La kératoplastie pénétrante. Anne Faucher, MD, FRCSC Université de Sherbrooke Décembre 2000

La kératoplastie pénétrante Anne Faucher, MD, FRCSC Université de Sherbrooke Décembre 2000

Kératoplastie pénétrante 1 er greffe réussie par Zirm: 1906 Tissu solide le + souvent transplanté: > 36 000 greffes/ an aux USA Une des + réussies: > 90% Privilège immunologique Amélioration techniques préservation Amélioration techniques chirurgicales Amélioration soins pré et post-op

Banque d Yeux Rôle Organisme servant d intermédiaire entre donneurs et receveurs Fait prélèvements des globes Fait examen de la cornée Assure préservation de la cornée

Critères de sélection des donneurs

Examen de la cornée Examen LAF Techniques de coloration Renversement de température Microscopie électronique Microscopie spéculaire Technique standard Permet de déterminer densité cellules endothéliales, variations en taille (polymegethisme) et en forme (pléomorphisme)

Méthodes de préservation Chambre humide: 48 heures Cryopréservation: cher et tue cellules endo. Milieu de culture: McCarey-Kaufman: 4 jours max à 4 K-sol: ad 2 sem à 4 Dexol: ad 2 sem à 4 Optisol/ Optisol GS: ad 2 sem à 4 Chondroitin sulfate Gentamycine +/- stpectomycine

Kératoplastie pénétrante Buts: Améliorer AV Maintenir intégrité de l œil Diminuer douleurs Améliorer esthétique

Indications Les plus fréquentes: 1. Kératopathie bulleuse pseudophaque 2. Ectasies cornéennes (kératocones) 3. Décompensation greffe 4. Dystrophies cornéennes: plus souvent endothéliales 5. Dégénérescences cornéennes 6. Kératites infectieuses ou non 7. Traumas 8. Anomalies congénitales 9. Autres

Évaluation pré-opératoire Identifier toute anomalie associée: planifier chirurgie Maladies systémiques? Paupières, fonction lacrimale Cicatrisation conjonctive? Cornée: aminicissement?, vx? Glaucome? Anomalie pupille? PAS? Cataracte? LIO? FO? Si impossible: B-scan

Préparation pré-opératoire Dilatation: ECCE, implant secondaire, échange LIO Repositionnement ou retrait PC IOL Miosis: si on veut protéger le cristallin, vitré, LIO Diminuer pression postérieure positive: mannitol pression externe sur l oeil: digitale ou Honan anneau de support scléral

Préparation pré-opératoire Stéroides systémiques: prednisone 1mg/kg pts ayant uvéite ou kératite active ou non active pouvant avoir une récidive pts à risque de rejet: rejet dans passé ou présence de vx stromaux Antibiotiques iv : si patient infecté Si HSV: antiviraux quelques jours pré-op

Anesthésie Rétrobulbaire Topique Anesthésie générale: bébés, enfants, adultes non-coopératifs oeil très inflammé perforation

Technique Supporter la sclère: Collapsus = pression postérieure Enfants, myopes, kératocones, aphaques 2 types d anneau: McNeil-Goldman Flieringa

Technique Marquer cornée: Centre: Important que greffe soit centrée sur centre géométrique de la cornée Greffe décentrée: Plus de risques de rejet Plus d astigmatisme post-op Peut endommager l angle PAS Marques radiales

Technique Trépanation du donneur: Trépan de Hanna Trépan de Barron 0.25 à 0.50 mm + grand que receveur

Technique Trépanation du receveur: Plus souvent 7 à 8 mm Castroviejo Barron Hanna

Technique Procédure intra-oculaire concomitante: Extraction cataracte: phaco vs ECCE Implant LIO Repositionnement ou échange LIO Vitrectomie antérieure Iridoplastie Lyse de synéchies

Technique Suturer le greffon: Nylon ou Polyester Pattern idéal de sutures controversé Points simples: 16 ou 24 Bébés, enfants, cornées vascularisées

Technique Surjet simple: 16 ou 24 pointes

Technique Points simples (8, 12 ou 16) + surjet à 16 pointes

Technique Double surjet: 16 pointes chacun 10-0 et 11-0

Soins post-opératoires ATB topique Perop: sous-conjonctival 1 sem ou ad fermeture épithélium 2 à 3 sem si cornée infectée Kératites fungiques: natamycine HSV: Acyclovir po Stéroïdes Perop: sous-conjonctival Topiques: sevrage graduel Systémiques: risque de rejet ou inflammation post-op marquée

Soins post-opératoires Médications anti-hto PRN HTO + probable si glaucome pré-existant ou si manipulation autre du segment antérieur Protéger l épithélium: Per op: BSS, viscoélastiques Post-op: Occlusion puncti PRN Lubrification Tx déficit épithélial persistant agressivement

