4JUIN 2008 8 ÉTUDES STATISTIQUES DE LA DIRECTION RÉGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES Services d'urgence et urgentistes en Languedoc-Roussillon Sommaire Services d urgence en Languedoc-Roussillon 2-3 Public/Privé 4 Hospitalisation 4 Effectifs médicaux et infirmiers 5 Permanence des soins 6 Médecins urgentistes 6-7 Sources et méthodologie 8 En savoir plus 8 Fin 2007 en Languedoc-Roussillon, 25 établissements sont autorisés à exercer l'activité d'urgence : 10 centres hospitaliers publics et 15 cliniques privées répartis sur tout le territoire. 600 000 passages aux urgences ont été enregistrés dans la région en 2006. Rapporté à la population, le taux de passage régional est de 23 pour 100 habitants, soit un peu moins qu'au plan national. Un tiers des passages aux urgences est réalisé dans le secteur privé. Un patient sur cinq est hospitalisé après être passé aux urgences ; le taux d'hospitalisation est nettement plus élevé dans les centres hospitaliers publics, ce qui indique une plus grande gravité de l'état de santé du patient à l'arrivée dans les services d'urgence publics. Les effectifs médicaux intervenant dans les structures d'urgence ont progressé depuis 2003. La région affiche un taux d'encadrement médical aux urgences assez favorable. En revanche, les effectifs infirmiers sont relativement déficitaires, notamment dans le secteur privé. L'enquête réalisée en octobre 2007 sur les personnels médicaux exerçant dans les services d'urgence de la région permet de les caractériser. Ils sont plus jeunes que leurs confrères et presque les deux tiers des généralistes urgentistes ont une qualification spécifique en médecine d'urgence ou de catastrophe. Dossier
Structures de prise en charge des urgences en Languedoc-Roussillon au 31/12/2007 Selon le territoire de santé CH Mende CH Ales Clinique Bonnefon MSP MENDE CH Bagnols CHU Nimes + pédiatrique Cliniques chirurgicales Polyclinique Grand Sud Clinique Saint-Louis Clinique du Parc Polyclinique des Trois Vallées GANGES ALES NIMES BAGNOLS HL Lunel Antenne CH Castelnaudary Antenne CH Carcassonne Clinique Montréal Polyclinique Saint-Privat CASTELNAUDARY CARCASSONNE CASTELNAU-LE-LEZ BEDARIEUX MONTPELLIER BOUJAN-R-LIBRON SETE BEZIERS AGDE NARBONNE LUNEL CHU Montpellier + pédiatrique Polyclinique Saint-Jean Polyclinique Saint-Roch Clinique du Millénaire CH Bassin de Thau HL Limoux-Quillan Antenne QUILLAN Antenne (estivale) Clinique Saint-Michel Centre Les Escaldes Antenne PRADES ANGOUSTRINE PERPIGNAN CABESTANY CH Béziers CH Narbonne Polyclinique le Languedoc 2 Public Privé CH Perpignan Clinique Saint-Pierre Polyclinique Saint-Roch 25 services d'urgence autorisés en Languedoc-Roussillon au 31-12-2007 En sus des différentes formes de prise en charge programmée, une forte demande de soins non programmés s'est développée depuis la fin des années 80. Le décret du 22 mai 2006 (voir encadré 1) réorganise la prise en charge des urgences. Ainsi, l'activité d'urgence des établissements de santé peut être exercée selon trois modalités : la régulation des appels adressés au service d'aide médicale d'urgence (SAMU), la prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation ( et pédiatrique) et l'accueil des patients dans le service des urgences ou des urgences pédiatriques. Chaque département de la région est doté, au sein du centre hospitalier au chef-lieu de département, d'un service de régulation des appels. Les sont eux implantés dans 10 centres hospitaliers de la région (voir carte). 5 antennes de complètent aujourd'hui le dispositif : celle de Lunel est rattachée formellement au CHU de Montpellier, deux dépendent du CH de Carcassonne (Castelnaudary et Quillan) et le CH de Perpignan dispose d'une
