1. Renseignement sur l entreprise. Nom de l entreprise (joindre la copie de la fiche informatique à jour de l IGIF) : Autres noms utilisés par l entreprise : Représentant de l entreprise : Titre du représentant : Adresse de l entreprise : Code postal : Numéro de téléphone : ( ) - Numéro de cellulaire : ( ) - Numéro de télécopieur : ( ) - Courriel : 2. Indiquer les permis du Ministère du Développement durable de l Environnement, de la Faune et des Parcs (MDDEFP) détenus par votre entreprise en vertu de la Loi sur les pesticides et joindre une copie à votre demande. Nom du détenteur Numéro du permis Catégorie de pesticides Date d expiration 3. Indiquer les noms et adresses des employés à votre emploi ayant un certificat de compétence émis par le MDDEFP selon la Loi sur les pesticides. Joindre une copie des certificats à votre demande. Nom Numéro de téléphone Numéro du Certificat Adresse Nom Numéro de téléphone Numéro du Certificat Adresse Nom Numéro de téléphone Numéro du Certificat Adresse Nom Numéro de téléphone Numéro du Certificat Adresse 1/5
4. Identifier les véhicules de service que vous entendez affecter à des travaux d application (engrais, pesticides) sur le territoire de la ville en indiquant la marque et le numéro d immatriculation de ces derniers. Marque Immatriculation Est-ce que tous vos véhicules sont identifiés? oui non 5. Est-ce que la personne chargée de faire le diagnostic d une problématique chez le client a suivi une formation spécifique? oui non Si oui, spécifier; en lutte intégrée en gestion environnementale des espaces verts autres : 6. Indiquer la liste des associations professionnelles auxquelles vous êtes affilié/membre (ASHOQ, OAQ, AQGP, ASHEQ, ASHOQ, etc.) : Indiquez les méthodes que vous utilisez pour mesurer la vitesse du vent et la température chez le client? Vitesse du vent : Température : 7. Joindre à votre demande une preuve que vous détenez une assurance responsabilité civile et professionnelle d un minimum de 2 000 000 $. 2/5
8. Compléter le tableau suivant en y inscrivant la liste des pesticides, incluant ceux à faible impact et les engrais, que vous entendez utiliser (avec ou sans permis temporaire d application) sur le territoire de la ville. Le nom commercial; Le type de pesticide : insecticide, fongicide, herbicide, acaricide, etc.; L ingrédient actif; Fournir le numéro d homologation et la fiche signalétique aux fins de vérification; Si ce sont des pesticides à faible impact ou de synthèse; Si l application est intérieure ou extérieure. Assurez-vous d inscrire tous les produits que vous utilisez, sinon votre dossier sera considéré comme incomplet et le certificat ne pourra être émis. Produits Nom commercial Type de pesticide I : insecticide F : fongicide H : herbicide À : acaricide, etc. Ingrédient actif No homologation Pesticides Faible impact De synthèse Application Intérieure Extérieure 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Commentaires : 3/5
9. Entrepreneur en gestion parasitaire et extermination. a) Effectuez-vous des traitements antiparasitaires à l intérieur des bâtiments? Oui non Si oui, veuillez inscrire la liste des pesticides utilisés à la section 8 b) Effectuez-vous des traitements contre les araignées à l intérieur des bâtiments? Oui non c) Effectuez-vous des traitements contre les araignées à l extérieur des bâtiments? Oui non d) Proposez-vous à vos clients un calendrier prédéterminé de traitements annuels? Oui non e) Effectuez-vous des traitements préventifs contre les insectes? Oui non f) Après un traitement intérieur contre les fourmis, effectuez-vous un traitement à l extérieur du bâtiment? Oui non. Si oui, veuillez inscrire la liste des pesticides utilisés à la section 8 g) Les personnes chargées de faire le diagnostic d une infestation ont-elles une formation spécifique? Oui non Si oui, spécifier : h) Les personnes chargées de faire les applications de pesticides ont-elles une formation spécifique? Oui non Si oui, spécifier : 10. Entrepreneur en gestion de pelouse et horticulture : Indiquez les méthodes que vous entendez proposer et utiliser pour l entretien des pelouses. Quelles techniques utilisez-vous pour réduire l utilisation de pesticides de synthèse? Utilisation de méthodes culturales : Oui Non Aération du sol : Épandage de terreau et de compost : Mycorhizes Vérification du ph du sol: Épandage d engrais 100 % naturel : Tonte du gazon à 8 cm (3 pouces) : Le gazon coupé est laissé sur place (herbicyclage) : Ensemencement/semis : Semences avec endophytes Diversité dans le mélange de semences utilisées : Autres méthodes (spécifier) : 4/5
11. Entrepreneur (tous) : Quels pesticides à faible impact utilisez-vous en remplacement des pesticides de synthèse? Veuillez inscrire la liste des pesticides utilisés à la section 8. Utilisation de pesticides à faible impact : Oui Non Savons insecticides Nématodes (lutte biologique) B.T.K./Spinosad Gluten de maïs (mauvaises herbes et fertilisant) Sarritor (mauvaises herbes) Fongicide naturel Acide acétique ou autres herbicides naturels (Topgun, Ecoclear, etc.) Pyréthrine naturelle Huile de dormance Borax, acide borique : Fiesta : Autres produits (spécifier) : 12. Déclaration de l entrepreneur: Je soussigné déclare être dument autorisé à agir pour l entreprise désignée à titre d entrepreneur au paragraphe 1 des présentes. J ai une copie du Règlement 1556 régissant l'utilisation extérieure des engrais et des pesticides et je déclare en avoir pris connaissance et bien le comprendre. L entreprise que je représente s engage à respecter le Règlement 1556 régissant l'utilisation extérieure des engrais et des pesticides et à collaborer à cette fin avec les inspecteurs et autres personnes mandatés par la Ville, pour veiller à son application et notamment à veiller à ce que tous mes employés/techniciens œuvrant dans les limites du territoire de la Ville fournissent sur demande aux inspecteurs de la ville tout document, renseignement et/ou échantillon convenable. Enfin, je réitère bien comprendre que toutes infractions au présent règlement ou toutes omissions de respecter l une ou l autre des conditions apparaissant aux articles de la présente, pourra entrainer la révocation du dit certificat annuel d enregistrement. Signé à : le Signature du représentant autorisé Nom en caractère d imprimerie 5/5