Soins post-opératoires Ajuster et enlever sutures: Seule règle certaine: les enlever si brisées, lâches ou attirent vx De plus en plus de gens laissent les sutures en place si outcome visuel acceptable et que bien tolérées: astigmatisme peut changer de façon imprévisible et de façon significative après retrait ATB + stéroides QID pour 1 semaine ensuite

Soins post-opératoires Traitement astigmatisme: Dépend de la technique Points simples retrait sélectif de 6 mois à 1 an Surjet simple: Manipulation post-op: 1 à 2 semaines Laissé indéfiniment ou enlevé à 1 an

Astigmatisme Points simples + surjet: Retrait sélectif des point simples à 3 mois Surjet enlevé à 1 an si cause astigmatisme ou attire vx Double surjet: Enlever le 10-0 à 3 mois Enlever le 11-0 à 1 an Si astigmatisme important à 1 an: Enlever sutures restantes Incisions relaxantes

Complications: per-opératoires Hémorragie supra-choroïdienne: Incidence: ad 1% Facteurs de risque: glaucome ATCDs de chirurgie oculaire, AC IOL trauma inflammation HTA, tachycardie myopie élevée Valsalva perop injection excessive d anesthésique en rétrobulbaire

Hémorragie supra-choroïdienne Secondaire à décompression soudaine et prolongée du globe hausse du gradient de pression transmurale dans les vaisseaux choroidiens traction sur le vitré ou sur vaisseaux fragiles

Hémorragie supra-choroïdienne Signes initiaux: pression postérieure - bombement face antérieure du vitré - observation directe d un décollement choroidien Expulsion contenu oculaire

Hémorragie supra-choroïdienne Traitement: fermer l oeil au plus vite! Avec doigt si nécessaire Suturer le donneur avec Nylon 8-0 Sclérotomies: en T

Hémorragie supra-choroïdienne Pronostic visuel: bon si hémorragie limitée et pas de décollement de rétine Prévention: TIO préop - Contrôler HTA et tachycardie - Prévenir Valsalva - Trendelenburg inversé - Cesser anticoagulants préop

Complications post-op précoces Déficit épithélial persistant: Peut entraîner: ulcère infectieux taie fonte stromale perforation décompensation greffon

Déficit épithélial persistant Prévention: préop: corriger anomalies paupières traiter yeux secs perop: lubrifier épithélium (BSS ou Visco.) faire particulièrement attention chez pts ayant problèmes de surface: tissu le plus frais possible

Déficit épithélial persistant Traitement: ATB onguent: habituellement ferme en 4 à 6 jours si persiste > 1 semaine: BCL si persiste > 2 semaines: tarso

Dellen Zone de sécheresse secondaire à lubrification inégale causée par irrégularité de surface Traitement: Lubrification BCL Correction chirurgicale du problème

Kératite filamenteuse ad 27% des patients plus souvent à la jonction donneurreceveur traitement: lubrification BCL

Endophtalmite Incidence: 0.10 à 0.70% Facteurs de risque: aphakie inflammation chirurgie Corticostéroides Associée à: chirurgie retrait ou manipulation de suture kératite bactérienne

Endophtalmite Sources: conjonctive/ paupières rim du donneur Organismes: 55% gram + (66% streptocoque/ 34% staphylocoque) 45% gram - cultures du rim souvent + et montrent même organisme que celui responsable de l endophtalmite Sortir donneur du frigo 1 heure à l avance: pour laisser agir les ATB de la solution Tx: habituel

Fuite de plaie Suspecter si CA profonde à la fin de la chirurgie et étroite le lendemain Peut fuir le long d une suture (pleine épaisseur) Plus probable si suture brisée, lâche ou mal placée Noeud défait possible Seidel + ou non (si trou bouché par iris)

Fuite de plaie Traitement: Si causée par suture pleine épaisseur: ferme spontanément en 1 semaine Si petite fuite: pansement ou BCL Si grosse fuite (CA plate): resuturer immédiatement Si cheese-wiring à travers tissu mince ou nécrotique: colle + BCL

Incarcération de l iris Secondaire à fuite de plaie ou suture mal placée Doit être replacé re peut inflammation chronique, rejet, PAS Traitement: miotiques et mydriatiques: fonctionnent rarement iridoplastie à l argon chx: ajouter viscoélastique et repositionner avec spatule à iris, ajouter suture si difficile à repositionner, peut être empalé par suture: l enlever puis en mettre une nouvelle

Hyphéma Pas rare si cornée vascularisée ou manipulations de l iris Traitement: si petit: stéroides + anti-glaucome PRN si important: lavage CA

