LA DYSURIE CHEZ L HOMME Dr Loïc Le Normand CHU de Nantes, Service Urologie Institut de Transplantation, d Urologie et de Néphrologie Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie 1
Physiopathologie Le concept clinique Jet sans force, long à apparaître et à se tarir Poussées abdominales Mieux évalué par la débitmétrie + mesure du RPM 2
Physiopathologie Le concept clinique Le concept urodynamique Déséquilibre entre contraction vésicale et résistance urétrale Schématiquement : 3 déséquilibres urodynamiques Augmentation de la résistance urétrale Hypocontractilité vésicale Hypercontractilié vésicale 3
1) L augmentation de la résistance urétrale = hypertrophie prostatique, rétrécissement uréthral Dyssynergie vésico-sphinctérienne 4
Les conséquences de l obstruction Sur le detrusor : variables Vessie de lutte : épaississement infiltration collagénique Distension Défaut de compliance Urodynamiques : SYNDROME OBTRUCTIF Augmentation de la pression vésicale mictionnelle Diminution du débit 5
2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène Insuffisance musculaire Surcharge collagène Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un obstacle, l âge ou l infection Dénervation vésicale (décentralisation) Lésions radiculaires (fractures, hernie discale) Neuropathies périphériques (diabète) 6
2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène Insuffisance musculaire Dénervation vésicale (décentralisation) Inhibition vésicale Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale) Inhibition psychologique = rétention hystérique : incapable de libérer sa contraction vésicale du simulateur 7
Conséquences de l acontractilité vésicale Poussée abdominale Absence d infundibulisation de la base vésicale Vessies ± rétentionistes Souvent compliance vésicale normale 8
3) Hypercontractilité vésicale Souvent conséquence de l obstruction Parfois conséquence d une hyperactivité ou d une immaturité vésicale = obstacle fonctionnel Enfant Neurologique 9
Indication du BUD dans les dysuries Obstacle = concept anatomique Obstruction = concept urodynamique Tous les obstacles ne sont pas obstructifs L obstruction n est pas proportionnelle à l obstacle Dg de l obstacle : clinique, imagerie, endoscopie Dg de l obstruction : urodynamique = équilibre créé par l obstacle 10
Dysuries par obstacle urétroprostatique : faut-il faire un BUD? HBP Débitmétrie:évaluer la dysurie Mesurer le plateau prostatique? Rechercher une instabilité? Prédire le résultat de l intervention Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée Mais débitmétrie le + souvent suffisante Si hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie post -opératoire plus élevé Mais ne modifie pas l indication Évaluer le risque d incontinence? 11
Dysuries par obstacle urétroprostatique : faut-il faire un BUD? HBP Débitmétrie : toujours Cystomanométrie avec relation pression/débit Si absence d obstacle évident Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) Association de plusieurs pathologies à l HBP Parkinson Diabète AVC... Son but n est pas de faire le diagnostic de la maladie causale mais d évaluer l équilibre 12
Après l intervention Débitmétrie : dépister une complication Récidive d une dysurie précoce Rétrécissement urétral Rétention post-opératoire Acontractilité vésicale Récidive d une dysurie tardive Repousse de l adénome ou cancer 13
La maladie du col Mécanisme de la dysurie: Défaut d infundibulisation de la base vésicale et/ou d ouverture du col Causes diverses Fibrose du col Adénome de la lèvre postérieure du col Hypertonie du sphincter lisse Évoqué chez un homme jeune dysurique 14
Diagnostic de la maladie du col Cysto-urétrographie mictionnelle Endoscopie Quelquefois évident Mais souvent trompeur BUD indispensable 15
BUD et maladie du col Débitmétrie Allongement du temps de débit max Cystomanométrie avec étude de la relation pression/débit INDISPENSABLE pour faire le diagnostic d obstruction Profil urétral Hypertonie sphinctérienne fréquente? Tests pharmacologiques? 16
La dyssynergie vésico-sphinctérienne Définition: persistance ou accentuation de l activité sphinctérienne pendant la miction Implique donc un trouble de la coordination résultant d un dysfonctionnement neurologique Attention aux fausses dyssynergies liées aux conditions de l examen Soupçonné devant une débitmétrie saccadée avec une augmentation de l activité sphinctérienne (électrode collée) 17
Les dysuries sans obstacle Doivent avoir une mesure de la relation pression/débit Les acontractilités vésicales Remplir suffisamment la vessie Reconnaître une inhibition psychogène Éliminer une distension aiguë de la vessie Toujours interpréter en fonction de la débitmétrie Au besoin faire un stop test 18
Les acontractilités vésicales par dénervation vésicale = décentralisation Syndrome de la queue de cheval Chirurgie pelvienne élargie Neuropathie périphérique (diabète) Diagnostic étiologique Clinique : examen neurologique IRM, scanner EMG analytique 19
Acontractilité par inhibition réflexe ou psychogène Inhibition réflexe = hypertonie sympathique Hypertonie sphinctérienne (PCM >150cc) Test aux alpha bloquants IV ne sont plus disponibles Inhibition psychogène Hystérie Test sous anesthésie au protoxyde d azote Acontractilité par insuffisance musculaire = Diagnostic d élimination 20
Les méga-vessies Définition Vessie «hypercompliante» Capacité souvent >1litre Se vide ± Sans relation avec une obstruction ni atteinte neurologique 21
La méga-vessie de l enfant Syndrome de Prune Belly Arrêt du développement du mésoderme à la 6e semaine Altérations de la musculature de la voie excrétrice urinaire dissociée par le collagène Aplasie des muscles abdominaux Syndrome méga-vessie méga-uretère Reflux vésico-urétéral massif? Éliminer une obstruction sous vésicale et un reflux 22
La méga-vessie de l adulte Étio-pathogénie? Tble de la perception du besoin, collagénose vésicale, habitudes mictionnelles? Dysurie inconstante et souvent peu gênante Bon débit mictionnel Résidu post mictionnel important Haut appareil non menacé 23
Équilibre urodynamique des méga-vessies 2 groupes de patients Vessie à bonne voire forte contraction vésicale et à bon débit mictionnel Vessie à faible contraction, la miction se faisant souvent par poussée abdominale 24
Traitement des méga-vessies Rien Gêne fonctionnelle peu importtante Négliger un résidu stérile Si gênante ou infectée Rééducation de la poussée abdominale Auto-sondage souvent mal accepté Cystoplastie de réduction + plastie du col YV si bon sphincter 25
Comment évaluer la relation pression/débit Les Nomogrammes 100 cm H2O 80 Obstructif P Detrusor 60 40 20 Douteux Non obstructif 0 0 5 10 15 20 25 30 Débit Max. (ml/s) 26
Les points essentiels pour évaluer une relation pression débit Obtenir une miction Faire une débitmétrie standard avant le BUD Pas de calcul automatique Bien évaluer la contraction vésicale Savoir être critique sur le débit obtenu au cours de la cystomanométrie 27