VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Renseigner le Bulletin de Souscription en indiquant les frais de souscription qui vous sont accordés. Attention à la rédaction de la clause bénéficiaire, à l allocation d actifs, aux options de gestion et aux garanties de prévoyance. Etape 3 : Envoyer votre Bulletin de souscription à : Accompagné de : ACTIFINANCES 26 rue Washington 75008 PARIS - Votre pièce d identité en cours de validité (recto verso) - Un chèque de votre versement à l ordre de «APICIL Assurances» - Votre RIB - Votre justificatif de domicile Une question, un renseignement? Pour toutes informations ACTIFINANCES est à votre disposition du lundi au vendredi de 9h30 à 19h00 sur rendez-vous ou par téléphone au : 01.42.88.17.87 Nous accuserons réception de votre dossier par mail. Sarl au capital de 160 000 26 Rue Washington-75008 PARIS RCS PARIS B 442 195 814 TVA : FR31442195814 Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : 07004158 Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E001681 Carte professionnelle transaction immobilière n T10328 Membre de l ANACOFI-CIF

Bulletin de souscription Performance Absolue Vie Contrat individuel d assurance-vie libellé en euros et/ou en unités de compte

Type particulier de souscription : TUTELLE Souscripteur / Assuré Bulletin de souscription Performance Absolue Vie Mme Melle M. Nom :...... Nom de J.F. :...... Né(e) le : / / Département : Nationalité :.... Adresse :..... Code postal : Ville :.... Tél. domicile :...... Tél. portable : Courriel obligatoire :........ Situation familiale : Célibataire, Concubin(e), Marié(e), Divorcé(e), Veuf(ve) Situation actuelle : Actif, Etudiant(e), Cumul emploi/retraite, Chômeur(se) Agriculture, sylviculture et pêche, Industries extractives, Industrie manufacturière, et d air conditionné, Construction, Commerce ; réparation d automobiles et de motocycles, Transports et entreposage, Information et communication, Activités immobilières, Activités de services administratifs et de soutien, Administration publique, Enseignement, Santé humaine et action sociale, Arts, spectacles et activités récréatives, Autres activités de services, Activités des ménages en tant qu employeurs ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre, Activités extraterritoriales Contremaître, agent de maîtrise, Agriculteur, Artisan, Cadre administratif et commercial d entreprise, Cadre de la fonction publique, Chauffeur, Chef d entreprise, Chômeur n ayant jamais travaillé, Clergé, religieux, Commerçant et assimilé, Employé administratif d entreprise, Employé civil de la fonction publique, Employé de commerce, Etudiant, Ingénieur et cadre technique d entreprise, Ouvrier agricole, Ou- dias, Technicien, Sans activité professionnelle Profession :...... personne exerçant des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ou ayant cessé d exercer depuis moins d un an : non, La fonction est exercée ou a été exercée : en France hors France non oui (fonction et nature du lien)........ Revenus annuels du foyer : moins de 30.000 Durée du contrat Durée viagère ou Caractéristiques du versement initial Patrimoine total : moins de 100.000 Durée déterminée de Immobilier locatif Valeurs mobilières, Assurance vie Liquidités, livrets Objets d art Autres J effectue un versement initial d un montant de (minimum 1 000 euros pour les versements libres ou 500 euros pour les chèque ci-joint, tiré sur la banque Option versements programmés Non Oui > J opte pour des versements programmés d un montant de :. Le prélèvement sera effectué par : mois (min.100 ) trimestre (min.300 ) semestre (min.600 ) année (min.600 ). La répartition des versements programmés est Répartition du versement initial Supports retenus Codes ISIN % * * min. 50 par support TOTAL : 100 Capital 65 000 000 Euros 01/02

Bulletin de souscription Performance Absolue Vie Option Garantie Plancher Oui Non Bénéficiaires en cas de décès Maître...... code postal... Déclarations et signature du souscripteur 1 2 J atteste avoir en ma possession : en avoir pris connaissance et les avoir acceptées. 3 Je déclare avoir été clairement informé(e) 4 leur soient transmises. 5 Fait le : / / en trois exemplaires. Capital 65.000.000 Euros 02/02

Déclaration d origine des fonds Performance Absolue Vie 1 Au titre de la connaissance de la relation d affaires : - le montant et la nature des opérations envisagées ; - la provenance des fonds ; Civilité : Mme Melle M. Origine des fonds Montant Transfert provenant d autres placements (Livrets, actions, ) Vente immobilière (maison, terrain, ) Succession ou donation Cession d actifs professionnels (exploitation, parts de société, commerce, ) Vente de biens mobiliers (oeuvres d art, véhicules, ) Autre :.................. Total... Objectif d investissement Accroître mon capital Autre : Epargner pour réaliser un projet > articles L.561-1 et suivants). > Capital 65 000 000 Euros 03/03

de la date de signature du bulletin de souscription les pièces suivantes : 1 (sur chacune des pages). Le 3 ème feuillet doit être conservé par le souscripteur. 2 3 qui sera utilisé comme référence bancaire pour mes futures opérations 4 en cours de validité (carte d identité recto verso ou passeport). 5 6 dûment complétée 7 dûment complétée (en cas de versements programmés uniquement). dûment complété (en cas de désignation particulière uniquement). À l adresse suivante : Courtage & Systèmes, société de courtage en assurances Votre Conseil : ACTIFINANCES 26, rue Washington 75008 Paris ORIAS n 07004158 Capital 65.000.000 Euros