antenne en Cerdagne. Enfin, le centre hospitalier du Bassin de Thau à Sète dispose d'une antenne à Agde durant la période estivale. L'ouverture d'une 6ème antenne, rattachée au CHU de Montpellier, est prévue à Ganges à l'automne 2008. En Languedoc-Roussillon, 25 établissements de santé, répartis sur tout le territoire, sont autorisés à exercer l'activité d'urgence au 31 décembre 2007. Parmi ceux-ci, 15 cliniques privées sont dotées d'un service d'urgence autorisé. Trois d'entre eux (la clinique du Millénaire à Montpellier, les cliniques chirurgicales à Nîmes et la clinique Saint-Pierre à Perpignan) étaient auparavant spécialisés en urgences cardiologiques (ex PO, voir encadré 1). Enfin, les CHU de Nîmes et de Montpellier sont autorisés à prendre en charge les urgences pédiatriques. Encadré 1 La nouvelle organisation de la prise en charge des urgences Les décrets du 22 mai 2006 déclinent l'autorisation d'activité de soins de médecine d'urgence selon trois modalités : 1 - La régulation des appels adressés au service d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6112-5 ; 2 - La prise en charge des patients par la structure mobile d'urgence et de réanimation, appelée, ou la structure mobile d'urgence et de réanimation spécialisée dans la prise en charge et le transport sanitaire d'urgence des enfants, y compris les nouveau-nés et les nourrissons, appelée pédiatrique ; 3 - La prise en charge des patients accueillis dans la structure des urgences ou dans la structure des urgences pédiatriques, qui doit être dotée d'une unité d'hospitalisation de courte durée d'au moins deux lits. L'autorisation donnée par l'agence régionale de l'hospitalisation précise la ou les modalités d'exercice de l'activité autorisée. 3 Avant parution du décret, certains établissements (la clinique du Millénaire à Montpellier, les cliniques chirurgicales à Nîmes et la clinique Saint-Pierre à Perpignan) avaient le statut de PO (Pôle spécialisé d'urgences) en cardiologie. Leur autorisation a, dans la région, été renouvelée en tant que service d'urgence pour 2 ans. Ils ont vocation à devenir soit plateau technique spécialisé en cardiologie participant au réseau des urgences dans le cadre de la nouvelle réglementation soit service d'urgence à part entière. L'organisation des structures d'urgences et des SAMU/ repose sur trois grands principes : proximité d'accès avec le maintien du maillage existant, un soutien des structures à faible activité par les structures à forte activité étant organisé, qualité de prise en charge : tous les médecins exerçant dans ces structures ont dorénavant l'obligation d'avoir la spécialité de médecine d'urgence ou, pour ceux qui exercent déjà, une expérience requise de trois ans au moins dans ce type de service, coordination de tous les acteurs intervenant en amont et en aval des services des urgences. Le décret prévoit ainsi la mise en place du réseau des urgences pour chaque territoire, visant à optimiser le circuit des patients vers l'ensemble des établissements disposant des compétences et capacités d'hospitalisation nécessaires à leur prise en charge. Le réseau devra être articulé avec la médecine ambulatoire. L'accès direct des patients à des plateaux techniques spécialisés sera organisé. Ces coopérations seront formalisées dans des conventions de réseau approuvées par l'agence Régionale d'hospitalisation.
