Réseau Bas-Normand Santé Qualité Synthèse de résultats Enquête Impacts du scénario régional «Chambre des erreurs» (édition 2014) Juillet 2015
Contexte et objectifs Lors de la Semaine Sécurité des Patients 2014, 30 établissements ont mis en œuvre le projet régional de «Chambre des erreurs» proposé par le Réseau Bas-Normand Santé Qualité. Six mois plus tard, le réseau a souhaité mesurer les impacts de ce projet en termes d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques dans ces établissements, connaître les actions mises en place, et savoir si ces établissements sont prêts à réitérer cette expérience en 2015. Le RBNSQ tient à remercier tous les professionnels qui ont pris le temps de répondre à cette enquête, permettant ainsi d adapter les outils des prochaines éditions. Méthode utilisée Un questionnaire composé de 4 questions (cf. annexe), a été adressé par mail aux professionnels référents des établissements ayant mis en œuvre le projet régional de «Chambre des erreurs» du RBNSQ en 2014. Cette enquête s est déroulée entre le 15 juin et le 10 juillet 2015. Une relance a été réalisée le 30 juin 2015. Le taux de participation à l enquête est de 73.3%, avec 22 répondants sur les 30 professionnels interrogés. 1 professionnel a consulté le questionnaire mais n y a pas répondu. Résultats A noter : les résultats présentés ci-après concernent les 22 professionnels ayant répondu au questionnaire (entièrement ou partiellement). 1 - Impacts de cette expérience Les professionnels ayant répondu à l enquête ont indiqué que la mise en œuvre de la chambre des erreurs au sein de leurs établissements avait généré les impacts suivants : Rappel des bonnes pratiques 95,5% Développement de la culture qualité et sécurité 77,3% Cohésion d'équipe 50,0% Sensibilisation à l'analyse des pratiques 45,5% Sensibilisation au signalement des EI 22,7% Impacts de l'expérience "Chambre des erreurs" Page 2 sur 5 RBNSQ - 08/07/2015
2 - Actions d amélioration Pour 63.6% des répondants, des actions d amélioration ont été identifiées sur les thématiques suivantes : Identitovigilance (7 établissements) Prise en charge médicamenteuse (6 établissements) Contention (5 établissements) Dossier du patient Risque infectieux / Hygiène des mains Gestion des DASRI Sensibilisation / formation ; Réalisation d audits (en pose de chimiothérapie, médecine nucléaire, imagerie nucléaire). Travail sur les «Never events» ; Expérimentation du gilet jaune pour la préparation des médicaments à risque ; Erreurs médicamenteuses graves ; Réalisation d une affiche sur le bon usage du KCl à destination des services de soins : prescription, dispensation, administration et stockage ; Actions de communication et de sensibilisation auprès des professionnels sur les règles de bon usage du KCl ; Concordance prescription - administration ; Rappel d'étiquetage des perfusions avec renseignement du produit. Rappel des bonnes pratiques ; Révision et communication sur la procédure «Contention» ; Prescription de barrières. Rappel sur les traçabilités dans le dossier du patient. Utilisation des Solutions Hydro Alcooliques. Sensibilisation des professionnels au tri des déchets. Parmi eux : 50% ont partiellement mis en place les actions définies ; 28.6% les ont totalement mises en place ; 21.4% ne les ont pas encore mises en place. 3 - Réitération de l expérience 100% des répondants souhaitent réitérer cette expérience en 2015. En effet, celle-ci a été perçue comme une méthode pédagogique efficace, particulièrement appréciée des professionnels. Elle permet également de travailler sur d'autres dysfonctionnements internes à l'établissement pour améliorer les pratiques. Il a été relevé que la mise en scène du scénario de la chambre des erreurs peut entrainer d'autres types d'erreurs malgré le guide de mise en place remis par le RBNSQ. Certains répondants sont favorables à l utilisation d un nouveau scénario proposé par le RBNSQ (manque de temps pour un développement en interne de ce type de projet). Page 3 sur 5 RBNSQ - 08/07/2015
D autres souhaitent adapter cette expérience : A une autre thématique : Psychiatrie ; Isolement septique (pouvant être décliné pour tous les corps de métiers intervenant dans le soin. Souhait des soignants) ; Sous forme de Chambre des erreurs virtuelle, qui servirait comme outil pédagogique en e- learning (réflexion en cours). A la conciliation médicamenteuse, problématique identifiée par l'ars (un objectif du CBUM). Un répondant a précisé que ce type d expérience ne sera a priori pas renouvelé lors de la Semaine Sécurité des Patients, car trop destiné aux professionnels (les usagers n'ont de ce fait que très peu participé à la Semaine Sécurité 2014). Actions décidées par le réseau Suite aux résultats de cette enquête, le RBNSQ a choisi de mettre en place les actions suivantes : Déployer la Chambre des erreurs dans d autres secteurs de prise en charge : HAD, Santé Mentale, EHPAD ; Ouvrir l atelier aux usagers et représentants des usagers, notamment en Santé Mentale (libre choix des établissements) ; Organiser un retour d expérience sur le thème de la Chambre des erreurs début 2016. Page 4 sur 5 RBNSQ - 08/07/2015
Annexe : Questionnaire en ligne diffusé auprès des professionnels référents des établissements ayant mis en œuvre le projet régional de «Chambre des erreurs» du RBNSQ Enquête - Impact du scénario régional «Chambre des erreurs» Impacts de l expérience 1. Quel a été l impact de cette expérience dans votre établissement (1 ou plusieurs réponses possibles)? Développement de la culture qualité et sécurité Cohésion d équipe Rappel des bonnes pratiques Sensibilisation à l analyse des pratiques Sensibilisation au signalement des Evènements Indésirables Autre (précisez : ) Identification / Mise en place des actions d amélioration 2. Suite à cet atelier, avez-vous identifié des actions d amélioration? Oui Non Si oui, merci de préciser lesquelles? 3. Avez-vous mis en place ces actions? Oui Non Partiellement Mise en œuvre de la Chambre des erreurs 2015 4. Souhaitez-vous réitérer ce type d expérience en 2015? Oui Non Si non, merci de préciser pourquoi : Vous pouvez nous faire part de vos commentaires et suggestions : Nous vous remercions pour votre participation! Page 5 sur 5 RBNSQ - 08/07/2015