis 45mn Hémodynamique stable pas de doléances Diag ECG et CAT
Diag ECG : FA probablement à l origine d un AVC (lésion cérébrale arythmogène rare 1 à 1,6 %) CAT : Traitement des complications précoces de l AVC (hypoxie) L urgence est au diagnostic et au traitement de l AVC Pas de cardioversion préventive en urgence car pas d anticoagulation Pas de rate contrôle si pas d intolérance Recherche d une valvulopathie mitrale hautement emboligène FA et AVC : CAS CLINIQUE 3 (2) 20% des AVC ont une FA La FA multiplie par 6 le risque d AVC La FA multiplie par 18 le risque d AVC si valvulopathie mitrale associée
CAS CLINIQUE 4 F 28A : Enceinte de 5 mois Sensation de palpitations avec lipothymie depuis 3H + gêne thoracique Diag ECG et CAT?
Diag ECG CAS CLINIQUE 4 (2) FA type FIBRILLOFLUTTER chez une femme enceinte : aspect des ondes f en dent de scie avec QRS fins irréguliers CAT Amiodarone contre indiquée les 6 derniers mois de grossesse. Rate control par digoxine : 0.25mg IV toutes les 2H beta bloquant : Esmolol (Brévibloc ) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 à 0.2 mg/kg/min Cardioversion par CEE si instabilité hémodynamique sévère
CAS CLINIQUE 5 Femme 35 ans qui présente des tremblement une agitation une thermo mo-phobie, une perte de poids importante malgré une polyphagie On réalise un ECG Diag ECG et CLINIQUE
CAS CLINIQUE 5 (2) Diag ECG et clinique : FA dans un contexte d hyperthyroidie 10 à 15 des hyperthyroïdies non traitées feront une FA 13 % des FA idiopathiques Toute FA doit faire rechercher une hyperthyroïdie CI de l Amiodarone ++ Inefficacité des digitaliques CAT : Ralentissement de la fréquence ventriculaire «rate control». Bêta Bloquants (Action Bêta adrénergique des HT) Esmolol (Brévibloc ) = 0.5mg/kg/1min et 0.05 à 0.2 mg/kg/min Si CI aux bêta-bloquants ou insuffisance cardiaque: - Vérapamil : Isoptine une amp de 5 à 10 mg/ivl 3 min renouvelable une fois si nécessaire - Digoxine : 0.25mg en IVL
CAS CLINIQUE 6 H 43A : ATCD ras Malaise avec PCI brève vers 9h puis récidive vers 15H A l arrivée aux urgences se plaint de palpitations Examen clinique sans paricularites
Diag ECG : CAS CLINIQUE 6 (2) FA paroxystique du sujet de moins de 65 ans sans HTA ni diabète «Lone FA» CAT : Cardioversion licite aux urgences si : Plus de 6 heures ( réduction spontanée ++ < 6h ) Moins de 24h (pas de risque d accident thromboembolique) Cardioversion pharmacologique par Amiodarone : dose de charge : 5mg/kg 20-30 min, relais? Pas de ttt anticoagulant associé si réussite
PLACE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT DANS LA FA DECOUVERTE EN URGENCE Toute les fibrillations auriculaires justifient de la mise en place d un traitement antithrombotique en urgence sauf! AVC Contre indication au traitement par AVK Fibrillation paroxystique du sujet sain de moins de 65 ans et datant de moins de 48 heures Traitement antithrombotique : HNF : 100UI/Kg bolus et 500 UI/kg/24h (TCA x1,5 à 2T) Pas d études pour les HBPM
PLACE DU TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE Le ttt antithrombotique est recommandé pour tout patient avec une FA sauf pour la «lone FA» ou en cas de contre- indications Recommandations : Facteurs de risque faibles (sexe F âge de 65 à 74 ans, la maladie coronaire, thyrotoxicose) : Aspirine 81-325mg Un seul facteur de risque modéré (âge >75 ans, insuffisance cardiaque, HTA, FEVG < ou = à 35% ou diabète) : Aspirine 81-325 mg ou AVK INR 2 à 3 Plus d un facteur modéré ou au moins un facteur majeur (AVC, AIT, embolie, RM, prothèse valvulaire) : AVK INR 2 à 3
ORIENTATION DES PATIENTS Toute FA justifie une hospitalisation non différée en service de cardiologie OU en réanimation si IOT après cardioversion SAUF : La FA paroxystique du sujet jeune < 65 ans sans ATCD réduite par traitement médicamenteux ou spontanément dans le service des urgences
CONCLUSION La présence d une FA aux urgences est une situation fréquente qu elle soit connue ou de découverte fortuite Seules quelques situations cliniques nécessitent une thérapeutique au sein des urgences : Cardioversion électrique ou pharmacologique Contrôle de la fréquence : rate control Si la FA est bien tolérée un avis auprès du cardiologue doit être demandé pour ne pas multiplier les ttt antiarythmiques