Élévation tension intra-oculaire Signe: greffe anormalement claire Facteurs de risque: aphaquie glaucome pré-existent Causes: Viscoélastiques Crowding de l angle : sutures trop serrées ou diamètre du donneur trop petit p/r au receveur

Élévation tension intra-oculaire Si chambre antérieure étroite: bloc pupillaire fuite de plaie diffuse avec mouvement antérieur de l iris bloquant l angle Glaucome malin Indications irridectomie: aphaquie AC IOL inflammation sévère Tx = médical

Tension intra-oculaire basse Signe: greffe anormalement oedematiée Causes: Uvéite: sécrétion humeur aqueuse Décollement choroidien: associé à iridocyclite et hypotonie résolution spontannée habituelle Tx: Stéroides topiques + cycloplégiques Drainage si CA reste étroite et PAS se forment Cyclodialyse Perforation sclère

Décompensation primaire Dysfonction endothélium du donneur Diagnostic d exclusion: r/o hypotonie, déficit épithélial, inflammation sévère Secondaire à mauvais tissu, préservation inadéquate ou trauma chirurgical Incidence < 5% Tx: répéter la greffe

Complications postopératoires tardives Kératites bactériennes: Incidence 5% 50% surviennent > 6 mois post-op + souvent: S. aureus Staph coag Streptocoques Gram -: S. marcescens, P. aeruginosa, Klebsiella

Complications postopératoires tardives Kératopathie cristalline: S. viridans

Complications postopératoires tardives Facteurs de risque: Déficit épithélial persistant Suture lâche ou brisée Manipulation suture BCL Utilisation chronique stéroïdes et/ ou ATB Cultures Biopsie PRN Gouttes fortifiées

Abcès stériles Au niveau d une suture Receveur Multiples Pas de déficit épithélial

Complications postopératoires tardives Récidive HSV: Taux 10 à 18% 1 à 3 ans post-op Ulcère dendritique ou géographique jonction greffon ou ulcère atypique Peut être difficile à différencier d un rejet: stéroïdes + anti-viraux

Complications postopératoires tardives Déhiscence de plaie: Si suture mal placée ou lâche Après retrait suture Autre: trauma Essayer de garder surjet au moins 1 an

Complications postopératoires tardives Décollement de la Descemet: Cornée très oedémateuse Feuillet derrière greffe Peut échec greffe Essayer Yag

Complications postopératoires tardives Epithelial downgrowth Stromal ingrowth Membrane fibreuse rétrocornéenne Entre Descemet et endo Vue après rejet endo ou inflammation sévère Métaplasie de l endo en fibroblastes

Complications postopératoires tardives Mydriase persistante Glaucome Cataracte Troubles rétiniens: Décollement rétine CME Dommage phototoxique à la macula

Rejet 25% des patients recevant greffe vont avoir au moins 1 épisode de rejet De ceux-ci, 20% sont irréversibles Diagnostiqué si greffe a été claire au moins 10 à 14 jours Survient le + souvent dans la 1 er année, mais peut débuter des années + tard

Rejet Facteurs de risque: Probable: - vaisseaux cornéens - décompensation précédente Possible: - patient jeune (< 40 ans) - greffe très large ou eccentrique - mismatch des HLA

Rejet épithélial Ligne ondulé surélevée Débute souvent près d un vx à la jonction greffe-hôte Début 3 mois postop Fréquence 10% Souvent asx et selflimited

Infiltrats sub-épithéliaux infiltrats EKC: Blancs, dispersés, sous-bowman N atteint que la greffe Légère uvéite secondaire possible Souvent asymptomatique Fréquence 15% Début moyen 10 mois post-op

Rejet stromal Haze stromal pleine épaisseur de la cornée périphérique Habituellement près d un vx Apparition soudaine Habituellement pas isolé: en association avec et masqué par rejet endothélial

Rejet endothélial Le + significatif AV, douleur, photophobie, rougeur, larmoiement Épaississement cornéen peut être seul signe KP s diffus ou en ligne (ligne de Khodadoust)

Rejet endothélial Œdème cornéen diffus ou sectoriel (derrière ligne de KP s) Uvéite antérieure: légère à modérée HTO possible

Traitement du rejet Diagnostic et traitement précoces très importants Rejet épithélial et stromal: Stéroïdes QID Sevrage sur 1 mois

Traitement du rejet Rejet endothélial Stéroïdes q 1 heure le jour + onguent HS Sevrage sur plusieurs semaines à mois Stéroïdes péri-bulbaires Stéroïdes systémiques Immunosuppresseurs: cyclosporine Si pas d amélioration après 3 à 4 semaines: échec de la greffe Sevrage progressif des stéroïdes