Professeur François Golfier Contrôle Continu Gynécologie Obstétrique Novembre 2010 Une patiente de 39 ans, IIIème geste, vous consulte pour sa déclaration de grossesse. Elle est à 11 semaines d aménorrhée et avait fait un test urinaire de grossesse positif il y a un mois. Elle se sait eeinte car elle présente comme à chacune de ses grossesses précédentes des mastodynies et des nausées qui durent chaque fois jusqu à 3 mois. La patiente est mariée, employée de bureau et fume 20 cigarettes par jour. Elle a des antécédents récents d infections urinaires à répétition (5 épisodes dans les deux dernières années). Elle a eu ses premières règles à 12 ans, a des cycles irréguliers de 24 à 32 jours. Elle est certaine de la date de ses dernières règles. Elle était porteuse d un stérilet enlevé il y a 4 mois. Son dernier frottis cervical date de 2 ans et était normal. Elle a eu deux enfants de 2 et 6 ans dont elle a accouché normalement à terme. Elle vous apporte les examens de sa grossesse précédente qui montraient un groupe sanguin vérifié O Rh phénotypé, une sérologie rubéole positive et une sérologie toxoplasmose négative. 1. Décrivez votre prise en charge clinique pendant la consultation. 2. Quelle méthode utilisez vous pour déterminer précisément la date du terme de cette grossesse? Justifiez. 3. La patiente s inquiète du risque de trisomie 21. Que lui proposez vous en première intention? Quelles en sont les modalités de réalisation? 4. Quels examens lui prescrivez vous à l issue de cette consultation? 5. Quelle est votre attitude vis à vis de son tabagisme actuel? 6. La patiente n a réussi qu à diminuer sa consommation de cigarettes sans l arrêter. Vous la revoyez à 24 SA + 2 jours avec son échographie du 2 ème trimestre qui montre des mensurations fœtales toutes inférieures au 10 ème percentile. Que signifie l expression «inférieures au 10 ème percentile». Qu en coluez vous? Quels sont les deux éléments essentiels de votre examen clinique dans ce cadre là? 7. Dans la méthodologie de réponse à une question de diagnostic, que signifie le moyen mnémotechnique L ASPECT? 8. Dans la méthodologie de réponse à une question de justification d un diagnostic, que signifie le moyen mnémotechnique TAC PAF? 9. La patiente a interrompu son tabagisme suite au résultat de cette échographie. Il n a pas été retrouvé d étiologie à ces mensurations inférieures au 10 ème percentile. La croissae fœtale se poursuit régulièrement au 10 ème percentile à l échographie. A 32 semaines d aménorrhée (SA), elle est amenée par son mari en urgee en raison de douleurs abdominales intenses et permanentes ayant débuté il y a une heure. Elle est prostrée dans le lit et signale des pertes de sang noirâtres très peu abondantes. Elle présente une tachycardie à 120, une TA à 160 / 95. La bandelette urinaire montre une protéinurie à 3 croix. L enregistrement du rythme cardiaque fœtal montre un rythme de base à 125, des
oscillations réduites et des ralentissements peu profonds tardifs. Quel est votre diagnostic? Justifiez.
Réponse 1 (12 points) Examen gynéco obstétrical : Examen au spéculum Frottis cervical 2 Toucher vaginal Evaluation taille utérus 2 Evaluation du col Recherche masse annexielle (ou vérification annexes) Bruits du cœur 2 Examen général : Examen mammaire 2 Poids 2 TA 2 Auscultation cardiaque Réponse 2 (7 points) Echographie obstétricale 3 Avec mesure de la longueur cranio caudale 2 Car cycles irréguliers 2 Réponse 3 (18 points) Dépistage 2 combiné du 1 er trimestre 1 par marqueurs sériques PAPP A et 1 béta hcg libre 1 entre 11 et 13 SA 1 et mesure de l épaisseur de la clarté nucale 2 par échographie 1 entre 11 et 13 SA + 6 j (ou 14 SA) 1 après consentement signé de la patiente 1
Si risque supérieur à 1 / 250 2 Carytotype 2 Par PLA (amniocentèse) 1 Ou PVC (choriocentèse) 1 Réponse 4 ( 16 points) Examens obligatoires: Sérologie toxoplasmose 2 TPHA, VDRL 2 RACI 2 BU (ou protéinurie + glycosurie) 2 Ex à proposer obligatoirement: HIV 2 avec son accord Ex à proposer: 2 Echographie T1 2 Dépistage de la trisomie 21 ECBU 2 Réponse 5 (14 points) Information sur les risques 2 De retard de croissae intra utérin (RCIU) 1 De mort fœtale in utero 1 D hématome rétroplacentaire (HRP), 1 Placenta praevia De rupture prématurée des membranes (RPM) 1 D accouchement prématuré 1 De GEU De mort subite du nourrisson 1 Iiter au sevrage tabagique 2 Consultation anti tabac 2 Patch nicotinique si besoin 2
Contre indication champix et bupropion Réponse 6 (8 points) 90 % des fœtus ont des mensurations supérieures 2 Colusion = RCIU 2 Hauteur utérine 2 TA 2 Réponse 7 (5 points) L = localisation A = aigüe S = sévère P = poussée E = Etiologie C = Complications T = Terrain Zéro si une seule faute Réponse 8 (5 points) T = Terrain A = Anamnèse C = Clinique P = Paraclinique A = Autres diagnostics F = Fréquee Zéro si une seule faute Réponse 9 (15 points) Hématome rétroplacentaire 3 Sévère Compliqué d une souffrae fœtale 2 Sur pré éclampsie 2 Dans un contexte de tabagisme 2
Justification : Tabagisme 1 Age maternel élevé (ou > à 35 ans) 1 Métrorragies noirâtres 1 Douleurs brutales, intenses 1 Altération de l état général (prostration, tachycardie) 1 Signes de souffrae fœtale (ou ralentissements du RCF avec minioscillations) 1 Cause fréquente de métrorragies du 3 ème trimestre