Syndrome d apnée obstructif du sommeil et risque cardiovasculaire Dr Claudio Rabec Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre Hospitalier Universitaire de Dijon
Des chiffres qui font peur Estimation 4-10% de la population générale selon l age (Young NEJM 1993,Duran ARJCCM 2001) Relation dose effet avec le poids Prevalence estimée en France: 1.5 à 3 milions de sujets. En Espagne on calcule qu à peine 6-10% des patients porteurs d un SAOS sont traités
Conséquences cardiovasculaires du SAOS Les 3 points clés Cycle désaturation-resaturation (hypoxémie intermittente) excès de radicaux libres stress oxydative dommage endotelial Microéveils fragmentation du sommeil surcharge sympatique et perte des rythmes circadiens Variations de la pression intrathoracique Augmentation de la postcharge VD et VG Augmentation de la consommation myocardique d O2 ( stress ) Diminution de la perfusion sous endocardique alors que hypoxémie intermittente liée à l apnée
PaCO 2 (mmhg) 80 30 Skatrud, Sleep 2005
De la physiopathologie à la clinique SAOS et complications cardiovasculaires HTA Association SAOS-HTA SAOS et HTA refractaire Cardiopathie ischémique SAOS et risque de coronaropathie SAOS et pronostic d une cardiopathie ischémique
De la physiopathologie à la clinique SAOS et complications cardiovasculaires Insuffisance cardiaque SAOS-IC: une relation bidirectionelle Arythmies SAOS et risque d arythmies (incidence, recidive) AVC SAOS et risque d AVC SAOS et pronostique d un AVC déjà installé
2 grandes cohortes Wisconsin 1522 patients suivis > 25 ans Sleep Heart Health Study 5530 patients suivis > 15 ans
Prevalence de SAHOS chez les sujets avec maladie carciovasculaire connue AC/FA et SAS HTA réfractaire 20% 50% SAS 50% non SAS 80% INSUFFISANCE CORONAIRE 40% AVC et SAS 40% 60% 60%
Risque CV Total Insufissance cardíaque AVC Coronaropathie Cross-sectional study AHI: 33,7 vs. 0,2/h (upper vs. lower quartile) 1,42 1,27 1,58 2,38 n= 6424 1 2 3 4 RR
SAOS et HTA Le SAOS s associé fréquemment à une HTA Prevalence d HTA dans le SAHOS 50-60% (O Connor ARJCCM 2009) Peut atteindre ~83% dans les HTA resistantes (Pedrosa, Hypertension 2012) Consideré à ce jour une facteur favorisant le developement d une HTA Importance de suspecter un SAOS chez les patients HTA (en particulier dans l HTA resistante)
Caractéristiques de l HTA dans le SAOS 130 patients ayant un SAOS sans HTA Intervention: Mise sous MAPA Résultats : 72% HTA nocturne 38% HTA masquée 63% HTA diastolique pour les patients ayant une HTA nocturne Sous estimée Diastolique Nocturne Profil «non Dipper» Baguet, Rev Mal Respir 2006
Indidence cumulée d HTA Marin JM et al. JAMA 2012 100 80 60 IAH > 30/ heure IAH 15 29.9/ heure IAH 5 14.9/ heure PPC IAH < 5/ heure 40 Log-rank P =.006 20 0 0 3 6 9 12 15 Follow-up, year
Sévérité du SAOS et HTA Une relation linéaire entre la sévérité du SAOS et la présence d une hypertension + 1 IAH = 1% risque d HTA Nieto, JAMA 2000
Effet dose dépendant Etude prospective 739 patients Suivis sur 4ans Résultats: IAH< 5 OR: 1,42(1.13-1.78) IAH<15 OR: 2,03(1.29-3.17) IAH>15 OR: 2,89(1.46-5.64) (p=0.002) Peppard, N Engl J Med 2000
Etude Observationelle Pour +10/h IAH 11% risque de HTA N=2452
Prevalence de causes secondaires d HTA résistante Données de la cohorte de Sao Paulo, (Konecny, Hypertension 2014)
SAOS: un facteur de risque indépendant d HTA résistante Etude de cohorte 599 patients hypertendus Résultats: Taux d IAH supérieur chez les patients non contrôlés: - HTA non contrôlée : IAH 34.0 +/- 26.8 - HTA contrôlée : IAH 27.0 +/- 23.5 (p < 0.01) Plus le SAOS est sévère et non traité, plus il y a de risque que l HTA soit non contrôlée Grote L, J Hypertens. 2000
http://www.eshonline.org/