Un tiers des passages aux urgences dans les cliniques privées La région a enregistré près de 600 000 passages dans les services d'urgence en 2006 (tableau 1). Un tiers des passages aux urgences est réalisé dans le secteur privé, soit une part plus importante qu'au plan national (17%). Le nombre de passages aux urgences a progressé plus fortement en Languedoc-Roussillon qu'en France entre 2002 et 2006 (+19% contre +13%). Le différentiel d'augmentation s'explique principalement par le plus grand dynamisme démographique de la région. La progression est plus marquée dans le département des Pyrénées Orientales (+32%) qui observe également la plus forte contribution du secteur privé à l'activité d'urgence (près de 50%). Le CHU de Montpellier comptabilise à lui seul 12% des passages aux urgences de la région. Territoires de santé Tableau 1 : Nombre de passages aux urgences par territoire de santé Nb passages 2006 Evolution 2002/2006 en % Part du secteur privé en % Taux d'hospitalisation 2006 (en %) Total Public Privé 11 - Carcassone 53 412 +13,8 29,9 18,0 19,8 13,7 11 - Narbonne 49 496 +17,1 37,9 17,6 23,7 7,7 30 - Alès 25 360-4,2 0* 26,4 26,4 30 - Nimes-Bagnols 96 658 +18,8 20,9 23,1 25,8 12,8 34 - Beziers-Sète 90 515 +17,0 18,7 21,7 24,7 8,8 34 - Montpellier 140 911 +17,8 48,2 12,8 15,0 10,5 48 - Lozère 15 405 +9,4 0 27,9 27,9 66 - Perpignan 116 227 +32,3 48,8 25,0 32,7 16,9 Région LR 587 984 +18,6 33,4 20,2 24,0 12,4 France 16 094 454 +12,8 16,7 19,5 21,2 11,0 Source SAE * La clinique Bonnefon à Alès n'est autorisée que depuis 2007 et son en fonction depuis mai 2008 Graphique 1 : Nombre de passages aux urgences pour 100 habitants en 2006 par territoire de santé France Région LR 66 - Perpignan 4 48 - Lozère 34 - Montpellier 34 - Beziers-Sète 30 - Nimes-Bagnols 30 - Alès 11 - Narbonne 11 - Carcassone 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Source SAE nombre de passages pour 100 habitants 20% des patients hospitalisés après passage aux urgences Les habitants de la région Languedoc-Roussillon recourent un peu moins souvent aux urgences qu'en France (23 passages pour 100 habitants contre 26 au plan national en 2006). Le taux de recours a progressé de la même manière dans la région qu'en France entre 2002 et 2006 (+2 passages pour 100 habitants).c'est dans l'aude, notamment sur le territoire de Narbonne, et dans les Pyrénées Orientales que le recours est le plus fréquent (graphique 1). A l'opposé, le Gard se distingue par un taux de recours aux urgences relativement moins élevé. Un patient sur cinq est hospitalisé après passage aux urgences, taux un peu supérieur à la moyenne nationale (tableau 1) ; l'écart par rapport à la France est plus net dans les centres hospitaliers où près d'un quart des patients régionaux sont hospitalisés (contre 21% au plan national). Cependant le taux d'hospitalisation est nettement moindre dans les cliniques privées (12% de patients hospitalisés) ce qui indiquerait une moindre gravité de l'état de santé du patient à l'arrivée aux services d'urgence privés. Un tiers des patients accueillis aux urgences du CH de Perpignan sont hospitalisés, taux nettement au-dessus des moyennes régionales et nationales ; dans les cliniques privées du territoire de santé de Perpignan aussi, le taux d'hospitalisation est plus important que dans le reste de la région.
