Année scolaire : 20. / 20.. Date de mise à jour pendant la période scolaire : Etablissement Directeur / Chef d établissement Numéro de téléphone : édecin scolaire de l établissement N téléphone Bureau : N téléphone Portable : Elève Prénom : Date de Naissance : Age : Sexe : Poids : Classe : Nom du Professeur des écoles : Objet et médecin traitant (allergie) Allergie(s) à : Intolérance alimentaire à : Régime : Nom et adresse du médecin allergologue traitant : entions particulières sur certificat médical :
Personnes à prévenir en cas d urgence Parents / Tuteurs adame onsieur Adresse domicile : N téléphone domicile : N téléphone portable : N téléphone bureau : édecin généraliste traitant Téléphone du cabinet : Téléphone portable : Allergologue traitant l enfant Téléphone du cabinet : Téléphone portable : Service Hospitalier qui suit l enfant (facultatif) Nom de l établissement : Nom du service : N téléphone : SAU A partir d un téléphone standard : 15 A partir d un téléphone portable : 112
Protocole de soins d urgence A établir par l allergologue et/ou le médecin scolaire Prénom : Date de Naissance : Allergie à : Intolérance à : Etablissement : Classe : Dans tous les cas prévenir les Parents Signes cliniques à surveiller Conduite à tenir Signes mineurs : Nécessitant une surveillance plus attentive et un traitement Noter l heure et prévenir les parents Signes majeurs : Nécessitant des mesures à prendre d urgence Appeler le Samu : 15 ou 112 (Téléphone portable) Si nécessité d appeler les services d urgence 15 ou 112 (téléphone portable) - Demander le médecin régulateur qui apportera aide et conseil - Signaler la raison du PAI - Donner des réponses brèves et précises aux questions posées - Ne pas raccrocher avant qu on vous le dise Composition de la trousse d urgence déposée à l école Date : Signature et cachet du médecin allergologue :
GESTION de l ADINISTRATION DES SOINS D URGENCE A L ELEVE Nom du détenteur / lieu de rangement permanent La trousse d urgence doit comporter un double du PAI Les parents doivent vérifier la date de péremption des médicaments et les renouveler dès qu ils sont périmés. Noms des personnes qui ont la responsabilité de l administration des médicaments à l élève (1) Formation réalisée Visa de la ou des Nom / Prénom Fonction le / par / visa personne(s) formées DANS TOUS LES CAS APPELER LE SAU 15 OU 112 (1) Commentaires Au moins 2 personnes doivent être identifiées : un responsable et un suppléant Une de ces personnes doit être systématiquement présente lors de la prise des repas. La formation doit être réalisée par un médecin ou une infirmière ou une personne habilitée (ex : Pompier). En cas d évolution du PAI, renouveler la formation. odalités de prise en charge des repas Panier Repas : Autres : odalités spécifiques : (ex : prise de repas isolée ou à proximité des autres élèves ) Noms des personnels du restaurant scolaire qui ont la responsabilité de remettre les repas à l élève et de surveiller son repas (2) Formation réalisé le / Visa de la ou des Nom / Prénom Fonction par / visa personne(s) formées (2) Commentaires Au moins 2 personnes doivent être identifiées : un responsable et un suppléant Une de ces personnes doit être systématiquement présente lors de la prise des repas. La formation doit être réalisée par une infirmière ou un diététicien. En cas d évolution du PAI, renouveler la formation.
Signatures Le édecin Scolaire : Docteur Le Directeur / Chef d Etablissement : Les Parents ou tuteurs de l enfant : Le aire ou son représentant Evolution de l allergie Les parents s engagent à transmettre au médecin scolaire une copie du dernier bilan allergologique et une copie du tout nouveau bilan. A chaque mise à jour, le Directeur ou le Chef d établissement s engage à organiser une réunion d information du personnel pour présenter les dispositions du projet d accueil et les modalités de prise en charge des repas. Un nouveau PAI doit être à nouveau établi à chaque évolution de l allergie.