SAOS et HTA Au total : L HTA : est d autant plus fréquente que le SAOS est sévère est fréquemment masqué, diastolique, profile non dipper est fréquemment réfractaire (HTA non contrôlé malgré l augmentation des traitements)
SAOS et coronaropathie
SAOS et coronaropathie Les patients avec SAOS on une majeur prévalence de maladie coronaire (avec une relation dose-effet) (Young Sleep 2000) La présence d un SAOS non traité est associé à une augmentation de l incidence de coronaropathie independemmant d autres facteurs de risque (Shahar AJRCCM 2001, Pequer Eur Respir J 1999, Peker Eur Respir J 2006) Le SAOS est associé à une majeure recidive des événements et à une surmortalité cardiovasculaire chez les patients coronaires (Pequer, ARJCCM 2000)
SAOS et insuffisance coronaire Cohorte du Wisconsin Prevalence de insuffisance coronaire 18 16 14 12 10 8 ) 6 4 2 0 0-5 5-15- 15-30 >30 IAH % RR= 3 (IAH>30) Young Sleep, 2000
OSA non-osa Modèle de Poisson probabilité de coronaropathie
SAOS et ischemie myocardique. 226 pts angor stable traité ST nocturnes chez 31 % des pts Relation temporelle avec la désaturation dans 19% des ST nocturnes Moe, Chest, 2000
SAOS et cardiopathie ischémique Métaanalyse des études publiées Loke Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012
SAOS et insuffisance cardiaque
SAOS et insuffisance cardiaque Le SAOS peut favoriser ou aggraver une insuffisance cardiaque. Après ajustement d autres variables, les patients avec SAOS ont plus de prévalence de dysfonction systolique et diastolique que les sujets contrôles Il existe une relation bidirectionnelle entre SAOS et IC: le SAOS peut aggraver l IC et à son tour l IC aggraver le SAOS
Insuffisance cardiaque et SAOS Résultats du Sleep Health Heart Study 1927 H, 2495 F sans cardiopathie à l inclusion Suivi 10 ans Gottlieb DJ, Circulation 2010, 122:352-360
SAOS-IC Une relation bidirectionnelle
SAOS et arythmies Prévalence accrue de troubles de rythme chez les patients avec SAOS par rapport aux contrôles après ajustement d autres variables (Mehta ARJCCM 2006) ACFA (prévalence 4,8%). Tachycardie ventriculaire (prévalence 5,3%) Bradicardie sinusale sévère chez 5-10% lors des apnées Inversement, prévalence de SAOS de 49% dans une cohorte de patients avec ACFA contre 32% dans une population temoin de cardiopathes (Gami Circulation 2004)
SAHOS et ACFA 524 patients suivis dans un service de cardiologie dont 151 avec ACFA: ~50% de patients avec ACFA avaient un SAOS significatif à la polygraphie Association SAOS/FA plus forte que SAOS/BMI, DBT ou HTA Gami, Circulation 2004
Cohorte retrospective 3542 adults avec ACFA ancien ou actuelle Suivi moyen 4.7 années Apoor, JACC 2007
SAOS et AVC
SAOS et AVC Association significative entre SAOS et AVC d après les données des grandes cohortes Wisconsin Sleep Cohort (OR 4.33) Sleep Healt Hearth Study (OR 2.86) le SAOS pourrait préceder l AVC et contribuer à sa génèse Prevalence de SAOS > de 50-70% chez les patients présentant un AVC (Johnson, J Clin Sleep Med 2010) Augmentation significative du risque de déces suite à un AVC chez les patients avec SAOS (Loke Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012)
Yaggi, H. et al. 2005 1022 patients avec AVC (68% SAOS) Association significative entre SAOS et AVC indépendant d autres facteurs de risque Risque d AVC proportionnel à la sévérité du SAOS N =1022 Hazard ratio (95% CI) AHI 3 1.00 AHI 4-12 1.75 (0.88-3.49) AHI 13-16 1.71 (0.87-3.51) AHI > 36 3.30 (1.74-6.26)
Etude transversale (n=1474) Etude longitudinale. Suivi à 4 ans (n=1189)
SAOS et AVC Métaanalyse des études publiées Loke Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012
Est ce qu avec tout cela on peut prouver un lien entre SAOS et risque de décès cardiovasculaire?
Risque de deces de cause cardiovasculaire et SAOS OR (95% IC) AHI Reference 2.87 > 30 Marin. Lancet 2005 3.30 > 36 Yaggi. NEJM 2005 5.20 > 30 Young. Sleep 2008 1.46 > 30 Punjabi PLOS 2009 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Incidence cumulative d événements cardiaques d allure fatale 1) Chez l homme Marin, Lancet 2005
Chez la femme Contrôles 1116 femmes SAOS leger SAOS leger sous PPC SAOS sévère SAOS sévère sous PPC Campos-Rodriguez Ann Intern Med 2012
Chez le sujet agé n = 936 Age > 65 yrs SAOS leger sous PPC SAOS leger SAOS sévère SAOS sévère sous PPC MA Martinez-Garcia AJRCCM 2013
Hommes (n:1651) Femmes (n:1116) Sujets agés (n:936) Men 49.8 (8.1) years Women 57.5 (12.1) years Elderly 71.2 (4.4) years Marin, Lancet 2005 Rodriguez-Campos, Ann Intern Med 2011 Martinez-Garcia AJRCCM 2013
IAH<5 IAH 5-14 IAH 15 n=397 H&F HR: 6.2; 95% CI 2.01-19.39
n=1396 H&F HR global: 2.7 HR cause CV: 5.2
n=6441 H&F HR: 2.09
Rôle de la PPC Je l utilise! Passez regarder le compteur à nouveau
Indidence cumulée d HTA Marin JM et al. JAMA 2012 100 80 60 IAH > 30/ heure IAH 15 29.9/ heure IAH 5 14.9/ heure PPC IAH < 5/ heure 40 Log-rank P =.006 20 0 0 3 6 9 12 15 Follow-up, year
Lancet Respir Med. 2013
Diminution de la pression artérielle et mortalité Welton et al JAMA 2002 and JNC 7 2003
PPC et HTA resistant Study Method N of RH Hours CPAP Lozano et al (2010) Dernaika TA (2009) Results RCT 41 5.6 CPAP group: -7.6 /-4.9 mmhg (SBP / DBP) Obs 42 6.5 CPAP group: -5.6 mmhg (Mean BP) Logan AG (2003) Martinez- Garcia MA (2007) Pedrosa RP (2013) Obs 11 CPAP group (2 months): -10.5 / -5.7 mmhg (SBP /DBP) Obs 33 5.9 CPAP group: -5.2 /NS mmhg (SBP /DBP). Dipper pattern recovering RCT 35 6 CPAP group: -6.5 / -4.5 mmhg (SBP / DBP) Groupe sous PPC: diminution de 5-10 mmhg de la PAS et 1-5 mmhg de la PAD
PPC et insuffisance coronarienne Chez les patients avec cardiopathie ischémique averée, le traitement par PPC diminue significativement le nombre d épisodes ischémiques nocturnes (Peled. JACC 1999) réduit le risque de recidives ischémiques (Milleron, Eur Heart J 2004) mais pas d études randomisées contrôlées à ce jour
Prévention secondaire
Lancet Respir Med. 2013
PPC et arythmies La PPC diminue la recidive d ACFA après cardioversion Kanagala, Circulation 2003
mais aussi d autres arythmies Harbison, Chest 2000
Lancet Respir Med. 2013
Parra, Eur Resp J 2011
Et en fin
Incidence cumulative d événements cardiaques d allure fatale: rôle de la CPAP n=449 SAOS sévère Prospective controlée non randomisée SAOS leger à moderé Buchner, AJRCCM 2007
SAOS, PPC et risque de mortalité cardiovasculaire mais pas de études randomisées controlées
Conclusion Plusieurs études publiées fournissent à ce jour des arguments robustes en faveur d una association entre SAOS et morbimortalité CV Cette association semble avoir une relation dose-effet : le risque est majeur à SAOS plus sévère Le traitement par PPC bien conduite semble reduire de façon significative le risque de morbimortalité cardiovasculaire chez les patients porteurs d un SAOS
Les cardiologues commencent à regarder ses patients dormir.