Des effectifs médicaux en hausse mais un déficit en personnels infirmiers On estime à 223 le nombre de médecins en équivalent temps plein (ETP) intervenant dans les structures d'urgences de la région en 2006, dont 146 ETP dans le secteur public. Le plan urgences de septembre 2003 qui faisait suite à la canicule de l'été 2003 et surtout les mesures d'accompagnement de la RTT (Réduction du Temps de Travail) mises en place fin 2002, a permis la création de postes médicaux dans les services d'urgence ; ainsi entre 2003 et 2006 le nombre d'etp médicaux dans la région a progressé de 40% alors que dans le même temps l'activité ne croissait que de 12%. Graphique 2 Nombre de passages aux urgences par médecin en équivalent temps plein (ETP) en 2006 34- Montpellier 34- Beziers-Sète 30- Nimes-Bagnols 11- Carcassone secteur public France Région LR 66- Perpignan 48- Lozère 30- Alès 11- Narbonne Source :SAE 2006 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 secteur privé Passages / ETP médecins Les moyens en personnel médical se sont principalement renforcés dans le secteur privé. En conséquence, le nombre de passages aux urgences rapporté au nombre d'etp médicaux a diminué en passant de 3 284 passages en 2003 à 2 631 en 2006. L'encadrement médical moyen aux urgences est relativement favorable dans la région par rapport à la France : le nombre de passages par ETP médicaux y est inférieur à la moyenne nationale (2 463 contre 2 983 en 2006). Les hôpitaux publics bénéficient, comme en France, d'un relativement meilleur encadrement médical que les cliniques privées (graphique 2). Cependant, si les médecins du secteur public prennent en charge en moyenne moins de patients aux urgences, les prises en charge sont réputées plus lourdes, comme le montre le taux d'hospitalisation plus élevé que dans le secteur privé. Le nombre de passages par ETP est disparate selon les territoires de santé. Dans le secteur privé, les territoires de Carcassonne, Narbonne et Perpignan sont plutôt déficitaires. En revanche, les territoires de Béziers-Sète et Montpellier sont dans l'ensemble dans une situation relativement favorable. Le CH Graphique 3 Nombre de passages aux urgences par infirmier en équivalent temps plein (ETP) en 2006 34- Montpellier 34- Beziers-Sète 30- Nimes-Bagnols 11- Carcassone secteur public 11- Narbonne Source :SAE 2006 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 de Mende, avec 15 400 passages en 2006, affiche un taux d'encadrement médical deux fois supérieur au taux régional. Malgré les 426 infirmiers (en équivalent temps plein) y travaillant en 2006, les services d'urgence de la région sont un peu moins bien dotés en effectifs infirmiers qu'au plan national (graphique 3). Comme en France, c'est le secteur privé qui apparaît déficitaire. Les cliniques privées des territoires de l'aude et des Pyrénées Orientales s'avèrent aussi défavorisées au regard des effectifs infirmiers que des effectifs médicaux. Le centre hospitalier d'alès, seul service d'urgence du territoire d'alès en 2006, affiche un nombre de passages par ETP infirmiers de 1 800, soit près de 600 de plus que la moyenne régionale. Les cliniques privées du territoire de Montpellier sont aussi à ce titre dans une position défavorable. France Région LR 66- Perpignan 48- Lozère 30- Alès secteur privé Passages / ETP infirmiers 5
Encadré 2 La permanence des soins en Languedoc-Roussillon 6 En complément des structures des urgences autorisées, une organisation de la permanence des soins est mise en place et financée par le Fond d'intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (cogéré par URCAM/ ARH). Ont été ainsi créées, en Languedoc-Roussillon, 9 maisons médicales de garde, où les médecins généralistes assurent la prise en charge des demandes de soins non programmés en dehors de l'ouverture des cabinets médicaux en privilégiant le mode "consultation" et 2 centres d'accueil de permanence des soins, dont les soins sont assurés par des médecins généralistes urgentistes. Par ailleurs, 3 réseaux de médecins correspondants SAMU ont été également mis en place dans le sud du pays cévenol, en Lozère et en Cerdagne-Capcir, financés à partir de 2008 par l'enveloppe hospitalière. Enfin, en Lozère, des coopérations ont été organisées en réseau de permanence de soins à Langogne par les médecins généralistes du secteur et à Florac (seulement en période estivale) par l'aide de médecins extérieurs au secteur. Liste des dispositifs opérationnels dans la région au 31 décembre 2007 ou dont l'ouverture est prévue en 2008 : AUDE : Maison médicale de garde de Narbonne Maison médicale de garde de Castelnaudary Maison médicale de garde de Carcassonne (ouverture 2008) GARD : Maison médicale de garde d'alès Maison médicale de garde d'uzès Réseau de médecins correspondants SAMU dans le Sud Cévennes HERAULT : Maison médicale de garde de Béziers Maison médicale de garde de Lunel Maison médicale de garde d'agde Maison médicale de garde à Sète (ouverture 2008) Centre d'accueil de permanence des soins de Lodève LOZERE : Réseau de médecins correspondants SAMU de Lozère Réseau de permanence des soins de Langogne Réseau de permanence des soins en saison estivale de Florac PYRENEES ORIENTALES : Maison médicale de garde de Perpignan Réseau de médecins correspondants SAMU de Cerdagne Capcir Centre d'accueil de permanence des soins de Céret 80% de médecins urgentistes sont des généralistes Une enquête menée en octobre 2007 par les services de la DRASS a permis de recenser les médecins assurant la permanence dans chaque structure d'urgence autorisée et de les caractériser. 317 médecins urgentistes sont ainsi comptabilisés dans la région (tableau 2). Parmi ceux-ci, 5% sont des praticiens attachés associés étrangers, titulaires d'un diplôme obtenu hors union européenne. En octobre 2007, la prise en charge aux urgences est également assurée par les 35 internes en médecine générale effectuant leur stage dans un service d'urgence hospitalier. En effet la maquette de formation des internes de médecine générale prévoit un semestre obligatoire dans un service d'urgence. 44% des médecins urgentistes de la région sont localisés sur les territoires des deux CHU : Montpellier et Nîmes. Huit médecins urgentistes sur dix sont des généralistes. Les spécialités rencontrées aux urgences sont essentiellement l'anesthésie réanimation (19 médecins), la cardiologie (18) et la pédiatrie (16).
Tableau 2 Médecins et internes dans les services d'urgences autorisés du Languedoc Roussillon en octobre 2007 Territoires Ensemble des médecins d'urgence Dont médecins généralistes Internes de santé Effectifs Part des moins de 35 ans Part des plus de 55 ans Effectifs Part des qualifiés * Effectifs 11 - Carcassone 35 17,1% 11,4% 34 41,2% 2 11 - Narbonne 21 28,6% 4,8% 19 26,3% 4 30 - Alès 10 10,0% 0,0% 10 30,0% 2 30 - Nimes-Bagnols 63 17,5% 12,7% 39 84,6% 8 34 - Béziers-Sète 38 31,6% 5,3% 37 81,1% 3 34 - Montpellier 76 7,9% 17,1% 57 43,9% 9 48 - Lozère 15 13,3% 33,3% 14 78,6% 3 66 - Perpignan 59 10,2% 3,4% 49 89,8% 4 Région LR 317 15,8% 11,0% 259 63,7% 35 * titulaires d'une qualification de médecine d'urgence ou de catastrophe Source : Enquête DRASS, oct. 2007 Des médecins plutôt jeunes Sept urgentistes sur dix sont des hommes. Cependant les pédiatres urgentistes, comme l'ensemble des pédiatres, sont majoritairement des femmes (11 femmes sur 16 pédiatres). Les médecins urgentistes sont en moyenne plus jeunes que l'ensemble de leurs confrères (42,5 ans contre 50 ans). 