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA DESIGNATION DE L ORGANISME CREANCIER : APICIL ASSURANCES 38 RUE FRANCOIS PEISSEL 69300 CALUIRE ET CUIRE N IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) : FR96ZZZ471254 En signant ce formulaire de mandat, j autorise APICIL ASSURANCES à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions données par APICIL ASSURANCES. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j ai passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé. - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : Je prends acte que la référence unique du mandat, relative au présent document, me sera attribuée et communiquée ultérieurement par APICIL ASSURANCES et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat. Type de mandat : Paiement récurrent / répétitif Paiement unique PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués * * Votre nom et prénom :. * Votre adresse :... Code postal.. Ville et pays * *Votre numéro de contrat : *Coordonnées du compte à débiter : Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier code) Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) * Signé le : * Lieu de signature :. * Signature(s) : Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d un relevé d identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d une copie d une pièce d identité en cours de validité, à l adresse suivante : GROUPE APICIL SERVICE GESTION EPARGNE RETRAITE 38 RUE FRANCOIS PEISSEL - BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'accès, de rectification et d'opposition, tels que prévus aux articles 34 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. APICIL Assurances Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance, Siège social 38 rue François Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 Capital 114.010.000 Euros

. Clause Bénéficiaire Contrat individuel d assurance-vie libellé en euros et/ou en unités de compte N de contrat (sauf à la souscription).. Mes coordonnées......... Nom Prénom Adresse.............. Date de naissance.../.../.... Recommandations......... > Afin d'éviter toute ambiguïté, il est vivement conseillé d'être le plus précis possible sur l'identité du ou des bénéficiaires désignés. Il peut s agir : - de bénéficiaires désignés par leur qualité (neveux, ) - ou de bénéficiaires nommément désignés (nom, prénom, date de naissance, adresse, ). Si vous désignez plusieurs bénéficiaires, il est impératif d indiquer la répartition du capital entre eux, soit : en pourcentage, «à parts égales», «à défaut» s ils viennent en rangs successifs. En l absence de telles précisions, vous serez réputé avoir choisi une répartition «à parts égales». Si vous désignez vos enfants (petits-enfants) et afin qu ils soient tous bénéficiaires, vous devez mentionner «mes enfants nés ou à naître». Vous pouvez ajouter la mention «vivant ou représenté», afin que la part due au bénéficiaire prédécédé revienne à ses propres héritiers. > Il est recommandé de modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n est plus à appropriée (changement de situation matrimoniale, décès d un bénéficiaire,...). > Il est recommandé de tenir confidentielle l identité du ou des bénéficiaires désignés. En cas d acceptation par le bénéficiaire, effectuée dans les conditions prévues à l article L. 132-9-II du Code des assurances (c'est-à-dire soit établie par un avenant signé du souscripteur, du bénéficiaire et de l assureur, soit par un acte authentique ou sous seing privé signé du souscripteur et du bénéficiaire et notifié par écrit à l assureur), la désignation devient en principe irrévocable : le souscripteur ne peut plus sans le consentement du bénéficiaire acceptant, modifier cette désignation, ni procéder à un rachat partiel ou total, à une avance, un nantissement ou une délégation de créance. APICIL Assurances Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38 rue François Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 euros 1/2

. Désignation libre......... Je reconnais avoir pris connaissance des recommandations décrites en page 1 et vous remercie de bien vouloir noter qu'en cas de décès, les bénéficiaires de mon contrat sont :.......................... A défaut, mes héritiers. Désignation type......... En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mon conjoint non divorcé non séparé judiciairement*, à défaut à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé selon la clause testamentaire déposée chez Maître.. notaire à..., code postal, à défaut selon clause manuscrite, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, le capital constitué sera versé à mes héritiers. * Le concubin ou le partenaire titulaire d un PACS, n étant pas visés par la clause, ils doivent être désignés expressément par la clause bénéficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur.......... Fait à.. le../ /. Signature du souscripteur : APICIL Assurances Entreprise régie par le Code des Assurances - Société anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38 rue François Peissel 69300 Caluire et Cuire RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 euros 2/2

Déclaration FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) Contrat d assurance-vie ou de capitalisation A JOINDRE OBLIGATOIREMENT EN CAS DE STATUT DE PERSONNE AMERICAINE Le 14 novembre 2013, la France et les Etats Unis ont signé un accord en vue d améliorer le respect des obligations fiscales à l échelle internationale et de mettre en œuvre la loi relative au respect des obligations fiscales concernant les comptes étrangers («Loi FATCA»). N de contrat (sauf à la souscription) :. Civilité : Mme Melle M. Nom :.. Prénom :... Nom de J.F. :. Date de naissance : Qualité : Souscripteur Bénéficiaire Etes-vous citoyen des Etats-Unis d Amérique? Oui Non Etes-vous résident fiscal des Etats-Unis d Amérique? Oui Non Possédez-vous un numéro d immatriculation fiscal des Etats-Unis d Amérique (TIN)? Oui n TIN :.. Non A la souscription : Je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats-Unis d Amérique, ni résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W-8BEN dûment complété et signé, si je possède un numéro TIN mais ne suis plus résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. En cours de vie du contrat : Je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats-Unis d Amérique, ni résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W-8BEN dûment complété et signé, si je possède un numéro TIN mais ne suis plus résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. Je certifie que je suis citoyen ou résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W9 dûment complété et signé. > Je certifie sur l honneur que les éléments figurant sur la présente déclaration sont exacts et conformes à la réalité. > Je m engage à informer l Assureur en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses apportées à la présente déclaration. Fait à. le / /.. Signature : Les réponses à cette déclaration sont obligatoires dans le cadre de la règlementation FATCA. Elles sont destinées à l Assureur et pourront être communiquées à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l'exercer, adressez-vous par courrier postal à Groupe APICIL Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire. 07/2014 APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros