Item 105 : Surveillance des porteurs de valves et de prothèses vasculaires (Evaluations) Date de création du document : 2008-2009
Scénario : CAS CLINIQUE Un homme de 76 ans, porteur d une valve aortique mécanique depuis 11 ans est adressé à l hôpital pour une fièvre prolongée, un amaigrissement de 7 kg depuis trois mois, une oligo arthrite et une migraine. A l auscultation cardiaque, les bruits de la valve sont assourdis et on entend un souffle diastolique 3/6 au foyer aortique. L examen à l entrée montre un patient fatigué, une fièvre à 38.6, une splénomégalie et une arthrite des deux genoux. Le traitement du patient est Sintrom: 1 comprimé par jour et Kardegic 150 mg un sachet tous les matins, l IRN est présenté en pièce jointe. Vous suspectez une endocardite sur prothèse. QUESTION 1/7 : Quel(s) signes cliniques évocateurs recherchez-vous? - Faux panaris 5 - Recherche porte d entrée 10 - Digestif 1 - Dentaire 4 QUESTION 2/7 : Sa radiographie pulmonaire d entrée est la suivante. Comment l interprétez-vous? Radiographie pulmonaire - Œdème(5) aigu (5) du poumon. - Surcharge hydrique des deux bases (5) - Cardiomégalie 3 - Absence d épanchement 2
QUESTION 3/7 : Quels examens affirment le diagnostic? - Les (5) hémocultures (5) - Répétées et systématiques (3) - Au pic fébrile (5) - Et en dehors de toute fièvre (5) - Les végétations à l échographie (5) - Tout autre examen retire 5 points QUESTION 4/7 : Son ECG est le suivant. Comment l interprétez-vous? Que faut-il suspecter? ECG - Un BAV 3 (5) - Témoin d un abcès du septum (15) QUESTION 5/7 : Voici son suivi d IRN, que pouvez vous en conclure? IRN
- Patient presque toujours insuffisamment anti-coagulé (10) - Cible à atteindre pour une valve mécanique aortique entre 2.5 et 3.(10) QUESTION 6/7 : Quel schéma thérapeutique proposez vous? et dans quel délai? - Triple antibiothérapie - Bactéricide - Adaptée sur l antibiogramme - Entre 15 et 21 jours - Intervention chirurgie - Poursuite de l antiobio pendant 6 semaines au total - Traitement de la porte d entrée (7) QUESTION 7/7 : Quel type de valve pensez-vous proposer au patient? Donnez vos arguments - Biologique - 76 ans - Rythme sinusal - Principe de changer de type de prothèse en cas de défaillance. - Espérance de vie du patient < à la durée de vie probable de la bioprothèse
Scénario : CAS CLINIQUE 1 - Un homme de 74 ans, sans antécédent cardiologique, présente un essoufflement à l effort et un angor d effort deux mois après l extraction d un chicot dentaire.l auscultation cardiothoracique retrouve un souffle diastolique au deuxième espace intercostal droit et quelques râles sous crépitants aux bases pulmonaires.l électrocardiogramme est en rythme sinusal. L échocardiographie confirme le diagnostic d insuffisance aortique grade 3. 2 - Le cathétérisme vous donne les pressions suivantes : - Aorte 130/30 - Ventricule gauche 130/40 - Index cardiaque 2.7 l/min/m2 - Capillaire 16 mmhg. QUESTION 1/6 : Vous demandez un cathétérisme gauche. Pourquoi? - Confirme le diagnostic d insuffisance aortique à l angiographie - Précise le retentissement sur le ventricule gauche fonction VG - Recherche une dilatation du VG - Recherche le retentissement sur les capitées droites HTAP QUESTION 2/6 : Vous demandez une coronarographie, pourquoi? - Permet le bilan préopératoire indispensable - Recherche des lésions coronaires associées - Recherche des signes exceptionnels d embolie coronaires QUESTION 3/6 : Quelles sont vos conclusions diagnostiques précises après ce cathétérisme? (Expliquez) - Effondrement de la pression diastolique 30 témoigne de la gravité de l insuffisance aortique. - Index cardiaque conservé témoigne de la bonne tolérance de l Insuffisance aortique, bien compensée par la bonne fonction VG. - L absence d HTAP avec une pression capillaire sub normale = pas de réaction droite ni d OAP.
QUESTION 4/6 : La coronarographie est normale, expliquez les douleurs angineuses? Pendant la diastole, le reflux de sang se fait vers le ventricule gauche diminuant la perfusion coronaire essentiellement diastolique. Il y a l équivalent d un «vol coronaire». Alors que le travail du cœur est augmenté, donc la consommation d énergie. QUESTION 5/6 : Après traitement antibiotique et éradication de tous les foyers infectieux, une chirurgie valvulaire est envisagée.donnez les arguments en faveur du type de prothèse qu il est possible d implanter. En faveur de la bioprothèse : l âge > 70 ans et le rythme sinusal. La durée de vie d une bioprothèse est entre 12 et 15 ans. En faveur d une valve mécanique : patient qui n a pas d antécédent cardiologique et dont l espérance de vie est assez longue. Les recommandations 2006 de l ACC/AHA considèrent que la pose d une bioprothèse est raisonnable à partir de 65 ans. QUESTION 6/6 : A quelle fréquence proposez-vous de suivre le patient et quelles recommandations allezvous lui donner? Les recommandations européennes demandent une visite médicale tous les 6 mois et le contrôle par un spécialiste au moins une fois par an. Les recommandations seront sur la prévention de l Osler (+++) Une visite chez le dentiste une fois par an. Un contrôle urinaire une fois par an. Un contrôle échographique tous les deux ans.
CAS CLINIQUE Scénario : Monsieur D... 78 ans, agriculteur en retraite, vous consulte à la suite d un malaise lipothymique survenu il y a 2 jours alors qu il bêchait son jardin. A l interrogatoire, vous retrouvez la notion d une perte de connaissance brève avec douleur thoracique, au cours d un autre effort de jardinage, il y a 2 mois. Le patient a également une dyspnée d effort stade II ancienne, qui s aggrave indiscutablement. Il n a jamais consulté un médecin. La pression artérielle est à 146/86 mm Hg. L auscultation cardiaque perçoit au 2ème espace intercostal droit, un souffle systolique rude, râpeux, 3/6, irradiant vers les 2 carotides, se renforçant après les extrasystoles. Le 2ème bruit aortique est à peine perceptible. La diastole est libre. Il n y a aucun signe périphérique d insuffisance cardiaque. L ECG est le suivant : ECG Vitesse : 25 mm/seconde ( 1 grand carreau = 200 ms); amplitude : 1 cm = 1 mv (= 2 grands carreaux) QUESTION 1/8 : Analysez l ECG et commentez les résultats. - Rythme sinusal Pr < à 12 % - HVG systolique - Pas de signes ischémiques QUESTION 2/8 : Quelle valvulopathie évoquez-vous? Prononcez vous sur son degré de sévérité. Sévérité du rétrécissement car symptomatique.
QUESTION 3/8 : L écho-doppler cardiaque confirme votre impression clinique. Indiquez les principaux résultats de cet examen, concernant le diagnostic de sévérité de la valvulopathie. (On supposera dans un premier temps que la fonction systolique ventriculaire gauche est normale). - Augmentation de la vitesse transvalvulaire - Augmentation de la mass du VG - Pas de dilatation du diamètre télé diastolique - Pas de dilatation du DTS QUESTION 4/8 : Le dossier est discuté lors d une réunion médico-chirurgicale. L indication d une intervention chirurgicale est retenue. Sur quels éléments? - existence d un rétrécissement aortique - symptomatique - gradient > à 50 mmhg - Vmax > 4.m/s QUESTION 5/8 : Supposons maintenant que la fraction d éjection ventriculaire gauche soit basse à 38% : A/ Les paramètres de sévérité recueillis par le Doppler cardiaque seront ils modifiés? Si oui comment? B/ Quel examen non invasif devrez vous demander pour savoir si l indication chirurgicale doit être maintenue? Qu attendez vous de cet examen? - oui par abaissement du gradient transvalvulaire - et par diminution de la vélocité - test d effort écho dobutamine - soit in existe une réserve de contractilité - soit il n existe pas de réserve QUESTION 6/8 : La décision opératoire est prise. Citez sans commentaires les principaux examens que vous demanderez au titre du bilan pré-opératoire. - coronarographie - coro-scan - EFR
- Doppler des TSA - Radio des sinus - Panoramique dentaire - Fonction rénale - Examen cytobactériologique des urines - Evaluations (Version PDF) - QUESTION 7/8 : Quels sont les deux grands types de prothèse que le chirurgien propose à son patient? en fonction des avantages et inconvénients de chacune sur quels critères fonder sa décision pour ce patient? - biologique âge > 65 ans, RS, pas d AVK, durabilité plus courte - mécanique âge< 65 ans nécessite un traitement AVK à vie, durabilité plus longue QUESTION 8/8 : L intervention s est bien passée. Dans les suites à moyen terme ( entre J30 post-opératoire et 1 an), quels éléments de surveillance préconisez-vous, à quel rythme? - écho-cœur une fois par an - prévention dentaire avec visite et détartrage une fois / an