16% d'entre eux ont moins de 35 ans, ils ne sont que 6% parmi l'ensemble du corps médical (graphique 4). Les femmes urgentistes sont plus jeunes de 2 ans que leurs collègues masculins. Graphique 4 Pyramide des âges des médecins urgentistes comparée à celle de l'ensemble des médecins en Languedoc Roussillon Ensemble des médecins >70 ans 65-69 ans 60-64 ans Femmes Hommes 7 55-59 ans 50-54 ans 45-49 ans 40-44 ans 35-39 ans 30-34 ans 25-29 ans 20% 15% 10% 5% 0% 5% 10% 15% 20% Source : Enquête DRASS oct. 07, ADELI Source : Enquête DRASS oct. 07, ADELI 64% des généralistes urgentistes ont une qualification de médecine d'urgence Plus d'un urgentiste sur deux a passé sa thèse à la faculté de Montpellier-Nîmes et 14% ont été diplômés en région parisienne. On compte 3% de diplômés à l'étranger. Depuis le décret du 22 mai 2006 (voir encadré 1), tous les médecins exerçant dans les structures d'urgence ont l'obligation d'avoir la spécialité de médecine d'urgence ou, pour ceux qui exercent déjà, une expérience requise de trois ans au moins dans ce type de service. En octobre 2007, presque deux tiers des médecins généralistes urgentistes (64%) ont une qualification spécifique en médecine d'urgence ou de catastrophe dans la région (tableau 2). Ces qualifications sont plus souvent détenues par les médecins qui ont entre 35 et 50 ans. Le niveau de qualification des médecins généralistes est très variable d'un territoire à l'autre, le territoire de Narbonne affiche un taux faible de qualifiés (26%). A l'inverse, dans les territoires de Béziers - Sète, Nîmes-Bagnols et Perpignan, plus de 80% des urgentistes généralistes sont diplômés.
SOURCE ET MÉTHODOLOGIE UTILISÉES La statistique annuelle des établissements de santé (SAE) de la DREES décrit l'activité de prise en charge des urgences des établissements autorisés (nombre de passages et orientation des patients après passage), leurs équipements (nombre de box de surveillance) et le personnel y intervenant. Les ETP déclarés par les établissements sont à interpréter avec prudence. En effet, dans le privé, la permanence médicale 24 heures sur 24 dans les services des urgences est réalisée par des médecins libéraux ; leur équivalence en temps plein déclarée n'est pas estimée en référence aux 35 heures qui prévaut dans le secteur public. L'activité des urgences fait l'objet d'un nouveau bordereau de la SAE à partir de 2007 qui est plus adapté à la nouvelle réglementation. L'enquête réalisée en octobre 2007 auprès de tous les services d'urgence de la région recensait les personnels médicaux participant à la permanence aux urgences et permettait de connaître leur qualification. Un rapprochement avec le répertoire Adeli a permis de compléter l'analyse (âge, lieu de diplôme, spécialité). Directeur de la publication : Jean-Pierre RIGAUX Communication Diffusion : Marion RIBOU Pour tout renseignement, s adresser à : DRASS 28 Parc-Club du Millénaire 1025, rue H. Becquerel CS 30001 34067 Montpellier Cdx 2 Tél. 04 67 07 20 07 Fax 04 67 07 20 08 Email : dr34-statistiques@sante.gouv.fr N ISSN : 1248-2498 Réalisation : Service communication DRASS Languedoc-Roussillon - 2008 Dossier réalisé au service Statistiques et Études de la DRASS Languedoc-Roussillon par Nadine Remy, Jean-Louis Rouvier et Sylvia Maille avec le concours de Claude Razes et Jean-Paul Guyonnet, médecins inspecteurs de santé publique à la DRASS de Marie-Claude Passouant de l'urcam et de Didier Hève et Gérard Valette de l'agence Régionale d'hospitalisation Toutes remarques et suggestions sont à adresser à la DRASS Languedoc-Roussillon Service Statistiques et Études Tél. : 04 67 07 21 05 mailto:dr34-statistiques@sante.gouv.fr Document disponible sur le site Internet DRASS/DDASS : http://www.languedoc-roussillon.sante.gouv.fr Pour en Savoir plus Lien vers le site de diffusion de la SAE : http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/ L'activité des services d'urgence en 2004 Série Etudes et résultat n 524 http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er524/er524.pdf